СТРУКТУРНАЯ МОДЕЛЬ З. ФРЕЙДА (1923 г.)

топическое отношение между сознательным (с) и бессознательным (бс) в структурной модели

Комментируя эту схему, необходимо отметить, что “Я” отвечает за отношения с внешним миром, такие как восприятие, язык, моторные процессы и т. п. “Сверх-Я” представляет собой принятые в себя (интроицированные) инстанции родительских фигур в смысле морально-этических заповедей и запретов (“интроекты”, которые могут представать в виде символических образов). В этом отношении “Я” играет тройственную роль: защищается от инстинктивных притязаний со стороны “Оно”, противостоит завышенным требованиям со стороны “Сверх-Я” и регулирует отношения с внешним миром. В клинической практике мы наблюдаем людей, с одной стороны, со слабым или незрелым “Я”, а, с другой стороны, с сильным и зрелым “Я”. В последнем случае сильно выражен принцип реальности. Такие люди соответствуют нашим представлениям о совершенно зрелых личностях, не имеющих никаких невротических нарушений или об успешно вылеченных пациентах. У них в значительной мере реализован принцип вторичного процесса. Незрелое “Я” проявляется в поведении соответствующих людей, напротив, через наивность и частично регрессивные или “инфантильные” тенденции поведения. Эти проявления в большей степени связаны с непосредственным инстинктивным удовлетворением в смысле первичного процесса, что можно сравнить с инстинктивным удовлетворением у ребенка или человека, страдающего невротическим развитием личности, нуждающемся в психотерапии.

При рассмотрении глубинно-психологической концепции символа нам еще раз следует обратиться к различию между индивидуальной и коллективной символикой. Еще З. Фрейд различал два типа символов: “Существуют символы универсального распространения, которые можно встретить во всех сновидениях некоторого языкового или образовательного круга, и другие символы, имеющие крайне ограниченное индивидуальное происхождение, которые образованы отдельным человеком из его представлений” [12]. Это заключение З. Фрейд делает уже в первом издании “Толкования сновидений”. Существование индивидуальной символики делает, как известно, невозможным создание каких бы то ни было законченных каталогов символов. Иными словами: “В этом мире нет ничего, что бы ни содержало в себе возможности, приобрести для кого-нибудь символическое значение”.

Константное значение символа привлекало особое внимание З. Фрейда: “Поскольку символы являются установившимся переводом, они реализуют в известной мере идеал античного, а также популярного толкования сновидений, от которого мы далеко ушли благодаря нашим техникам. При определенных условиях они позволяют нам проводить толкование сновидений, не задавая при этом вопросов видевшему сон человеку, который все равно просто ничего не смог бы сказать о символе. Если знать распространенные символы сновидений и к тому же личность видевшего сон человека, условия, в которых он живет, и впечатления, после которых произошло сновидение, то часто можно прямо растолковать сновидение, как бы перевести его непосредственно с листа” [18].

С другой стороны, не следует забывать, что З. Фрейд выделял у символа различные свойства: “Часто они неоднозначны и многозначны, так что только связь, контекст позволяют всякий раз получать правильное представление. С такой многозначностью символа связана способность сновидения допускать избыточные значения. В одном элементе представлены различные, часто очень отличающиеся по своей природе идеи и желания” [10]. Э. Джонс говорил в связи с многозначностью символа: “Однако возможная вариация значения крайне ограниченна, и примечательная черта заключается в устойчивости в таких различных областях символики, как сновидения, мифы и т. п., а также у различных людей” [24]. В этой связи уже говорилось о точке зрения З. Фрейда на архаическое происхождение символа. То же самое можно сказать об упомянутом ранее отношении между символом и невытесненным бессознательным, которое непосредственно не доступно сознанию.

З. Фрейд идет иногда даже столь далеко, считая филогенетические параллели настолько важными, что вообще рекомендует рассматривать символы, которые не находят подтверждения в мифах, сказках, народных обычаях и т. п., как “сомнительные” [25]. С другой стороны, З. Фрейд однако постоянно подчеркивает индивидуальное значение символики и отмечает, что только при помощи достаточного количества ассоциаций к содержанию сновидений может быть установлено и понято индивидуальное значение тонких оттенков соответствующего символа. Психотерапевт, использующий технику Кататимного переживания образов (КПО), также сталкивается с этой дуалистичностью значения символа. В грубом приближении он может получить ключ к символике КПО из знания коллективного значения отдельных символов. Для более тонкого анализа требуется однако индивидуальный психотерапевтический процесс и сбор приходящих пациенту в голову идей и мыслей по поводу каждого конкретного символа, что предусмотрено техникой средней и высшей ступени метода КПО. Это необходимо, чтобы сделать индивидуальное значение соответствующего элемента образа понятным для пациента и самого психотерапевту. Благодаря самостоятельному раскрытию пациентом в процессе психотерапии символики образа, постоянно происходящему на уровне самоинтерпретации, КПО в гораздо большей степени, чем анализ сновидений, может сделать излишним предлагаемые психотерапевтом варианты толкования или, по меньшей мере, не принимать их во внимание. Процесс научения пациента происходит в гораздо более сильной степени, если он сам приходит к интерпретации значения соответствующего элемента образа. Такую работу по нашему методу особенно облегчают спонтанно наплывающие фазы возрастной регрессии или вызываемые ассоциации, как в виде образов, так и в мысленном плане (техника средней ступени метода КПО).

