Классификация аутизма в детстве (НЦПЗ РАМН, 1997) 5 страница
Моторное возбуждение сочетается с идеаторным, достигающим речевого напора. Дети говорят не по существу, безостановочно. Не обращают внимания на попытки прервать их. Речь представляет собой набор отдельных слов, слогов, обрывков воспоминаний о прежних событиях, о настоящем и тут же перемежается эхолалическими повторами произнесенных слов, фраз. Ребенок сникает от усталости, бледнеет, прислоняется к любой опоре, ложится на стол, на пол и все равно что-то продолжает говорить, бормотать. Слова произносит то четко, то искаженно со вставками ненужных букв и слогов, пропусками букв, переиначивает слова, скандирует, разрывает слова, не договаривает слоги, контаминирует последние и первые слоги, рифмует непонятные словосочетания. В речи детей обычно отражаются неприятные, печальные, устрашающие события прошлого, агрессивные желания кого-то убить, закопать и т. д. Попытки заговорить дети отвергают, отворачиваются, зажмуривают глаза, закрывают лицо, уши руками. На стремление родных обнять отвечают протестом, сбрасывая с себя их руки. В отдельные периоды возбуждение смягчается, дети становятся доступнее, могут сосредоточиться на вопросах, выполнить задания. Целенаправленные действия, как правило, прерываются импульсивными поступками, агрессией и оживлением возбуждения. Больные опять стремятся к ходьбе, разбрасывают, грызут только что привлекший их игровой материал.
|
|
|
Выход из этого типа болезненных состояний постепенный, с формированием у больных дефекта в психическом и эмоциональном развитии. Преобладает отрешенность, сочетанная с монотонным безрадостным настроением. Отсутствуют свойственные детям этого возраста эмоциональная живость, радость, нет ориентировочных реакций на новые события, приход родителей, игрушки, сладости, нет естественного огорчения в противоположных ситуациях. Работоспособность у таких больных восстанавливается частично. Сохраняется однообразие поведения в действиях, в играх. Обнаруживаются трудность сосредоточения на заданиях, быстрая усталость и пресыщаемость. Смена заданий не повышает их работоспособности. Любая форма деятельности легко стереотипизируется.
У всех больных и после сформировавшегося аутистического дефекта состояние сохраняет неустойчивость. Периодически падает активность, усиливается вялость без снижения настроения. Эти состояния не похожи на субступорозные у взрослых больных. Основным расстройством в этих случаях остается колебание активности с ее падением, утратой вновь приобретенных навыков.
| Детский аутизм процессуальный с полиморфными расстройствами. |
Заболевание и в этих случаях начинается обычно с изменения настроения, его неустойчивости, лабильности. В высказываниях проявляются опасения за свою жизнь, боязнь обыденных ситуаций, страх ванны, мытья, лифта и т. д. Возможны полярные опасения и желания, наплывы страха, тревоги. Нечасты деперсонализационные расстройства в виде быстро меняющегося изменения сознания «Я». Возможно (очень редко) раздвоение самосознания с заменой собственного «Я» иным «Я», восприятием себя как «двух человек». При этом поведение ребенка то напоминает игровое перевоплощение, то сочетается с недоуменностью. У некоторых детей отмечаются нарушения схемы тела. Иногда высказывания детей приобретают ипохондрический оттенок, они утверждают, что «больны», «слабы».
|
|
|
На начальном этапе развития психоза состояние колеблется, возникающие расстройства легко исчезают. Далее идет углубление процесса с тревожностью, монотонным причитанием, плачем. В таких состояниях у одних детей появляется острое чувство жалости, любви к родителям, у других — высказывания о собственной несостоятельности, вплоть до депрессивного отчуждения и отрицания себя. Тогда больные уверяют, что они «маленькие», им «нисколько лет», что их «никак не зовут» и вообще они «умерли». В редких состояниях, при утяжелении, возникают ажитация с метанием, беспокойством, стремление к самоагрессии. Тогда появляются черты витальности: «в груди печет, болит». Дети могут в беспокойстве, тревоге кричать, сбрасывают с себя одежду, разбрасывают пищу, топчут игрушки.
