Недостаточность костного мозга
Она проявляется в виде инфекционных осложнений, ДВС-синдрома, геморрагического и анемического синдромов.
Развитие инфекционных осложнений происходит вследствие иммунодефицита, вызванного нарушением функции лейкоцитов. Чаще всего инфекционные осложнения имеют бактериальное происхождение, грибковые и вирусные инфекции встречаются реже. Могут развиться ангина, гингивит, стоматит, остеомиелиты челюстно-лицевой области, пневмония, бронхит, абсцессы, флегмоны, сепсис.
Геморрагический синдром при острых лейкозах обусловлен тромбоцитопенией, повреждением печени и стенок сосудов. Он проявляется геморрагическим диатезом петехиально-пятнистого типа. На коже и слизистых оболочках появляются «синячки» и петехии небольшого размера. Появление геморрагий легко провоцируется самыми незначительными воздействиями — трением одежды, легкими ушибами. Могут иметь место носовые кровотечения, кровотечения из десен, метроррагии, кровотечения из мочевыводящих путей. Геморрагический синдром может привести к весьма опасным осложнениям — кровоизлияниям в головной мозг и желудочно-кишечным кровотечениям.
Анемический синдром проявляется в виде бледности, одышки, учащённое сердцебиения, сонливости.
ДВС-синдром чаще имеет место при промиелоцитарном лейкозе.
Специфическое поражение
Отмечаются признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.
|
|
|
Может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками, при этом десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы.
Пролиферативный синдром может проявляться увеличением размеров лимфатических узлов (лимфоаденопатия), селезенки, печени. В ряде случаев на коже появляются лейкемиды — приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, желтым, розовым.
Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникает метастазирование лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. Клинически возможны проявления различной тяжести — от головной боли до тяжелых очаговых поражений.
Манифестация острого лейкоза может быть внезапной или стертой.
Острый лимфобластный лейкоз
Острый лимфобластный лейкоз — злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов). Острый лимфобластный лейкоз является самым распространённым злокачественным заболеванием в детском и юношеском возрасте[1]. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 6 лет. Чаще болеют мальчики[2]. Заболевание протекает с поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки, вилочковой железы, а также других органов. Поражение центральной нервной системы более характерно при рецидивах после химиотерапии.
|
|
|
Общая характеристика острого лимфобластного лейкоза относится преимущественно к его ни T-, ни B-форме, составляющей примерно 70 % случаев.
По антигенным и энзиматическим особенностям клетки, представляющие ни T-, ни B-форму, лишены детерминант периферических T- и B- лимфоцитов, но имеют черты предшественников тимоцитов, например, реагируют с антисывороткой к тимусным антигенам, с некоторыми антисыворотками хронического лимфолейкоза, содержат много дезоксинуклеотидилтрансферазы.
В настоящее время помимо трех основных форм острого лимфобластного лейкоза выделено еще несколько.
Новые формы в основном отделились от ни T-, ни B-формы. Так, выделена пре-B-форма, представляющие ее бласты относятся к ранним клеткам-предшественникам B-лимфоцитов, так как они содержат цитоплазматический иммуноглобулин — тяжелую цепь IgM и не имеют иммуноглобулинов на поверхности. Эта форма острого лимфобластного лейкоза отличается значительно более благоприятным течением, чем B-форма, она восприимчива к терапии винкристином и преднизолоном. На поверхности клеток пре-B-клеточного острого лимфобластного лейкоза обнаруживается Ia-подобный антиген, а в цитоплазме нередко — TdT-фермент — дезоксинуклеотидилтрансфераза.
|
|
|
От ни T-, ни B-формы выделен лейкоз, представленный иммунологически теми же по антигенным маркерам лимфобластами, но содержащими Ph'-хромосому. Эта форма острого лимфобластного лейкоза встречается у детей в возрасте старше 10 лет, имеет неблагоприятное течение с короткой ремиссией.
В небольшом проценте случаев встречается острый лимфобластный лейкоз, бласты которого по иммунологической характеристике относятся к пре-T-лимфоцитам, т. е. к клеткам предшественникам T-лимфоцитов.
В отличие от пре-B-формы острого лимфобластного лейкоза пре-Т-форма, как и Т-форма, характеризуется неблагоприятным течением.