Таким образом, я подхожу к методам толкования сновидений в глубинной психологии. Хотя З. Фрейд и проявлял особый интерес к коллективной символике, относительно техники интерпретации сновидений он пришел к следующему заключению: “Лишь для немногих предметов сформировалась общепринятая символика сновидений на основании известных повсюду намеков и словесных оборотов. Существенная часть этой символики характерна в общем не только для сновидений, но и для психоневрозов, для сказаний и народных обычаев” [14].

По мнению З. Фрейда, эта техника отличается от античного толкования сновидений следующим образом: “Все еще можно четко обозначить отличие такого толкования сновидений от толкования при помощи символики. При символическом толковании сновидений ключ символизации произвольно выбирается толкователем сновидений. В наших случаях языковой маскировки эти выводы общеизвестны и используются в устойчивых речевых оборотах. Если располагать верной идеей, которая пришла в голову в подходящий момент, то сновидения, таким образом, можно полностью или частично распутывать также и вне зависимости от того, что предлагает видевший сон человек” [17]. Однако в другом месте З. Фрейд опять же совершенно твердо ограничивает роль коллективной символики: “Мы в целом не в состоянии толковать сновидение другого человека, если этот человек не хочет открыть нам стоящие за содержанием сновидения бессознательные мысли. В результате этого пригодность для практического использования нашего метода толкования сновидений существенно понижается” [13].

З. Фрейд все же, вероятно, предвидел опасность, которая могла бы возникнуть, если его “ассоциативный” метод толкования сновидений подменить толкованием символов, как это позднее попытался сделать Вильгельм Штекель. В “Лекциях по введению в психоанализ” (1915 г.) мы читаем: “Основанная на знании символов техника не может заменить собой ассоциативную технику или сравниться с ней. Она служит дополнением к ней и лишь предоставляет включенные в нее полезные результаты” [18]. В другом месте З. Фрейд продолжает: “Мне бы однако хотелось настоятельно предостеречь от переоценивания значения символов для толкования сновидений, например, в случае сведения работы по переводу значения сновидений к переводу значения символов и отказе от техники привлечения ассоциаций человека, видевшего сон. Обе техники толкования сновидений должны дополнять друг друга. Однако как на практике, так и теоретически предпочтение отдается описанному вначале методу, придающему решающее значение высказываниям человека, видевшего сон, в то время как предлагаемый нами перевод значения символов дополняет эту технику в качестве вспомогательного средства” [10]. В своей последней работе в 1938 г. З. Фрейд снова возвращается к этому вопросу и делает вывод [21]: “Лишь при помощи ассоциаций, которые видевший сон человек сам называет в связи с определенными элементами открывшегося содержания сновидения”, можно в подавляющем большинстве случаев удовлетворительным образом решить задачу установления связи между манифестным (явным) сновидением и стоящим за ним латентным (скрытым) содержанием. В этом “методе дешифровки” человек, видевший сон, посредством появляющихся у него ассоциаций и приходящих в голову мыслей сам занимает определенную позицию по поводу отдельных образов своего сновидения. Видевший сон человек сам становится, таким образом, как бы “сонником”, “словарем сновидений”. Толкование сновидений осуществляется самим человеком, видевшим сон, ведь именно он сам драматург своих сновидений в подлинном смысле этого слова. Особое значение придается этому процессу в ассоциативном методе КПО (техника средней ступени) и при использовании способности пациента самому спонтанно интерпретировать образы на продвинутой стадии психотерапии по методу КПО.

Наконец, после того, как мы рассмотрели сначала коллективно обусловленное толкование символов по З. Фрейду, а потом технику индивидуального прорабатывания сновидений при помощи свободных ассоциаций, мне бы хотелось перейти к описанию нашего собственного метода интерпретации символа. Он основан на феноменологическом подходе М. Босса [2]. Упрощенно он сводится к тому, что символ представляет собой не что-то в узком смысле зашифрованное, находящееся за кулисами, а должен рассматриваться в своем непосредственном экзистенциальном, т. е. имеющим отношение к действительности, значении. Символ следует понимать в контексте присущего только ему языка образов. Нам всем известно особое непосредственное психологическое воздействие метода КПО, которое оказывает на нас описание содержания сновидения наяву. Оно происходит не только непосредственно благодаря чрезвычайной четкости и выразительности образов, но и опосредованно благодаря тому флюиду, который позволяет нам явно показать значение символа для пациента, например, благодаря собственному описанию пациента или благодаря записи на магнитофон или на видио, благодаря передаваемому эмоциональному тону или другим видам вербально не учитываемого представления.

Как вы сейчас увидите, наш подход к интерпретации символа идет в принципе все же значительно дальше подхода М. Босса. Мы не хотим просто оставлять образ в неопределенном, смутном, экзистенциальном семантическом содержании, а стараемся как можно более четко выделить описанные психологические критерии для этого образа, чтобы с их помощью как можно более точно суметь понять субъективное семантическое содержание, которое заключено для пациента в символе. В качестве психологического инструмента нам служит опыт, накопленный в гештальт-психологии (В. Метцгер и многие другие авторы, [35]). В основе каждого образа, даже простого наброска, в качестве образующей формы (формы, создающей гештальт) лежит некое покоящееся в нем, абсолютно непроизвольно присущее ему свойство, качество. Это свойство или качество гештальта может быть уже на интуитивном уровне быть относительно точно понято и даже выражено в некоторых понятиях. Оно не представляет собой что-то выведенное, что-то приобретенное в ходе научения или поддающееся научению. Происхождение этого качества в настоящий момент пока полностью неясно, однако оно непосредственно задано как таковое. Свойства или качества гештальта понимались В. Метцгером как “свойства сущности”. К. Конрад [3] рассматривал архетипы как такие свойства и качества гештальта, которые представляют собой первые и великие гештальты детства, например, имаго (образы) родителей. Х. Лефебре [29] показал, что даже зачастую очень сложным, многочленным символам с их нередко противоположными, антагонистическими составляющими присущи свойства и качества гештальта. Эти свойства и качества гештальта или сущности как бы образуют для нас мостик между символом и выражающемся в нем внутреннем душевном состоянии человека, видящего сон. Им обоим как раз одинаково свойственна интуитивно понимаемая структура в качестве объединяющего их принципа организации с относительно высокой точностью и выразительностью.

