Классификация аутизма в детстве (НЦПЗ РАМН, 1997) 6 страница
Приводим ряд клинических наблюдений больных с детским аутизмом процессуального генеза.
Наблюдение 1. Клинический пример больного детским аутизмом процессуальным (с началом до 3 лет).
Больной С., 1980 года рождения. Наследственность: бабка по линии матери покончила с собой в возрасте 47 лет. Анамнез: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине. Роды физиологические, в срок. Масса тела — 2700 г, длина 48 см. Закричал сразу. Из роддома выписан на 6-й день. До 1 мес находился на грудном вскармливании, после — на искусственном. Отмечались запоры, беспокойство, частый плач. Раннее моторное развитие: голову держит с 3 мес, сидит с 6 мес, ползает (только назад) с 8 мес, ходит с 12 мес. С 14 мес вновь стал ползать, после чего самостоятельно пошел к 2 годам. Раннее речевое развитие: гулит с 3 мес, лепет с 8 мес, первые слова с 10 мес. К году знал 10 слов, затем замолчал и начал говорить отдельные слова в 2,5 года, простые фразы из начальных слогов слов — в 3,5 года. Рос «удобным ребенком» для матери, не стремился на руки, часами лежал один в кроватке. Перенесенные заболевания: с 3 мес до 1 года 3 мес — частые ОРЗ с астматическим компонентом, затем болел редко. С 12 мес подолгу играл пальцами рук, близко подносил их к глазам, вертел погремушки, крышки, но чаше просто выбрасывал их из кровати. С 1,5 лет ползал из угла в угол комнаты, передвигал машинки. При этом иногда клал голову на пол, поднимал вверх нижнюю часть тела и в такой позе ползал часами.
|
|
|
В том же возрасте начал бояться шума машин, поездов, телевизора, пылесоса. К детям не стремился, даже если его подводили к ним, не замечал их. Игра оставалась примитивной, однообразной, с предметами обихода. Книги перелистывал, не фиксируя внимания на картинках. Чаще рвал их на полоски, бросал на пол, становился на колени и головой передвигал полоски нарванной бумаги. Слогами слов пользовался только в момент эмоционального напряжения. В 3,5 года стал говорить сам с собой. Постепенно накапливался словарный запас, слова не соотносил с предметами, объектами. Был отдан в деревню к бабке, спокойно перенес разлуку с матерью. На протяжении года состояние оставалось однообразным, физически окреп, перестал болеть соматическими заболеваниями.
В 4 года помещен в детский сад, плохо адаптировался, не отпускал мать, не принимал участия в занятиях. Держался в стороне от детей. Воспитатели старались обращаться к нему «словами-командами». Реагировал не сразу, отставлено, но чаще выполнял приказания. Редко произносил слово «мама». По рекомендации педиатра в связи со значительным отставанием в психическом развитии обратились к психоневрологу. Диагноз: ранний детский аутизм. Получал этаперазин, циклодол, кавинтон, микстуру с магнезией, цитралью и бромом. Рекомендовали занятия с логопедом-дефектологом. В 5 лет на медико-педагогической комиссии ему отказали в посещении специализированного детского сада для детей с умственной отсталостью. С 5 до 7 лет занимался приватно с логопедом. Начал запоминать четверостишия, произносить вслух окончания фраз из них, а затем и целые фразы. Нередко прибегал к жестовой речи. По-прежнему играл один, однообразно. Выделял основные цвета, сличал их. В 6,5 лет возникли страхи, в связи с чем поступил в дневной стационар для детей, больных аутизмом, при НЦПЗ РАМН.
