УРОВЕНЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ, ОБЩИХ КОМПЕТЕНЦИЙ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 9Следующая ⇒

III РАЗДЕЛ: ЗАПОЛНЕНИЕ ДНЕВНИКА, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Место практики

Дата, часы

Объем выполненной работы

Оценка и подпись
непосредствен
ного руководи
теля

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

Наименование лечебного учреждения _____________________________________

Дата и время поступления_______________________________________________

Дата и время выписки___________________________________________________

Отделение _____________________________________________________________

Переведен в отделение___________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

Группа крови резус-принадлежность______________________

Побочные действия лекарств_____________________________________________

1. Ф.И.О._____________________________________________________________

2. Пол________________________________________________________________

3. Возраст____________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________

______________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность_______________________________

______________________________________________________________________

6. Кем направлен больной______________________________________________

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через_______часов после начала заболевания, получения травмы,

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз_при поступлении______________________________________________

9. Диагноз клинический__________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Диагноз заключительный клинический__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

а) основной____________________________________________________________

б) осложнения основного_________________________________________________

в) сопутствующий_______________________________________________________

Субъективное обследование (расспрос):

Жалобы:________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Анамнез основного заболевания:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Развитие в детстве:_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия_______________________________________________

_______________________________________________________________________

Семейное положение_____________________________________________________

Начало трудовой деятельности, условия труда________________________________

_______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания________________________________________________

_______________________________________________________________________

Наследственность________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Аллергический анамнез:__________________________________________________

_______________________________________________________________________

Вредные привычки_______________________________________________________

Гинекологический анамнез________________________________________________

_______________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез _____________________________________________

_______________________________________________________________________

Объективное обследования ( нужное подчеркнуть)

Рост________________

Масса тела______________

Температура_____________

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, смутное, отсутствует.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное____________________

Телосложение: нормостенической, астенической, гиперстенической конституции.

Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Толщина кожной складки у реберной дуги_____см, индекс Брока_______(индекс Кетле________).

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски, бледные, гиперемированы, (суб) иктеричны, желтушные, цианоз, акроцианоз____________

______________________________________________________________________

тургор_____________ влажность_____________высыпания____________________

Пастозность,отеки :_____________________________________________________

Периферические лимфоузлы: не увеличены, увеличены______________________

______________________________________________________________________

Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены (изменены)_____________________________________________________________

Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)_____________________________________________

деформация суставов (да, нет)____________________________________________

атрофия мышц (да, нет)__________________________________________________

движения в суставах и позвоночнике_______________________________________

Дыхательная система:

дыхание через нос - свободное, затрудненное. ЧДД_____в минуту.

При осмотре грудная клетка: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эмфизематозная (описать)_________________________________________________ _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, не выявляется.

Экскурсия грудной клетки: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания (да, нет)___________________________________________________

______________________________________________________________________

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, ригидная. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется, выявляется (указать локализацию)__________________________________________________________

______________________________________________________________________

Голосовое дрожание: выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено(справа, слева).

При сравнительной перкуссии определяется: ясный легочный звук, укороченный, притупление, тупой, коробочный (справа, слева)____________________________

______________________________________________________________________

При топографической перкуссии:

1. Нижние границы легких по срединно- ключичным линиям проходят по

VI ребру (слева не определяются), по передним подмышечным – по VII ребру, по средним подмышечным – по VIII ребру, по задним подмышечным – по IX ребру, по лопаточным – по X ребру, по околопозвоночным – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

2. Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям – _____см с обеих сторон.

3. высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди – на___ см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

4. Ширина верхушек легких (поля Кренига) ______см с обеих сторон.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, жесткое, усилено, ослаблено, бронхиальное (справа, слева)_____________________________________________

______________________________________________________________________

Хрипы: нет, есть, влажные (мелкопузырчатые, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, шум трения плевры (справ, слева)______________________________

______________________________________________________________________

Бронхофония отрицательна с обеих сторон, усилена (справа, слева).

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный толчок, видимая пульсация сосудов (отсутствуют, выявляются)______________________________

______________________________________________________________________

При пальпации лучевых артерий пульс______ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, слабый, нитевидный, ритмичный, аритмичный

______________________________________________________________________

Верхушечный толчок пальпируется (ширина, высота, сила)___________________

______________________________________________________________________

Границы относителной тупости сердца:

Правая________________________________________________________________

Левая_________________________________________________________________

Верхняя_______________________________________________________________

Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины, его поперечник составляет______см.

При аускультации ЧСС_____ , дефицит пульса_____________________________

Тоны сердца: нормальной звучности, приглушены, глухие, акцент II тона (на аорте, легочной артерии), ритмичные, аритмичные___________________________

______________________________________________________________________

Соотношение тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II , над аортой и легочной артерией II тон громче I.

Шумы: систолический, диастолический (на верхушке, зоне Боткина, на аорте и легочной артерии)______________________________________________________

______________________________________________________________________

АД: правая_рука________________левая____________________

Пульсовое давление_____________________

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

съемные зубные протезы: да, нет

язык __________________________________________________________________

зев____________________________________________________________________

Живот при осмотре обычных размеров, увеличен, симметричный, ассиметричный

______________________________________________________________________

Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожный вен живота не определяются, определяются____________________________________

______________________________________________________________________

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный___________________________________________________________

______________________________________________________________________

Симптом Менделя (выявление локальной болезненности мышц брюшной стенки) отрицательный, положительный___________________________________________

Симптом Щеткина – Блюмбергра (раздражения брюшины) отрицательный, положительный_________________________________________________________

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области ___________________________________________________

______________________________________________________________________

В правой подвздошной __________________________________________________

______________________________________________________________________

В правом и левом флангах живота_________________________________________

______________________________________________________________________

В пупочной области_____________________________________________________

______________________________________________________________________

Большая кривизна желудка прощупывается_________________________________

______________________________________________________________________

Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку) безболезненна, болезненна.

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя _________

Нижняя_______________________.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии_____см

По передней срединной линии ______см

По краю левой реберной дуги______см

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Керра, Образцова – Мерфи, Василенко, Грекова – Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные, положительные.

Селезенка в положении лежа и на правом боку (по Сали) не пальпируется, пальпируется_________________________________________________________

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя_________, нижняя ___________(ширина притупления - _____см); края селезенки на уровне на X ребра: задний – по лопаточной линии, передний – по передней подмышечной (длина притупления - ____см).

Размеры по Курлову:_________ см.

Аускультация живота__________________________________________________

Мочевыделительная система:

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно____________

Симптом Пастернацкого (покалачивание по поясничной области XII ребра) – отрицательный с обеих сторон, положительный (справа, слева)_____________

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Эндокринная система:

Выражение лица (обычное, характерное)___________________________________

______________________________________________________________________

Характер оволосения по мужскому, женскому типу.

Распределение подкожно-жировой клетчатки_______________________________

______________________________________________________________________

Щитовидная железа: не увеличена, увеличена______________________________

______________________________________________________________________

Нервная система:

Эмоционально устойчив, лабилен, контактен, замкнут________________________

сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность____________________

Координация : в норме, нарушена_________________________________________

Чувствительность: сохранена, нарушена___________________________________

Парезы, параличи не выявляются, выявляются_______________________________

Сухожильные рефлексы сохранены, понижены.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования Предварительный диагноз_______________________________________________

_______________________________________________________________________

План обследования:_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

План лечения: режим__________________________________________________________________

диета___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!