Этот подход близок экзистенциально-аналитическому подходу М. Босса [2], поскольку “свойства сущности” качеств гештальта связаны с “сущностями” экзистенциального анализа. Генетический психолог Х. Вернер показал на примере магического мышления, что установление связи между самыми разными предметами происходит исключительно на основании связанной с пережитыми событиями очевидности (нашей структуры) и что эта очевидность выступает для нас в форме присущих образу свойств гештальта или сущности [44]. В своих работах я подробно разбирал применение этого принципа в связи с разработкой темы “структурная идентичность символа и психического состояния”, опробовав и проверив его на клинических примерах [30]. При этом обнаружилось, что особым образом у нас может получиться связать коллективный и индивидуальный аспект символа, так что их противоположность друг другу как бы снимается. Пациент под руководством психотерапевта сам в значительной мере раскрывает смысл и эмоционально проникает в суть символа. Прежде чем привести пример из практики, отмечу еще, что в нашей технике интерпретации сновидений можно пойти двумя путями. Первый путь заключается в том, что при обычной технике КПО пациент, детально рассматривая символический образ и находясь в диалоге с психотерапевтом, может вскоре после появления образа прийти к выводу о его семантическом содержании. При этом спонтанная готовность кататимных образов к самоинтерпретации находит большой резонанс с раскрытием индивидуального семантического содержания символики. Благодаря ней наша методика приобретает особо высокую точность. В то же время в плане времени, занимаемого для этого на психотерапевтическом сеансе, эта методика оказалась весьма экономичной. Она кажется мне поэтому подлинным достижением, внесшим значительный вклад в способность психотерапии по методу Кататимного переживания образов обнаруживать скрытую проблематику и вообще в психотерапию, раскрывающую внутренний мир человека. Другой путь, по которому можно пойти в соответствии с нашим методом, состоит в том, что психотерапевт сам, без участия пациента, или, еще лучше, группа психотерапевтов (так называемый контрольный семинар) получает при помощи ассоциаций (собранных вначале вместе с пациентом) достаточно четкое понимание сути обсуждаемого символа. Это понимание можно затем связать со свойствами сущности образных представлений (имаго) ранних объектных отношений, как их описывает пациент в анамнезе, психотерапии и переносе, или с собственной бессознательной характерологической позицией.

И наконец, оба приема можно комбинировать друг с другом в диалогическом рабочем альянсе с пациентом. Пациент сообщает о своих разнообразных впечатлениях и свойствах гештальта кататимного образа, а психотерапевт вносит на основании знания анамнеза и уже имеющегося материала интерпретирующие предложения.

Позвольте привести здесь простой пример, чтобы наглядно проиллюстрировать абстрактное изложение.

Страдающему экзаменационным страхом студенту на сеансе КПО предложено посмотреть с луга в темноту леса. Психотерапевт ожидает, что из леса появится образ, который укажет, с чем лично для пациента связаны эти страхи. Темнота леса неожиданно превращается в темный туннель. После некоторого ожидания, в условиях высвобождения страхов, из туннеля выезжает локомотив. Уже в этот момент психотерапевтом задаются первые вопросы о качествах и свойствах гештальта образа. Пожалуй, каждое качество, свойство локомотива эмоционально окрашено. Локомотив характеризуется тем, что он большой, тяжелый, громоздкий, огромный, может быть, даже с акцентом чего‑то могущественного, сильного (можно представить себя стоящим рядом с таким локомотивом), а если он - как в нашем примере - движется на пациента, то он приобретает и качество наезжающего. Зная глубинно-психологическую предысторию пациента, его анамнез, и учитывая предпринятые психотерапевтические шаги, психотерапевт теперь уже может на основании этого попытаться найти для себя в плане рабочей гипотезы гештальты из прошлого пациента или его невротические формы поведения, где четко можно увидеть аналогичные качества. В данном случае можно было предположить отягощенные переживания, связанные с образом (имаго) отца. Похожим образом несколько психотерапевтов в супервизионной группе могут вместе собирать его ассоциации, по поводу этого образа. Таким образом нередко открывается широкая палитра качеств и свойств, в том числе также и присущих этому образу противоположных качеств и свойств. В данном случае, например, в качестве положительных характерных черт можно выделить чудовищную, ни с чем не сравнимую силу тяги локомотива. В то же время локомотиву свойственен также механический характер, он привязан к жестким рельсам, тем самым с локомотивом можно связать такие свойства, как закостенелость, твердость, жесткость, упрямство, непреклонность, консерватизм, твердолобость и т. п.