|
|
|
Психический статус. При расставании с матерью плакал, настроение в течение дня было неустойчивым, держался рядом с персоналом, в стороне от детей. Манипулировал предложенными ему игрушками. Постепенно привык к отделению. Подходил к врачу, не обращаясь с вопросами, смотрел вдаль, иногда наблюдал за происходящим. На вопросы отвечал после пауз, односложно или фразами из двух-трех слов, опуская подлежащее. Не переносил замкнутого пространства, кричал, лицо искажалось гримасой страха, когда закрывали двери в палате. Во время занятий с трудом вспоминал названия предметов домашнего обихода, изображенных на картинках, путал названия животных. Различал цвета, механически считал до 10. Складывал разрезные картины из 3 частей. Периодически речь становилась тихой, невнятной, уходила «вовнутрь». Говорил с инфантильными сюсюкающими интонациями. Тонкие движения в пальцах рук были сформированы недостаточно, захватывал предметы всей кистью, не вкладывал мозаику в гнезда, не удерживал карандаши. Обслуживал себя плохо, навыки опрятности были сформированы.
|
|
|
В течение первых недель настроение улучшилось и стало повышенным, бегал взад-вперед по игровой, потряхивал кистями рук, чему-то смеялся, не переносил телесного контакта. Речь часто становилась бормочущей, легко возникали неологизмы, эхолалии. Требования персонала выполнял после неоднократного повтора одних и тех же просьб, а нередко и наглядного показа нужных действий. Безразлично относился к одобрению, похвале. Постепенно освоился с распорядком отделения. Улучшилась координация движений, освоил элементарные навыки по самообслуживанию (научился чистить зубы, умываться, завязывать шнурки, застегивать пуговицы, самостоятельно есть и т. д.). Расширилась ориентировка в бытовой ситуации. Больше пользовался речью. Предпочитал быть рядом с детьми, наблюдал за их игрой, временами подчинялся им, разрешал использовать себя в игре «как живую игрушку». Выровнялось настроение. Прошли страхи. Хорошо спал. С желанием посещал дневной стационар.
|
|
|
Соматический статус: правильного «грацильного» телосложения, невысокий, пониженного питания. По органам без патологии. В анализах крови и мочи, биохимическом анализе крови патологии не отмечено.
Неврологический статус: выявлена врожденная компенсированная гидроцефалия, легкие экстрапирамидные нарушения.
Консультация логопеда: словарный запас грубо снижен, обобщающие понятия сформированы недостаточно; речь — невнятная, фразы с аграмматизмами; в словах контаминации. Отмечено фонетико-фонематическое недоразвитие речи I уровня.
Консультация психолога: выявлена глубокая диссоциированная задержка интеллектуального развития, снижен уровень побуждений, нарушена произвольная регуляция деятельности и внимания. В психических процессах выявлена инертность, персеверативность. Эмоционально обеднен. Обучаемость значительно снижена. Рекомендуется пробовать обучение по программе вспомогательной школы.
ЭЭГ: признаки усиления ирритации коры и глубоких структур мозга. Преобладают -волны, снижение 1-диапазона.
Рентгенограмма черепа — без особенностей. Консультация окулиста: глазное дно без патологии. Лечение: стелазин, этаперазин, циклодол, сонапакс, лития карбонат, когитум, ноотропил.
Рекомендовано: обучение по программе вспомогательной школы (имбецильный класс с 9 лет), поддерживающая терапия: этаперазин, циклодол, глицин, когитум.
Заключение. Ребенок перенес инфантильный психоз с кататоно-регрессивными расстройствами на 1—2-м году жизни. При последнем наблюдении можно говорить о нажитом аутистическом дефицитарном состоянии. Клиническую картину определяют психическое недоразвитие олигофреноподобного типа (с неравномерностью и хаотичностью в основных функциональных системах: речи, моторике, игровой деятельности и др.); недостаточность эмоционально-волевой сферы; слабость побуждений; аутистическая отгороженность от окружающего мира.
Наблюдение 2.