T-клеточные формы острого лимфобластного лейкоза могут протекать с высокой эозинофилией (T-клетки продуцируют фактор, стимулирующий эозинофилопоэз). В крови при этом бывает лейкоцитоз, количество эозинофилов достигает 80—90 %, а бластные клетки могут отсутствовать. Поэтому высокая эозинофилия требует пункции костного мозга, при которой в случае лейкоза обнаруживается высокий процент бластных клеток. При ремиссии эозинофилия исчезает и появляется вновь, иногда как первый признак рецидива.
|
|
|
Картина крови при остром лимфобластном лейкозе такая же, как и при других формах. Клиническое начало заболевания может совпадать с алейкемической и лейкемической фазами.
Во многих ядрах цитоплазма не содержит зернистости.
Как и при других видах острого лейкоза, форма ядра в процессе заболевания изменяется: оно становится неправильным, размеры его увеличиваются; увеличивается также и ободок цитоплазмы; при бластной структуре ядра клетка может напоминать моноцит.
Специфические гистохимические особенности этого лейкоза заключаются в том, что в бластных клетках не обнаруживаются пероксидаза, фосфолипиды, эстераза (или следы неспецифической эстеразы и хлорацетатэстеразы), а гликоген, выявляемый PAS-реакцией, распределяется в цитоплазме глыбками в виде ожерелья вокруг ядра.
Изучение T- и B-маркеров на бластных клетках острого лимфобластного лейкоза позволило выделить три формы этого лейкоза:
- с бластными клетками, имеющими маркеры B-лимфоцитов;
- с бластными клетками, имеющими маркеры T-лимфоцитов;
- с бластами, не имеющими маркеров T- или B-лимфоцитов (последнее не означает, что речь идет о клетках, не содержащих никаких антигенов).
Примерно в 2—4 % случаев острого лимфобластного лейкоза наблюдается B-форма, в 25 % случаев — T-форма; основную группу составляет ни T-, ни B- форма острого лимфобластного лейкоза. По данным исследований, соотношение этих форм у детей и взрослых примерно равное.
К B-форме острого лимфобластного лейкоза чаще всего относят лейкемизирующиеся стадии лимфосарком, особенно лимфомы (лимфосаркомы) Беркитта, очень редкие бластные кризы хронического лимфолейкоза; случаи собственно B-формы острого лимфобластного лейкоза встречаются очень редко. При этой форме лейкозным клеткам свойственна высокая плотность содержания на поверхности IgM.
Клинически более четко выражены особенности T-формы острого лимфобластного лейкоза. Эта форма чаще всего встречается в группе детей, средний возраст которых составляет 10 лет, причем преимущественно у мальчиков. Характеризуется T-форма частотой лейкемического варианта, высоким лейкоцитозом, ростом массы опухоли в средостении более чем у 50 % больных, высокой пролиферативной активностью клеток.
По данным исследований, средняя продолжительность жизни больных с этой формой острого лейкоза — менее 24 месяцев, рецидив в половине случаев начинается с экстрамедуллярного роста — в ЦНС или яичках. Бластные клетки по антигенной характеристике напоминают скорее тимоциты и претимоциты, чем периферические T-клетки, обладая в то же время и некоторыми их свойствами: рецепторами к FcIgM или FcIgG, как хелперы или супрессоры. Эти клетки сохраняют и некоторые функциональные свойства супрессоров. Цитохимической особенностью T-бластов является высокая активность кислой фосфатазы, ее локализованность в цитоплазме и, как правило, отрицательная PAS-реакция.
Лечение острых лейкозов
Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.
Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.
Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.
Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):
- отсутствие клинических симптомов недуга;
- обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
- отсутствие бластов в периферической крови;
- отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.
Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).
Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.
Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.
При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).
Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.
71.Острый миелоидный лейкоз
Острый миелоидный лейкоз-(также ОМЛ, острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз) — это злокачественная опухоль миелоидного ростка крови, при которой быстро размножаются изменённые белые кровяные клетки. Накапливаясь в костном мозге, они подавляют рост нормальных клеток крови, что приводит к снижению количества эритроцитов, тромбоцитов, и нормальных лейкоцитов. Болезнь проявляется быстрой утомляемостью, одышкой, частыми мелкими повреждениями кожи, повышенной кровоточивостью, частыми инфекционными поражениями. До сих пор явная причина заболевания неизвестна, однако некоторые факторы риска его возникновения выявлены. ОМЛ является острым заболеванием, развивается быстро, и без лечения приводит к смерти больного за несколько месяцев, иногда — недель.