В диалоге во время сеанса психотерапии по методу КПО пациента побуждают, чтобы он сам выделил существенные свойства (“свойства сущности”) появившегося в его образах локомотива (как это уже было показано). В данном случае он отметил: “Локомотив чрезвычайно большой, от него исходит металлический звук, и идет много пара. Пар, наверное, находится под большим давлением. Локомотив сам по себе такой внушительный, все собой заполняет, ужасно тяжелый, ужасно сильный. Я выгляжу рядом с ним, конечно, тоже ужасно маленьким”. По мере того, как пациент продолжает дальше рассматривать образ, у него спонтанно появилась самоинтерпретация: “... теперь преобразуется передний план; я вижу огромное лицо, рот широко растянут в ухмылке, становятся видны большие зубы, в ухмылке есть что-то лукавое и злобное. Я чувствую, что меня отдали на произвол этому страшилищу, мне хочется бежать. - Глаза глядят неподвижно”. Психотерапевт спрашивает: “О чем напоминает Вам это выражение лица?” Пациент говорит: “Ясно, так смотрел мой отец и смеялся насмешливо или злорадно, если я, будучи маленьким мальчиком, делал что-то неправильно, если я что-то неуклюже ронял или что-то в этом роде. ‑‑ Я чувствую себя таким беспомощным, не могу защититься.”

Здесь излишне останавливаться на дальнейших деталях. Ясной становится связь свойств и качеств гештальта образа с его эмоциональным пониманием и с эмоциональной жизнью вообще. Появление лица имеет интерпретирующий характер. В таких ситуациях зачастую несложно вызвать соответствующие ассоциации, спросив о выражении лица. В итоге у нашего студента появилась ассоциация, связанная с профессором, экзамена у которого он особенно боялся.

VII

Этот пример подводит нас к другой, присущей каждой интерпретации символов проблеме. Как известно, З. Фрейд придерживался в основном точки зрения, что символы сновидений следует всегда рассматривать так, как если бы в них были представлены объектные отношения, отношения к находящемуся как бы за пределами данного человека либидонозно заполненному объекту, т. е. человеку из окружения пациента. Эта форма интерпретации стала позднее называться толкованием на объектном уровне. К.Г. Юнг противопоставлял этому интерпретацию на субъектном уровне. Имеется в виду, что символ представляет собой что-то столь же важное, как вытесненные и, следовательно, бессознательные тенденции поведения или свойства характера самого пациента. Иными словами, это бессознательные стремления или подход к решению какого-то конфликта, которые сначала необязательно должны быть связаны с внешними объектами. По сути К.Г. Юнг исходит при этом из своего учения об архетипах, а также о “тени личности” [26]. Правда, намного раньше К.Г. Юнга уже упоминавшийся ранее исследователь Х. Зильберер в своей первой публикации (1909 г.) [40], посвященной наблюдению символизма в пороговых переживаниях (состоянии утомления, сонливости и засыпания), уже ясно показал, что “аутосимволизм”, как он его называл, - это чуть ли не повседневный феномен.

В нашем примере символ локомотива можно рассматривать на объектном уровне как отношение к отцовскому миру в раннем детстве, в который был также включен принимающий экзамен профессор. В плане интерпретации на субъектном уровне локомотив соответствовал бы скорее всего качествам и свойствам некоторой бессознательной тенденции поведения пациента. Это значит, например, что пациент хотел бы сам быть таким же огромным, таким же могущественным и сильным, иметь столько же энергии или все сметать на своем пути и т. д. Быть может, он и на самом деле производит такое впечатление на свое окружение, сам этого не замечая.

Такая видимая противоречивость этих двух аспектов все же находит, с глубинно-психологической точки зрения, свое простое разрешение. Можно предположить, что образ (имаго) отца, который символически представился теперь пациенту в КПО как локомотив и был интроецирован им в магическую сферу переживаний раннего детства, стал частью его собственного Я, его самости, например, в форме инстанции “Сверх-Я”. Только таким образом можно в конечном счете объяснить то, что пациент может вновь проецировать эти свойства и качества в кататимном образе. В плане бессознательной идентификации с переживаемым таким образом отцом (на определенной возрастной фазе со всеми связанными с этим возможностями непонимания и недооценки) можно считать, что самому пациенту бессознательно - на вытесненном уровне - свойственны аналогичные тенденции поведения, и пациент их по возможности осуществляет. Здесь утвердился механизм защиты, называемый идентификацией с агрессором (Анна Фрейд [6, рус. пер. с. 86-95]). Далее я еще остановлюсь на том, как важно для маленького мальчика на эдипальной фазе идентифицироваться с собственным отцом как своим идеалом мужественности и мужского начала. Иными словами, в символе представлены итроецированные значимые лица из прошлого[5]. Интерпретация возможна в обоих названных аспектах. Нередко бывает трудно определить, какой из этих двух аспектов - интерпретация на объектном или на субъектном уровне - лучше помогает пациенту на соответствующей фазе психотерапии. По моему собственному опыту, я исхожу из того, что в первой половине психотерапии более понятна и скорее может помочь интерпретация на объектном уровне. Во второй половине психотерапии пациент, напротив, лучше подготовлен к пониманию интерпретации на субъектном уровне, чтобы таким образом осторожно шаг за шагом пролить теперь свет также и на невротические неправильные установки. Следует однако сразу же уточнить, что ни на основной, ни на средней ступени КПО мы не предлагаем подобных интерпретаций, пока у пациента не возникнут спонтанные идеи.