Больной А., 1989 года рождения, страдает детским аутизмом процессуальным (с началом от 3 до 6 лет). Наследственность манифестными психозами не отягощена. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды в срок, физиологические. Масса тела 3200 г, длина 50 см. Закричал сразу. К груди приложили на 2-й день, сосал активно. Из роддома выписан на 5-й день. В грудном возрасте был беспокойным. Раннее психомоторное и речевое развитие своевременное. Рано выделял мать. К 2 годам говорил развернутыми фразами, использовал по отношению к себе местоимения в первом лице. После года играл с детьми, любил машинки. К тому времени уже сформировались навыки опрятности и самообслуживания. К 3 годам с удовольствием занимался с матерью, выучил все буквы, различал цвета, формы предметов, просил читать ему книги. Любил порядок, после игры ставил на место игрушки.
В 4 года аутохтонно пропал интерес к занятиям, ухудшилась память, стал протестным. Начал говорить о себе во втором и третьем лицах, «он хочет». Стал меньше говорить, постепенно упрощались фразы, ответы стали односложными, начал прибегать к помощи жестов. Все меньше и меньше пользовался речью как средством общения с окружающими, говорил сам с собой, произносил звуки невнятно. Не отпускал от себя мать, сторонился детей, затыкал уши, если те обращались к нему с вопросами. Возник страх машин. Подолгу сидел на одном месте не играя. К 5 годам стал «оживать», вновь начал говорить, играть в машины, строить из кубиков. Быстро истощался, отвлекался и разрушал построенное. Гулял только с матерью. В 6 лет поступил в дневной стационар Для детей с аутизмом при НЦПЗ РАМН.
Психический статус. В отделение введен с уговорами, плакал, не отпускал от себя мать, постоянно спрашивал о ней, искал ее. Кругами бегал по игровой комнате, ни во что не играл, сторонился детей, забивался в любой угол. На вопросы не отвечал или переходил на жестовую речь. Закрывал руками уши, был крайне негативен. Периодами становился отрешенным, взгляд уходил в сторону, создавалось впечатление, что он не слышит обращенную к нему речь. Но при жесткой стимуляции мог тут же ответить односложно, использовал по отношению к себе местоимения во втором и третьем лицах, в ответах часто переходил на шепот, а затем речь полностью уходила вовнутрь. Запас знаний, интересы его определить было сложно. Только спустя4 месяц на фоне проводимой терапии привык к распорядку отделения, начал отпускать от себя мать. Спокойно приходил в группу и сразу же забивался в угол, оттуда наблюдал за происходящим. Предоставленный самому себе, ничем не мог себя занять, манипулировал игрушкой, играл пальцами рук, близко подносил их к глазам. Занимался только оставшись один с педагогом. В течение последующих 2 мес состояние оставалось неустойчивым, преобладало пониженное настроение, отказывался от занятий, затыкал уши, бегал по отделению, потряхивал кистями рук. Аппетит оставался избирательным, но начал есть самостоятельно. Постепенно начал спать в дневные часы, в свободное время больше говорил сам с собой и чаще одним словом отвечал окружающим. Еще позже принимал участие в групповых занятиях и стал пользоваться в ответах развернутой фразой. Выровнялось настроение. Стал вспоминать утраченное и приобретать новые знания.
Соматический статус. Физическое развитие по антропометрическим данным ниже среднего. По органам патологии не выявлено. Биохимические анализы крови — без патологии, пробы на ВИЧ, HBS — отрицательные.
Консультация невропатолога — данных за текущий неврологический процесс нет.
Рентгенография черепа. Форма и размеры черепа обычные. Костных изменений свода нет. Турецкое седло обычной формы и размеров. Смещения М-ЭХО нет. Указания на внутричерепную гипертензию.
Окулист. Глазное дно без патологии.
ЭЭГ: регуляторные нарушения в виде увеличения частоты -ритма и увеличения индекса (3-активности. Признаки корковой ирритации. Типичной эпиактивности не обнаружено.