|
|
|
На высоте острого состояния в психозе возможна растерянность, периоды нарушения ориентировки в окружающем. Дети не узнают родных, пугаются матери, прячутся от нее. Тут же могут окликнуть, уточнить, «мать ли это», сказать: «Нет мамы… Маму собачка съела». Это подтверждает наличие неузнавания, ложного узнавания. Дети изменяются соматически, кожа становится сухой, землистого цвета, они отказываются есть, пить. Сон тревожный со сновидениями неприятного содержания: они видят «страшил», «роботов», «Бабу Ягу» и т. д. Острое состояние длится обычно несколько недель. При его смягчении в клинической картине болезни остаются симптомы тревожно-сниженного настроения, вялость, периодическое оживление беспокойства, тревоги.
При дальнейшем развитии состояния возможно появление заторможенности, достигающей степени депрессивного субступора. Больные подолгу находятся в одном и том же положении, сидят бездействуя, не поворачиваются на зов, громкий оклик. Лицо приобретает маскообразное, иногда скорбное выражение, урежаются мигания. Временами дети что-то шепчут или шевелят губами, тяжело вздыхают, то производят руками «обирающие» движения, то сжимают руки и держат их в таком положении. Некоторые утрачивают контроль над сфинктерами. Субступорозное состояние недлительно, прерывисто, через 1—3 нед сменяется вялостью с появляющимся регрессом. В последующем возможно развитие смешанного или гипоманиакального состояния. Выраженность мании колеблется, как правило, отмечается непродуктивная мания. Дети ни во что не играют, не общаются с окружающими, не отвечают на вопросы. Моторное возбуждение неустойчивое: дети много передвигаются, прыгают, хлопают в ладоши, что-то напевают. Выражение лица приобретает черты то веселости, то лукавства, то искажается гримасами. Дети над чем-то смеются, суетливо хватают одну игрушку за другой, предметы обихода, и тут же бросают их, переходят к новым предметам, затем вновь отвлекаются на что-то новое и забывают о только что взятой вещи. У некоторых обнаруживается речевая готовность: при обращении к ним они тут же начинают говорить, но о чем-то своем. Иногда сами пытаются что-то сказать, но правильно выразить свою мысль не могут и выкрикивают отдельные слова, фразы-штампы, то что-то шепчут.
|
|
|
В таком состоянии усиливаются влечения, естественные инстинкты. Дети легко сбрасывают белье, обнажаются, хватают проходящих мимо людей, онанируют, много и жадно едят. Некоторые становятся капризными, гневливыми, легко переходят к беспричинной агрессии. К вечеру или после дневного сна оживление возрастает. Затрудняется засыпание. Ночной сон становится поверхностным, с частыми пробуждениями. Проснувшись, дети тут же вскакивают, бегают по комнате, смеются, кричат, будят спящих. Несмотря на повышенное настроение, легко появляется страх: боязнь врача, посторонних, перемены места пребывания.
Гипоманиакальные состояния продолжаются до нескольких недель, а затем обычно устанавливается состояние с легко меняющимся настроением, в котором трудно выявить четкую периодичность аффективных фаз. Настроение может быть то повышенным, то сниженным, то ровным или смешанным в течение дня. Затем аффективные расстройства становятся все менее выраженными.
Реже атипичный психоз с полиморфными расстройствами развивается подостро с гипомании.
По выходе из психоза у детей наблюдаются расстройства аутистического круга, задержка психического развития, эмоциональное оскудение.
Детский аутизм процессуальный с аффективно-галлюцинаторными расстройствами.