VIII

Следует обсудить еще одну явную двойственность в оценке символа. В своей книге “Толкование сновидений” [7] З. Фрейд почти без каких бы то ни было возражений исходил из того, что в сновидении представлены тенденции желаний. Иными словами, сновидение вообще служит образному (имагинативному) осуществлению желаний. Позднее он считал, что сновидение в существенной мере детерминировано актуальным конфликтом в соответствии с принципом причинности. Это соответствует справедливому лишь в естествознании пониманию причины и следствия. Первым, кто указал на перспективно-финальный, т. е. направленный на некоторую цель аспект сновидения, был Х. Зильберер. Ему вскоре последовали А. Адлер (цит. по [36]), а позднее в более профилированной форме А. Маэдер [34], отстаивавшие тезис о целенаправленности сновидений и ориентированности их семантического содержания на будущее. А. Маэдер высказывает следующее мнение относительно односторонней позиции З. Фрейда: “Возведение однажды установленной точки зрения в строго определенное правило, в своего рода догму, делает ее слепой для всего остального. Нам следует выйти за пределы закостеневшей формулы сновидения, трактуемого как осуществление желаний и как односторонне инфантильно воспринимаемое событие. Мы должны понять, что есть сновидения (как и другие психические феномены), в которых находит выражение прогрессивное, направленное вперед движение либидо, образ желанной цели или даже стремление к ее осуществлению. Наряду с прошлым нас может также (занимать) будущее - в том числе также и на бессознательном уровне” [37]. З. Фрейд категорически отверг попытку А. Маэдера расширить свою теорию.

К.Г. Юнг отстаивает в противовес З. Фрейду следующую точку зрения: “Финальный способ рассмотрения сновидения, который я противопоставляю фрейдистскому подходу, означает ... не отрицание causae[6] (причин) сновидения, а просто другую интерпретацию собранных в связи со сновидением материалов” [26]. К.Г. Юнг считал, что в перспективной функции потому нет ничего удивительного, поскольку сновидение вытекает из слияния подпороговых элементов. Следовательно, сновидение - это комбинация всех тех восприятий, мыслей и чувств, которые ускользнули от бессознательного благодаря их слабому выделению. К.Г. Юнг предостерегает однако от переоценки этой функции, поскольку иначе легко впасть в заблуждение, будто, опираясь на некоторое продуманное знание, сновидение может придать жизни абсолютно верное направление.

А. Адлер видел в сновидении “пробную попытку” будущей жизни, в которой у видящего сон человека намечается “подготовка в соответствии с его линией жизни” к “стоящим перед ним актуальным трудностям” (цит. по [36]). По мнению В. Штекеля, сновидение “постоянно ищет решение конфликта жизни или конфликта дня”. Он считает его прямо-таки “указателем к жизненному конфликту пациента” [43]. А. Маэдер также отстаивает точку зрения о “аутосимволическом изложении, представлении актуальной жизненной ситуации, которое передается сознанию”. Он считает сновидение “самопредставлением актуальной бессознательной ситуации в символической форме”. Сновидение “дает неуверенному, дезориентированному, робкому и нерешительному сознанию-Я напоминающую, предостерегающую, корректирующую или утешающую, защищающую помощь” [34]. З. Фрейд, который неоднократно полемизировал с этим принципиальным расширением его теории сновидений, отвергал его как “наивное недоразумение”. Он считал, что если правильно посмотреть, то следует признать, что все это справедливо только для латентных идей сновидения и объясняется научной обработкой латентных идей сновидения.

Несмотря на мотивационный аспект сновидения (который З. Фрейд позднее должен был ограничить), теория причинности противостоит, таким образом, теории финальности содержания сновидения. С общепсихологической точки зрения, ничего удивительного в этой антиномии нет. Сегодня считается общепризнанным, что каждый психологический мотив, какого бы рода он ни был, по существу определяется всегда двумя детерминантами: причиной, из которой мотив психически проистекает (например, мотив что-то съесть проистекает из голода), и финальным детерминантом с определенной целенаправленностью и назначением (конкретно в данном случае - найти при помощи соответствующего поиска или других форм поведения что-нибудь съедобное, чтобы утолить голод).

Литература

[1] Babcock, Ch. J.: The manifest content of the dream. J. Am. Psa. Ass. 14:154 (1966).

[2] Boss, M.: Der Traum und seine Auslegung. Huber, Bern 1953.

[3] Conrad, K.: Das Unbewußte als phänomenologisches Problem. Fortschr. Neurol. Psychiat. 25:56 (1957).

[4] Erikson, E.H.: Das Traummuster der Psychoanalyse. Psyche 8:561 (1954/55).

[5] Ferenczi, S.: Bausteine zur Psychoanalyse. Band 1, Int. psa. Verlag, Wien 1927.

[6] Freud, A.: Das Ich und die Abwehrmechanismen. Imago Publ. Comp., London ³1958. (Â ðóñ. ïåð.: Фрейд А.: Психология “Я” и защитные механизмы. М., “Педагогика-Пресс” 1993)

[7] Freud, S.: Die Traumdeutung. 1. Auflage, Deuticke, Wien 1900, G. W. Band II/III.

[8] Freud, S.: G. W. Band II/III, S. 352.

[9] Freud, S.: G. W. Band II/III, S. 356.

[10] Freud, S.: G. W. Band II/III, S. 358.

[11] Freud, S.: G. W. Band II/III, S. 607f.

[12] Freud, S.: G. W. Band II/III, S. 698.

[13] Freud, S.: G. W. Band IV, S. 224.