Это самый распространённый вид острого лейкоза у взрослых, заболеваемость им с возрастом увеличивается. Хотя острый миелоидный лейкоз заболевание относительно редкое — на его долю приходится лишь 1,2 % смертельных случаев злокачественных опухолей в США[1], — ожидается его учащение вместе с постарением населения.
Встречаются несколько разновидностей ОМЛ, лечение и прогноз для них оказывается разным. Уровень выживаемости на протяжении пяти лет колеблется между 15 и 70 %, а частота ремиссии — от 78 до 33 % в зависимости от подвида заболевания. В начале ОМЛ лечат химиопрепаратами для того, чтобы добиться ремиссии; затем может проводиться поддерживающее химиолечение, или проводится пересадка кроветворных стволовых клеток. Последние исследования на генетическом уровне позволили разработать тесты, с помощью которых можно довольно точно определить вероятность выживания больного и эффективность того или иного лекарства для индивидуального случая ОМЛ.
Бо́льшая часть симптомов ОМЛ вызывается замещением нормальных клеток крови лейкозными клетками. Недостаточное образование лейкоцитов обусловливает высокую восприимчивость больного к инфекциям — несмотря на то, что лейкемические клетки происходят от предшественников лейкоцитов, способность противостоять инфектам у них отсутствует.[3] Снижение количества красных кровяных телец (анемия) может вызывать усталость, бледность, и одышку. Недостаток тромбоцитов может привести к легкой повреждаемости кожи и повышенной кровоточивости.
Ранние признаки ОМЛ часто неопределённы и неспецифичны, и могут походить на признаки гриппа или других распространённых болезней. Вот некоторые общие симптомы ОМЛ: лихорадка, усталость, потеря веса или снижение аппетита, одышка, анемия, повышенная повреждаемость кожи и слизистых оболочек и кровоточивость, петехии (плоские, размером с булавочную головку пятнышки внутри кожи на месте кровоизлияний), гематомы, боль в костях и суставах, и стойкие или частые инфекции.
При ОМЛ может быть увеличение селезёнки но обычно оно незначительно и бессимптомно. Увеличение лимфоузлов при ОМЛ случается нечасто, в отличие от острого лимфобластного лейкоза. В 10 % случаев развиваются изменения кожи в виде кожного лейкоза. Изредка при ОМЛ возникает Синдром Свита, он же паранеопластический синдром — воспаление кожи вокруг поражённых хлоромой участков.
У некоторых больных ОМЛ появляется припухлость дёсен из-за инфильтрации тканей лейкозными клетками. Изредка первым признаком лейкоза оказывается хлорома — плотная лейкемическая масса за пределами костного мозга. Иногда заболевание протекает бессимптомно, и лейкоз выявляется общим анализом крови в ходе профилактического осмотра
При миелобластном и миеломонобластном лейкозах бластные клетки содержат в цитоплазме азурофильную зернистость (от единичных гранул до десятков), нередко тельца Ауэра, наличие которых является прогностически благоприятным признаком (часто удается достичь ремиссии).
Тельца Ауэра при остром миелобластном лейкозе представлены чаще всего трубчатыми структурами, линейно ориентированными и имеющими четкую периодичность, реже они содержатся внутри гранулярных образований. При электронной микроскопии можно обнаружить переходные формы от азурофильных гранул к тельцам Ауэра, содержащим лизосомальные ферменты: кислую фосфатазу и пероксидазу.
Присутствие гранул в цитоплазме миелобластов в некоторых случаях может выявляться только цитохимически. Ядро бластных клеток обычно круглее, иногда с небольшим вдавлением или неправильной формы, но в соотношении ядра и цитоплазмы всегда преобладает ядро.
В течение заболевания бластные клетки описываемой формы лейкоза претерпевают закономерные изменения: форма ядра становится из круглой неправильной, цитоплазма из узкого ободка делается широкой и клетки вместо круглых приобретают неправильные очертания. Зернистость, обнаруживаемая в начале заболевания в большом проценте клеток, во многих из них становится невидимой и не выявляется реакцией на пероксидазу.
Частота ремиссий при остром миелобластном и миеломонобластном лейкозах составляет в условиях современной терапии 60—80 %. Средняя продолжительность ремиссии на фоне поддерживающего лечения достигает 12—24 месяцев. В тех случаях, если ремиссия достигнута, продолжительность жизни больных может превышать 3 года
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!