Заболевание начинается обычно остро с тревоги, расстройств сна. На этом фоне, чаще в вечернее время, реже в дневное, возникают наплывы воспоминаний о пережитом, прочитанном, ранее усвоенном с визуализацией представлений. Образы располагаются во внешнем пространстве, «на подушке», «перед глазами», «на стене» (это наиболее частая локализация подобных расстройств). Хотя дети отграничивают эти представления от реальных, при их появлении всегда возникают беспокойство, страх, «неприятное чувство». Подобные расстройства возникают преимущественно непроизвольно, редко — по собственному желанию. Образы перед глазами напоминают ранее виденные «картинки в книге», «мультфильмы», «маленьких человечков в кино». Эти состояния переживаются аутистически. Дети неохотно рассказывают «об этих видениях». Последние расстройства походят на галлюцинации воображения Дюпре, поскольку представления связаны с реальными прошлыми событиями и носят сменяющийся характер. Но их локализация «в глазах», «близко перед глазами», а также не зависящее от воли ребенка их появление отчасти напоминают псевдогаллюцинации. У ряда детей тогда же возникает одухотворение окружающих предметов: «фотография смотрит», «звезды смотрят», «колонка оживает», — и дети их боятся.
В ряде наблюдений возникают сновидения печального или агрессивного содержания: дети видят во сне, «как они умирают», «как их съедают роботы». Сны повторяются с однообразным, как клише, содержанием, образы в них отличаются чувственностью и яркостью.
Все рассмотренные расстройства впервые появляются в остром периоде и впоследствии многократно повторяются, несмотря на возможное улучшение общего состояния больных.
Периодически возникает растерянность с ложными узнаваниями. На этом этапе тревога достигает иногда степени ажитации. Дети не общаются с окружающими, периодически совершают импульсивные поступки, набрасываются с криком на проходящих мимо людей, чего-то боятся, никак не объясняя своего поведения. Отказываются от игрушек, сердятся, когда родители побуждают их к игре. Острое состояние длится 3—4 нед, затем тревога несколько спадает. Тогда путем расспроса удается подтвердить наличие иллюзорных обманов, зрительных галлюцинаций или элементарных слуховых обманов.
Общая длительность состояний подобного типа приступов обычно колеблется от 2 до 6 мес. В периоде ослабления состояния заметно снижение активности, резидуальные страх, опасения, двигательные расстройства в виде лишних движений и гиперкинезов, аффективная неустойчивость. В ряде случаев возможны повторные приступы, клинику которых характеризуют устрашающие аутистические фантазии. Больным кажется, что к ним приходят «фантастические существа», что окружающие вещи «смотрят» на них. Тогда же расстраивается сон. Нарастает отрешенность. Имеют место ложные узнавания (мать кажется чужой и т. д.). Днем дети остаются тревожными, вглядываются в определенные места помещения, закрывают лицо руками, отшатываются, говорят, что в голове «музыка и песни», чувствуют неприятный запах от пищи.
Периоды резкого напряжения и страха сменяются то подавленностью с мыслями о смерти, то нелепой дурашливостью.
После повторных приступов психоза у всех детей усиливается аутистическая отгороженность от окружающих, формируется диссоциированная задержка развития, в клинической картине сохраняются стертые нажитые аффективные расстройства.
Приступы, характеризующиеся неврозоподобными расстройствами.
Длительность приступов от 2 до 6 мес, редко дольше. Состояние начинается с изменения общего поведения, появления капризности, своеволия, черствости и жестокости в отношениях с родителями. Периодически возникают истероформные реакции, в желаниях обнаруживается двойственность. Повышается чувствительность к громким звукам, замечаниям, смене обстановки, меняется аппетит, затрудняется засыпание, становится более ранним пробуждение. У отдельных больных возникают двигательные расстройства в виде однообразных движений, утративших свою целесообразность: это движения головой, плечами, кистями рук и более сложные движения, связанные с подтягиванием одежды. Движения повторяются по многу раз в день и ведут к усилению общего беспокойства. Если внимание детей фиксировать на движениях, то они могут некоторое время удерживаться от их выполнения, хотя часто не осознают бесполезность совершаемых действий.
Бесцельные движения в этом возрасте легко автоматизируются, приобретают патологически привычный характер и обычно тогда почти не замечаются детьми. В ряде наблюдений возникают движения навязчивого характера, в таких случаях дети могут определить, что они «хотят, но не могут их сдерживать», что «движения им мешают». У многих детей наблюдаются гиперкинезы и тики.