Логопедическое обследование. При поступлении негативно относился к вербальным инструкциям. Спустя несколько недель стал по заданию составлять фразы из 2—3 слов. Часто с неточным употреблением глаголов. Не мог составить рассказ по серии сюжетных картинок. Знал отдельные буквы, но в слоги их не складывал. Диагностировано общее речевое недоразвитие (ОРН) II уровня, диссоциация речевого развития. Перед выпиской состояние улучшилось. На групповых занятиях контакт с детьми, общение оставалось затрудненным, лучше занимался индивидуально. Предметный и глагольный словарь расширился. Наметилась четкая систематизация обобщающих понятий. С опорой на вопросы хорошо составлял фразы. При анализе простого текста отвечал односложно. В спонтанной речи сохранялись эхолалии.
Психологическое обследование. Преобладает сниженное настроение. В ситуации общения проявляет раздражительность, негативность. В общение вступает редко, в основном с детьми на тактильном уровне. В игре эмоционально не захвачен, действует формально, приучается подчиняться правилам.
Заключение. В клинической картине обнаруживаются стертые кататонические симптомы (активный негативизм, однообразная стереотипная ходьба взад-вперед, бездеятельность, манерные стереотипные движения в пальцах рук, эхолалическая речь). Сниженное настроение. Умственное развитие в преморбиде высокое, с опережением. В личностной структуре отмечались аутистические черты, педантизм, симбиоз с матерью, ограниченное общение с детьми. В периоде 3,5—4 года наметились первые изменения в состоянии: углубился аутизм, периодически возникал страх, нарушилось сознание «Я», изменилась речь, появилась манежная ходьба, поведение стало стереотипным, пропал интерес к занятиям. Затем состояние определяли кататоно-регрессивные проявления. В настоящее время наблюдается становление ремиссии. Диагноз: ранний детский аутизм процессуального генеза (атипичный психоз, по МКБ-10).
Проведена терапия последовательно эглонилом, амитриптилином, этаперазином, стелазином с циклодолом, когитумом, поливитаминами.
Наблюдался по месту жительства у психиатра. Получал поддерживающую терапию финлепсином, стелазином, циклодолом, глицином. Занимался индивидуально с дефектологом, с матерью. Увеличился словарный запас, стал более внимательным, усидчивым. Физически окреп. Играл с детьми старшего возраста. После летних каникул повторно помещен в дневной стационар для детей с аутизмом при НЦПЗ РАМН для продолжения терапевтически-восстановительной коррекции.
В группу вошел с плачем, но быстро успокоился, вспомнил детей, персонал. Настроение неустойчивое. Периодами отводил взгляд в сторону, не реагировал на обращенную речь, ходил кругами, отстранялся при прикосновении к себе. На вопросы отвечал короткими выпаливающими фразами; иногда речь становилась эгоцентрической, с эхолалиями, манерными интонациями. Правильно ориентирован в окружающем, схеме тела, называл имя, фамилию, о себе говорил в первом лице. Знал имена родителей, домашний адрес, основные цвета, ему были доступны понятия «большой — средний — маленький», счет в прямом порядке до 10 со зрительной опорой на предметы. За время повторного пребывания в отделении значительно улучшилось состояние, стал более спокойным, подчинялся режиму отделения. Уменьшился негативизм, начал активно пользоваться речью как средством общения с окружающими. Обслуживал себя, продвигался в развитии, расширился предметный словарь. Осмыслял сюжетные картинки и тексты. К занятиям относился положительно, но не всегда был продуктивен. На занятиях по рисованию, аппликации, лепке работу выполнял с посторонней помощью. На музыкальных занятиях пел песни вместе со всеми детьми. Тихим голосом читал стихи.
Получал поддерживающую терапию: стелазин, финлепсин, когитум, глицин, поливитамины.
Катамнез: 9 лет. Обучается по программе вспомогательной школы. Читает по слогам, выполняет математические операции в пределах 5. Ходит с матерью в магазин, может там купить хлеб, сласти с ее помощью. Смотрит мультфильмы, слушает чтение книг. С детьми играет. Вся деятельность ребенка протекает под руководством и при побуждении матери. Продуктивной психопатологической симптоматики нет.
Состояние можно определить как дефицитарное после перенесенного кататоно-регрессивного приступа; сформировался дефект олигофреноподобного типа с аутистическими формами поведения, нарушенным общением, недостаточностью волевой сферы.