[14] Freud, S.: G. W. Band V, S. 182.

[15] Freud, S.: G. W. Band V, S. 266.

[16] Freud, S.: G. W. Band VIII, S. 234.

[17] Freud, S.: G. W. Band X.

[18] Freud, S.: G. W. Band XI, S. 152.

[19] Freud, S.: Neue Folge der Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse. G. W. Band XV, S. 251ff.

[20] Freud, S.: G. W. Band XVI, S. 205f.

[21] Freud, S.: G. W. Band XVII, S. 92.

[22] Hartmann, H., Kris, E., Loewenstein, R. M.: Comments on Culture and Personality.
In: Psychoanalysis and Culture. Int. Univ. Press, New York 1951, S. 13.

[23] Heigl-Evers, A.: Trauminterpretation in der psychoanalytischen Behandlung, Z. Psychosomat. Med. 7:193 (1960/61).

[24] Jones, E.: Die Theorie der Symbolik. Int. Z. ärztl. Psychoanal. V:273 (1919).

[25] Jones, E.: Sigmund Freud, Life and Work. Hogarth Press, London 1955, Vol. II, S. 493.

[26] Jung, C. G.: Über psychische Energetik und das Wesen der Träume. Rascher, Zürich ²1948.

[27] Kemper, W.: Subjektstufen- und kategorieale Interpretation des Traumes. Psyche XI:64 (1957/58).

[28] Kosbab, F.P.: Symbolismus, Selbsterfahrung und die didaktische Anwendung des katathymen Bilderlebens in der psychiatrischen Ausbildung. Z. Psychoth. Med. Psychol. 22:211 (1972).

[29] Lefebre, H.: Eine Hypothese über den latenten Trauminhalt. Psyche VI:351 (1952/53).

[30] Leuner, H.: Die Experimentelle Psychose. Springer Serien H. 95, Springer, Heidelberg 1962.

[31] Leuner, H.: Katathymes Bilderleben. Thieme, Stuttgart 1970 (Â ðóñ. ïåð.: Лёйнер Х.: Кататимное переживание образов. М., “Эйдос” 1996)

[32] Lorenzer, A.: Sprachzerstörung und Rekonstruktion - Vorarbeiten zu einer Metatheorie der Psychoanalyse. Suhrkamp, Frankfurt 1970.

[33] Lorenzer, A.: Kritik des psychoanalytischen Symbolbegriffes. Suhrkamp, Frankfurt 1970.

[34] Maeder, A.: Selbsterhaltung und Selbstheilung. Rascher, Zürich 1949.

[35] Metzger, W.: Psychologie. Darmstadt 1954.

[36] Phillips, J. H.: Psychoanalyse und Symbolik. Huber, Bern/Stuttgart 1962.

[37] Rank, O., Sachs, H.: Die Bedeutung der Psychoanalyse für die Geisteswissenschaften. Bergmann, Wiesbaden 1913, S. 11.

[38] Roheim, G.: Psychoanalysis and Anthropology. Int. Univ. Press, New York 1950, S. 21.

[39] Sharpe, E. F.: Dream Analysis. Norton, o. J., S. 53.

[40] Silberer, H.: Bericht über die Methode, gewisse symbolische Halluzinationserscheinungen hervorzurufen und zu beobachten. J. Psychoanal. Forsch. 1 (1909).

[41] Silberer, H.: Probleme der Mystik und ihre Symbolik. Heller, Wien 1914.

[42] Silberer, H.: Der Traum. Enke, Stuttgart 1919.

[43] Stekel, W.: Die Sprache des Traumes. Bergmann, München ²1922.

[44] Werner, H.: Einführung in die Entwicklungspsychologie. München ³1953.

Перевод с немецкого Якова Обухова

Я.Л. Обухов

Глубинно-психологический подход
в психотерапии психосоматических заболеваний

На заре развития медицины к лечению любого заболевания подходили с позиций единства души («психо-») и тела («сома-»). Еще Гиппократ рассматривал болезнь как нарушение отношений между субъектом и миром. Именно ему принадлежит глубокий и умный постулат о том, что лечить следует не болезнь, а больного и что врач обязан знать, исследовать и учитывать индивидуальные особенности пациента (его поведение, речь и даже... молчание). Выражаясь современным языком, можно сказать, что медицина в то время была «психо-социо-соматической».

Развитие естествознания и утверждение позитивистского мировоззрения способствовало усилению «соматической» составляющей медицины. Прежде всего, благодаря работам Л. Пастера и Р. Коха стало все более распространяться мнение, что в будущем все соматические и психические заболевания можно будет объяснять и лечить с помощью биохимии и физиологии. Даже 3. Фрейд придерживался позитивистских воззрений, высказывая предположение, что его психологическая модель психических заболеваний лишь временная теория, которая рано или поздно сменится биохимически-физиологической моделью.

Однако через окуляр микроскопа Пастер видел мир как бы одним глазом, закрывая второй глаз, «ответственный» за понимание психических закономерностей. Сегодня этого недостаточно. Для понимания природы заболевания необходимо смотреть на явления не только «соматическим», но и «психическим» взором, а также подключать при этом и «третий глаз» — «ответственный», в данном контексте, за понимание социальных взаимодействий.

Первое обращение психоанализа к психосоматическим заболеваниям связано с представлением Полем Федерном на Венском Психоаналитическом Обществе случая психотерапии пациента, страдающего бронхиальной астмой. Позднее психоаналитик Георг Гроддек последовательно применял психоанализ в принадлежащем ему частном санатории в Баден-Бадене при лечении, главным образом, соматических заболеваний. Ему же принадлежит выражение «психосоматическая медицина» [8, с. 728].

Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении, и в течении практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние. Таким образом, если заболевание, имеющее соматическую, т. е. физическую, органическую или физиологическую природу, вторично вызывает патологические психические реакции, его можно назвать «сомато-психическим» расстройством. Если же изначально психические причины вторично ведут к физическим нарушениям, то такие заболевания называют «психо-соматаческими» [19, с. 200]. Психосоматические заболевания можно разделить на:

- соматоформные нарушения;

- психосоматические заболевания органов и психофизиологические нарушения;

- нарушения поведения с соматическими последствиями [29, с. 346].

I. Соматоформные нарушения — это психогенные функциональные нарушения органов, при которых не наблюдается каких бы то ни было морфологических или структурных нарушений этих органов. Например, тахикардия при кардионеврозе может приносить непереносимые страдания и вызывать сильнейший страх, особенно, когда «сердце готово вырваться из груди», хотя заметных изменений в работе сердца не происходит. Однако, если подобное состояние продолжается в течение длительного времени, то могут появиться вторичные морфологические изменения в органах. Например, при психогенном снижении активности определенной группы мышц потом может произойти их атрофия.

П. О психосоматических заболеваниях органов и психофизиологических нарушениях в организме можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.

Среди множества психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследованную группу из, так называемых, «семи священных коров» психосоматики, к которой относятся:

1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) неспецифический язвенный колит;

3) бронхиальная астма;

4) тиреотоксикоз (Базедова болезнь);

5) эссенциальная гипертония;

6) ревматоидный артрит;

7) нейродермит [29, с. 347].

1. Язву желудка и двенадцатиперстной кишки могут вызвать самые разные причины: стресс, ночная работа, а также бессознательные внутренние конфликты. Сегодня язвенная болезнь успешно и эффективно лечится при помощи лекарственной терапии. При этом используются также препараты, обладающие сильным психотропным действием (например эглонил). Важную роль в возникновении и течении заболевания играют также психические влияния, причем при язве двенадцатиперстной кишки они еще более отчетливы, чем при язве желудка. Проведение сопутствующей психотерапии существенно облегчает лечение заболевания. [17]

2. Неспецифический язвенный колит характеризует тяжелое воспалительное поражение толстой кишки с болями в животе, поносом, часто с обильными кровянисто-гнойными выделениями. Похожее заболевание, поражающее главным образом тонкий кишечник, называется болезнью Крона (терминальный илеит). Наряду с потерей крови, которая может привести к анемии, эти серьезные заболевания могут вызвать и другие осложнения. Язвы могут поражать стенку кишки вплоть до прободения. Высока вероятность перерождения язвы в злокачественные новообразования. Хотя неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают только, если имеется соответствующее соматическое предрасположение, в то же время они включают иногда незначительные, а иногда и существенные психогенные составляющие. Болезнь протекает приступообразно. Обострение может вызываться психическим напряжением, например, разлукой с близким человеком. Психотерапия, в комбинации с медикаментозным лечением, может оказать благоприятное воздействие на течение болезни. В отдельных случаях, несмотря на психотерапевтическое лечение, необходима операция в области кишечника. [17]

3. Астма — это тяжелое и, к сожалению, весьма распространенное заболевание. Для нее характерны приступы одышки и удушья, происходящие в результате спазма на уровне малых бронхов. В связи с этим возникает своеобразный клапанный эффект: вдох еще относительно свободен, а выдох затруднен. Астма протекает приступообразно, однако отдельный астматический приступ может продолжаться и в течение многих дней. В клинической картине заболевания явно присутствует аллергический, генетический, климатический и инфекционный компонент. Аллергический фактор в генезе бронхиальной астмы приобретает сегодня все большее значение. Наряду с этим, на возникновение предрасположенности к астме и отдельных астматических приступов оказывают воздействие психогенные компоненты. Часто заранее трудно предвидеть, будет ли психотерапия успешной в каждом данном случае. Однако уже накоплен опыт, когда с ее помощью удается добиться значительного улучшения. В основном психотерапия комбинируется с медикаментозным лечением. При рассмотрении показаний и противопоказаний проведения психотерапии необходимо учитывать опасность усиления астматических приступов при мобилизации скрытых бессознательных конфликтов. Если эти конфликты становятся осознанными, они могут вначале даже усилить предрасположенность к появлению астматических приступов. Проводились психофизиологические эксперименты, в ходе которых спастика бронхиальной мускулатуры усиливалась под воздействием экспериментальных психических раздражителей. В других экспериментах исследовалось психическое воздействие на появление аллергических реакций. Например, у пациентки с аллергией на сено характерная для бронхиальной астмы симптоматика появлялась при представлении в кабинете врача образа скошенного летнего луга, хотя реального аллергена в помещении не было [29]. Поэтому при хронической астме, в результате которой уже произошли повреждения легких и сердца, интенсивные формы психотерапии, как правило, не рекомендуются. Здесь скорее целесообразны упражнения на расслабление и консультации по психогигиене. [17]

4. Гиперфункция щитовидной железы выражается в изменениях основного обмена, в нервозности и снижении веса тепа, в учащении ритма сердечных сокращений. Это заболевание успешно лечится с помощью медикаментов. Раньше считалось, что психические факторы являются одной из причин гиперфункции щитовидной железы. Так ли это на самом деле, окончательно не ясно. [17]