У большинства больных клиническая картина дополняется тревожностью, опасениями, ночными страхами. Ночной сон прерывается плачем. Проснувшись, дети проявляют беспокойство, прячутся. При расспросах подтверждают, что им «страшно». В дневные часы возможна боязнь темноты, своей кровати, машин, новой обстановки, людей. Легко появляются отвлеченные страхи дыма, теней, облаков и т. д. Страх возникает обычно при столкновении с тем объектом, которого они боятся. По характеру страхи бывают как моно-морфные с однообразной тематикой, так и полиморфные. Беспочвенность, несвязанность с внешней ситуацией, повторяемость страхов наблюдаются у всех больных. Многие дети в состоянии ощутить их чуждость.
Для приступов атипичного детского психоза подобного типа характерны навязчивые вопросы. Физиологически обусловленные возрастом вопросы в таких состояниях утрачивают свое познавательное значение и бессмысленно повторяются детьми по многу раз, без интереса к сути ответа. В некоторых случаях возникает однообразное повторение пустых рифмованных неологизмов. Иногда возникает навязчивое требование определенного, одного и того же ответа. С появлением ощущения чуждости навязчивостей возникают навязчивые ритуалы защитного характера: «Чтобы не заразиться, нужно несколько раз вымыть руки, пересчитать пуговицы» и т. д. В вечерние часы навязчивости усиливаются. Некоторые дети отказываются при этом от сна, объясняя его страхом, что будут мешать мысли и им не заснуть. Тогда уже у ряда детей возникают повторяющиеся однообразные пугающие их сновидения. В этих же состояниях возможны сенестопатии в виде колющих, неприятных, болевых ощущений («колет в руках, ногах… стреляет…", «болят руки, голова» и т. д.).
В приступах на высоте состояния возможно появление элективного мутизма с отказом отвечать на вопросы посторонних, а нередко и родных. При попытках отвечать дети гримасничают, шевелят языком, но не говорят. Подбадривания и уговоры усиливают эти явления. В отдельных случаях при утяжелении состояния появляются симптомы регресса речи, возвращается лепетное и косноязычное произношение звуков. Идеаторная заторможенность нередко сочетается с общей, увеличивается угловатость движений, манерность, неловкость. Значительно выражены вегетативные симптомы: потливость, похолодание кожи рук, ног, побледнение лица, неприятные ощущения в области сердца, тошнота. При затяжном течении приступов поведение становится монотонно-однообразным. Игра упрощается, наблюдаются отказ от игрушек, эгоцентрический характер игр «про себя». Дети отказываются от общения со сверстниками, родными, погружены в мир аутистических фантазий примитивного содержания. Поведение стереотипизируется, дети протестуют против смены помещения, режима, одежды, пищи и ведут жизнь затворников.
Клинико-динамическое и катамнестическое наблюдение большой группы больных с детским аутизмом процессуального генеза выявило два ряда расстройств: позитивные — кататоно-регрессивные, кататонические, полиморфные, тревожно-аффективные и негативные — в форме искаженного или задержанного аутистического дизонтогенеза. В 3/4 случаев детского процессуального аутизма по истечении 6—24 мес от начала позитивные симптомы начинают стихать. В клинической картине на первый план выступают симптомы искаженного, задержанного развития. Это так называемые нажитые, дефицитарные аутистические состояния. Клиническая картина в них до некоторой степени сходна с клиникой конституционального или эволютивно-процессуального аутизма аспергеровского или каннеровского типа. В зависимости от преморбидных особенностей личности ребенка, тяжести, глубины расстройств негативного и позитивного круга, их протяженности, возможны следующие варианты аутистических дефицитарных нажитых состояний.
