УРОВЕНЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ, ОБЩИХ КОМПЕТЕНЦИЙ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ
III РАЗДЕЛ: ЗАПОЛНЕНИЕ ДНЕВНИКА, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
| Место практики | Дата, часы | Объем выполненной работы | Оценка и подпись | |
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО ТЕРАПИИ
Наименование лечебного учреждения______________________________________
Дата и время поступления _____
Дата и время выписки___________________________________________________
Отделение_____________________________________________________________
Переведен в отделение___________________________________________________
Проведено койко-дней___________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти(подчеркнуть)
Группа крови резус-принадлежность______________________
Побочные действия лекарств_____________________________________________
7. Ф.И.О._____________________________________________________________
8. Пол________________________________________________________________
9. Возраст____________________________________________________________
10. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Место работы, профессия или должность________________________________
______________________________________________________________________
12. Кем направлен больной_______________________________________________
|
|
|
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через_______часов после начала заболевания, получения травмы,
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз_при поступлении______________________________________________
9. Диагноз клинический__________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Диагноз заключительный клинический__________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
а) основной____________________________________________________________
б) осложнения основного________________________________________________
в) сопутствующий______________________________________________________
Субъективное обследование (расспрос):
Жалобы:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез основного заболевания:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Анамнез жизни:
Развитие в детстве:______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия______________________________________________
______________________________________________________________________
Семейное положение____________________________________________________
Начало трудовой деятельности, условия труда______________________________
______________________________________________________________________
Перенесенные заболевания_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Наследственность___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергический анамнез:_________________________________________________
______________________________________________________________________
Вредные привычки_____________________________________________________
Гинекологический анамнез_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное обследования ( нужное подчеркнуть)
Рост________________
Масса тела______________
Температура_____________
|
|
|
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, смутное, отсутствует.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное____________________
Телосложение: нормостенической, астенической, гиперстенической конституции.
Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Толщина кожной складки у реберной дуги_____см, индекс Брока_______(индекс Кетле________).
Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски, бледные, гиперемированы, (суб) иктеричны, желтушные, цианоз, акроцианоз____________
______________________________________________________________________
тургор_____________ влажность_____________высыпания____________________
Пастозность,отеки :_____________________________________________________
Периферические лимфоузлы: не увеличены, увеличены______________________
______________________________________________________________________
Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены (изменены)____________________________________________________________
Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)_____________________________________________
деформация суставов (да, нет)____________________________________________
атрофия мышц (да, нет)__________________________________________________
движения в суставах и позвоночнике_______________________________________
|
|
|
Дыхательная система:
дыхание через нос - свободное, затрудненное. ЧДД_____в минуту.
При осмотре грудная клетка: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эмфизематозная (описать)______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, не выявляется.
Экскурсия грудной клетки: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания (да, нет)_________________________________________________
______________________________________________________________________
При пальпации грудная клетка упругая, податливая, ригидная. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется, выявляется (указать локализацию)___________________________________________________
______________________________________________________________________
Голосовое дрожание: выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено(справа, слева).
При сравнительной перкуссии определяется: ясный легочный звук, укороченный, притупление, тупой, коробочный (справа, слева)____________________________
______________________________________________________________________
При топографической перкуссии:
5. Нижние границы легких по срединно- ключичным линиям проходят по
VI ребру (слева не определяются), по передним подмышечным – по VII ребру, по средним подмышечным – по VIII ребру, по задним подмышечным – по IX ребру, по лопаточным – по X ребру, по околопозвоночным – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
6. Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям – _____см с обеих сторон.
7. высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди – на___ см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
8. Ширина верхушек легких (поля Кренига) ______см с обеих сторон.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, жесткое, усилено, ослаблено, бронхиальное (справа, слева)____________________________________________
______________________________________________________________________
Хрипы: нет, есть, влажные (мелкопузырчатые, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, шум трения плевры (справ, слева)______________________________
______________________________________________________________________
Бронхофония отрицательна с обеих сторон, усилена (справа, слева).
Сердечно – сосудистая система:
При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный толчок, видимая пульсация сосудов (отсутствуют, выявляются)______________________________
______________________________________________________________________
При пальпации лучевых артерий пульс______ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, слабый, нитевидный, ритмичный, аритмичный
______________________________________________________________________
Верхушечный толчок пальпируется (ширина, высота, сила)___________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Границы относителной тупости сердца:
Правая________________________________________________________________
Левая_________________________________________________________________
Верхняя_______________________________________________________________
Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины, его поперечник составляет______см.
При аускультации ЧСС_____ , дефицит пульса_____________________________
Тоны сердца: нормальной звучности, приглушены, глухие, акцент II тона (на аорте, легочной артерии), ритмичные, аритмичные___________________________
______________________________________________________________________
Соотношение тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II , над аортой и легочной артерией II тон громче I.
Шумы: систолический, диастолический (на верхушке, зоне Боткина, на аорте и легочной артерии)_____________________________________________________
______________________________________________________________________
АД: правая_рука________________левая____________________
Пульсовое давление_____________________
Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует, повышен
глотание: нормальное, затруднено
съемные зубные протезы: да, нет
язык __________________________________________________________________
зев____________________________________________________________________
Живот при осмотре обычных размеров, увеличен, симметричный, ассиметричный
______________________________________________________________________
Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожный вен живота не определяются, определяются____________________________________
______________________________________________________________________
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный_________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Менделя (выявление локальной болезненности мышц брюшной стенки) отрицательный, положительный___________________________________________
Симптом Щеткина – Блюмбергра (раздражения брюшины) отрицательный, положительный_________________________________________________________
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области ___________________________________________________
______________________________________________________________________
В правой подвздошной __________________________________________________
______________________________________________________________________
В правом и левом флангах живота_________________________________________
______________________________________________________________________
В пупочной области_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Большая кривизна желудка прощупывается_________________________________
______________________________________________________________________
Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку) безболезненна, болезненна.
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя _________
Нижняя_______________________.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии_____см
По передней срединной линии ______см
По краю левой реберной дуги______см
Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Керра, Образцова – Мерфи, Василенко, Грекова – Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные, положительные.
Селезенка в положении лежа и на правом боку (по Сали) не пальпируется, пальпируется_________________________________________________________
Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя_________, нижняя ___________(ширина притупления - _____см); края селезенки на уровне на X ребра: задний – по лопаточной линии, передний – по передней подмышечной (длина притупления - ____см).
Размеры по Курлову:_________ см.
Аускультация живота__________________________________________________
Мочевыделительная система:
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно____________
Симптом Пастернацкого (покалачивание по поясничной области XII ребра) – отрицательный с обеих сторон, положительный (справа, слева)_____________
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.
Эндокринная система:
Выражение лица (обычное, характерное)___________________________________
______________________________________________________________________
Характер оволосения по мужскому, женскому типу.
Распределение подкожно-жировой клетчатки______________________________
______________________________________________________________________
Щитовидная железа: не увеличена, увеличена______________________________
______________________________________________________________________
Нервная система:
Эмоционально устойчив, лабилен, контактен, замкнут_____________________
сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность__________________
Координация : в норме, нарушена_______________________________________
Чувствительность: сохранена, нарушена__________________________________
Парезы, параличи не выявляются, выявляются_______________________________
Сухожильные рефлексы сохранены, понижены.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования Предварительный диагноз_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования:____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План лечения: режим_________________________________________________________________диета_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!