5. Возникновение некоторых форм гипертонии также зависит от действия психических факторов. Повышенное кровяное давление приводит со временем к тяжелым сосудистым нарушениям с опасностью возникновения инсульта, инфаркта миокарда и заболеваний почек, в результате которых возникает вторичное повышение кровяного давления, которое в дальнейшем стабилизируется; важно отметить, что функции почек могут при этом опасно нарушаться. У некоторых больных с повышенным давлением психотерапия может его снизить. Правда, использовать ее бывает уже часто поздно, если повышенное кровяное давление приобрело стойкий характер в результате нарушения работы почек. В этой ситуации психотерапия может благоприятно воздействовать на то, как пациент живет и справляется с уже существующей болезнью (на то, что называется «преодоление болезни» или «coping»). Психотерапевт может также помочь убедить пациента в необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.[17]

6. Даже на такое серьезное заболевание как хроническое ревматоидное воспаление суставов (артрит) оказывают влияние психически напряженные ситуации, например, кризисы в межличностных отношениях. Патогенетически, ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание. Сегодня можно считать доказанным, что психические факторы оказывают влияние на иммунную систему. Так, боли усиливаются, когда общее настроение ухудшается. И, наоборот, общее психическое состояние может улучшаться, когда ослабевают боли. [17]

7. Хроническая экзема (нейродермит) — это наследственное заболевание, которое в форме так называемых млечных струпьев часто встречается уже у грудных младенцев. Однако, вопрос о том, участвуют ли в возникновении нейродермита психические факторы, до сих пор считается спорным. Более вероятно, что изменения на коже ребенка влияют на то, как ведет себя мать с этим ребенком. Это вторично приводит к появлению психических изменений, которые, в свою очередь, могут воздействовать на течение заболевания. Правда, наблюдаются также случаи хронической экземы, при которых заболевание впервые проявляется значительно позднее во взрослом возрасте. Психотерапия, как правило, хотя и может оказать благоприятное воздействие на течение болезни, однако само заболевание при этом полностью не излечивает. Иногда удается перевести болезнь обратно в скрытое (латентное) состояние, при котором у пациента исчезают кожные проявления. Однако, позже они могут снова появляться. Способ лечения хронической экземы, который бы исключал возврат симптомов, до сих пор не найден. [17]

III. Нарушения поведения могут вызывать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при одержимости похуданием — нарушении пищевого поведения, которое чаще всего встречается у девушек в подростковом возрасте при половом созревании (подростковая нервная анорексия) — сильное истощение приводит к угрожающим жизни состояниям, особенно вследствие потери белка, разрушения внутренних органов, а также из-за нарушения минерального обмена, что сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Страдающие одержимостью похудения пациентки чувствуют себя в основном хорошо и очень активны, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевание не лечить, то нередки случаи даже смертельного исхода.

В возникновении этого заболевания велика роль психогенного фактора. Мотивы нарушения поведения разбираются в многочисленных и сложных теориях, однако о том, какие мотивы существуют в каждом конкретном случае, можно сказать только на основании серьезного обследования. Иногда они становятся ясными только в процессе лечения. Многие пациентки, страдающие одержимостью похудением, как бы противятся тому, чтобы взять на себя роль взрослой женщины. При помощи голодания и похудения они добиваются даже исчезновения вторичных половых признаков, месячные прерываются. Пациенты-мужчины, страдающие одержимостью похудением в значительно меньшей степени, также испытывают страх перед тем, чтобы взять на себя роль взрослого мужчины. [17]

То же можно сказать и об ожирении и непреодолимом желании поесть. Многие люди с избыточным весом знают, что они едят для того, чтобы ослабить чувство страха или горе, хотя не все это осознают. На первом году жизни человека отношение матери и ребенка определяются во многом приемом пищи. Позже, когда ребенок уже начинает есть самостоятельно, мать иди взявший на себя функции матери человек также готовит пищу и подает ее на стол. Еда создает, таким образом, в основном бессознательную фантазию единения с матерью. При этом мать может позднее как бы символически замещаться продовольственными магазинами или домашним холодильником. Для многих людей быть сытым означает находиться в безопасности и не быть покинутым матерью. Чрезмерная еда при ожирении, несущая саморазрушение организму, иногда может также иметь характер самонаказания. Большую роль при ожирении часто играет чувство стыда. Страдающие ожирением люди часто едят тайно, и не только из-за опасения, что им могут помешать есть, но и потому, что им стыдно переедать. Они стесняются также своей полноты. Именно поэтому они часто предпочитают одиночество. [17]

Процесс приема пищи определяется не только внутренними причинами, но и различного рода социальным давлением. Детей часто заставляют оставлять после еды пустую тарелку. Позже это превращается в привычку. Некоторых людей мучает совесть от того, что выбрасываются продукты, которые они не доели. Один пациент рассказывал, что в детстве родители заставляли его доедать кусочек хлеба, угрожая, что в обратном случае этот кусочек будет за ним гоняться. Многие люди вспоминают при этом о голодающих, о которых часто рассказывали в детстве, когда ребенок не хотел есть. Важную роль играет также то, что многие родители выражают свою любовь через предложение еды или сладостей. С помощью сладостей они стремятся утешить детей, когда они в плохом настроении. [17]

Психотерапия поведенческих нарушений строится по принципу анализа и проработки психических причин, вызвавших нарушение поведения.

Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!