I вид нажитого аутистического дефицитарного состояния при детском процессуальном аутизме определяется чертами психофизического инфантилизма, утратой прежних возможностей — обеднением высших психических, эмоциональных и волевых личностных свойств. Активность, энергетический фон снижены, побуждения недостаточны, интересы незрелы. Общение со сверстниками затруднено. Всегда характерна аутистическая отгороженность. Даже при обедненном внутреннем мире возможны стойкие, вычурные аутистические интересы, игры.
Дети с трудом приобретают знания. В школьном возрасте обычно дублируют обучение из-за некоммуникативности и особенно личностного искажения. Таких детей нередко переводят на индивидуальное обучение по массовым или специализированным школьным программам.
Для этих состояний характерна волнообразная сменяемость активности, астенические расстройства, нажитые фазно-аффективные расстройства, навязчивости, психопатоподобные проявления, резидуальные расстройства кататонического регистра.
С матерью симбиотическая связь сохраняется на протяжении почти всей жизни, особенно если она не сменяется связью сходного типа с лицом противоположного пола (последняя обычно инициируется родителями аутиста).
II вид нажитых изменений личности при детском процессуальном аутизме определяется чертами дисгармоничного инфантилизма. Резко изменяется преморбидная физиологически предопределенная линия личностного развития. Нормальная степень зрелости не достигается. Привязанности ослаблены, с матерью долгие годы сохраняется симбиотически-индифферентная связь. Характерна эмоциональная тусклость с утратой в чувствах яркости, живости, появлением психэстетической пропорции в чувствах типа «дерево — стекло». Побуждения недостаточны. Выражен дефицит в общении, коммуникативности. Речь видоизменена.
В деятельности обнаруживаются педантизм, ригидность, стереотипность. Аутистические увлечения носят бедный характер с инфантильной тематикой. Увлечения нередко принимают характер аутистических, односторонних влечений, которыми замещается целенаправленная деятельность. Обучение страдает. Объем интересов сужен. Запас знаний резко отстает от возрастной нормы. Ассоциации разрыхлены, нередко с чертами разорванности, обнаруживаются затруднения в изложении мыслей, школьного материала. Возможны психопатические черты в поведении и резидуальные позитивные расстройства.
III вид нажитых личностных изменений при детском аутизме процессуального генеза определяют олигофреноподобный дефект с аутистическим поведением. Познавательная деятельность резко ограничена. Речь утрачена или носит эгоцентрический характер. Связь с родными устанавливается на индифферентном или симбиотическом уровне. Эмоциональная сфера недоразвита. Поведение стереотипно-однообразное, с игрой на протопатическом уровне. Инстинктивные влечения могут быть снижены или усилены. Навыки самообслуживания не сформированы. Коммуникативность на вербальном, жестовом, глазном уровнях утрачена; наиболее часто сохраняется легко иссякающая коммуникативность на тактильном уровне. Общая и тонкая моторика диссоциированно незрелы, сохраняются манерные стереотипии в пальцах рук, генерализованное моторное оживление в случаях усиления активизации ребенка.
Актуальны и периодически усиливаются кататонические и кататоно-гебефренные расстройства, страхи, обманы чувств примитивного уровня.
Итак, в случае детского аутизма процессуального генеза ему предшествует этап нормального развития ребенка, затем период психоза сложной позитивно-негативной структуры, после которого формируется нажитое аутистическое дефицитарное состояние. Эти нажитые аутистические дефицитарные состояния отдаленно напоминают аутизм аспергеровского и каннеровского типов. Поскольку симптомы нарушенного развития и позитивные симптомы психотического ряда очень тесно переплетены и у детей в возрасте до 5—6 лет трудно разграничиваемы, за этими состояниями в отечественной психиатрии сохраняется название — детский аутизм процессуального генеза, по МКБ-10 (1994) — детский аутизм, или атипичный аутизм, не только на этапе становления развертывания психоза, но и на отдаленных его этапах. Как уже отмечалось выше, при этом учитывается и деонтологический аспект подобной верификации состояния. Мы считаем, что к диагнозу детской шизофрении правильнее обращаться по истечении определенного возрастного периода, после 8—10 лет. Такого подхода придерживаются в детской психиатрии специалисты большинства стран.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!