Итак, на протяжении всей истории изучения эндогенных психозов в детстве дискутируются следующие вопросы. Проявляется ли психоз в детстве, как в зрелом возрасте? Можно ли считать психозом расстройство, которое представлено лишь проявлениями нарушейного развития? Одинаково ли значимы в психозе в детстве симптомы негативных и позитивных видов? В связи с наличием двух рядов патологии в клинике психоза в детстве постоянно реструктурируются классификации этих психозов, например в МКБ-9 и МКБ-10. К настоящему времени в преобладающем числе психиатрических школ (Франции, США, Великобритании и др.) эндогенный шизофренический психоз рассматривается в круге конституциональных, симбиотических, инфантильных расстройств, детского аутизма. Мы считаем возможным придерживаться в этих случаях сходной верификации, замены названия ранней детской шизофрении детским аутизмом процессуального генеза.
Синдром Аспергера
В 1944 г. австрийский детский психиатр H. Asperger в работе «Die Autistischen Psychopaten im Kindesalter» описал аутистические формы поведения у детей. Этот тип расстройств оказался близок синдрому раннего детского аутизма, незадолго до того охарактеризованному L. Kanner (1943). При нем, однако, не было отмечено заметных нарушений в умственном развитии, между тем как кардинальный синдром аутизма, по E. Bleuler (1911), в форме отрешения от окружающего имел место в обоих случаях. Если L. Kanner рассматривал ранний детский аутизм в круге расстройств шизофренического спектра и связывал его с аффективными нарушениями, то H. Asperger относил описанное им расстройство к аутистическим психопатиям.
К разработке проблемы аутизма у детей как отечественные, так и зарубежные исследователи подошли значительно раньше, поэтому здесь надо упомянуть работы, посвященные становлению шизоидной психопатии и менее выраженному виду характерологического нарушения — шизотипии [Сухарева Г. Е., 1927; Симеон Т. П., 1929; Озерецкий Н. И., 1938; Homburger А., 1926; Lutz J., 1937].
Позже, в 60—80-е годы, появились заметные публикации о формировании психопатий и акцентуаций характера шизоидного круга у детей и подростков [Личко А. Е., 1977; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Ковалев В. В., 1969, 1981; Башина В. М., 1980; Каган В. Е., 1981; Nannarello J., 1953; Eisenberg L., 1956].
В 1981 г. L. Wing предложила аутистические расстройства у детей, представленные H. Asperger (1944), называть «синдромом Аспергера».
В МКБ-10 (1993) синдром Аспергера (СА) введен в группу первазивных расстройств развития (F84.0), в которой он выделен в отдельную рубрику (F84.5).
Клиническая картина синдрома Аспергера может быть отнесена к конституциональной патологии характера аутистического типа или эволютивному аутистическому дизонтогенезу.
Наиболее характерным свойством ребенка, больного аутизмом типа Аспергера, является его малая направленность вовне, что сказывается прежде всего в нарушенном взаимоотношении с окружающим миром, отрешенности от реальности, суженное™, бедности общения. Глубокий аутизм и малая контактность с окружающей средой проявляются у такого ребенка с первых дней жизни. С младенческого возраста он не только не идет на руки к незнакомым лицам, но и отвергает руки матери, не следит за нею взглядом. В последующем избегает всего нового. Если такой ребенок был чем-то испуган, то он долго помнит об этом и не общается с человеком, который был свидетелем этой ситуации, или вовсе не переносит без слез помещения, где случилось это событие.
Во внешнем облике его обращает на себя внимание застывшая мимика, отрешенное выражение обычно красивого лица, «загадочный» взгляд, обращенный мимо собеседника. При этом возможна неожиданная фиксация взора на окружающих предметах и лицах. Выразительных мимических движений мало. Жестикуляция обеднена. Нередко выражение лица становится сосредоточенно-углубленным, словно ушедшим внутрь.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!