Функциональная недостаточность печени
Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.
Виды печеночной недостаточности. По различным критериям выделяют несколько видов ПН.
- По числу нарушенных функций: парциальная и тотальная.
- По течению: молниеносная (развивается в течение нескольких часов), острая (в течение нескольких суток) и хроническая (несколько недель, месяцев, лет).
- По исходу: обратимая (нелетальная) – наблюдается при прекращении действия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия; необратимая (летальная) – возникает в результате продолжающегося влияния причинного фактора либо невозможности устранения изменений, вызванных патологическим агентом.
Этиология ПН. Среди причин, вызывающих развитие ПН, можно выделить две группы: патологические процессы в печени и желчевыводящих путях и внепечёночные патологические процессы.
К первой группе, прежде всего, следует отнести воспалительные процессы (гепатиты) вирусного, бактериального либо токсогенного происхождения; дистрофические изменения вследствие первичного нарушения обмена веществ (гепатозы); цирротическое поражение печени (вследствие диффузного разрастания соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы); опухолевые поражения печени; паразитарные поражения; генетические дефекты гепатоцитов; иммунные (и аутоиммунные) процессы печени; расстройства кровообращения; наследственная патология печени.
|
|
|
Ко второй группе относятся патологические процессы, вторично приводящие к функциональным нарушениям печени: шок, сердечная недостаточность, общая гипоксия, почечная недостаточность, белковое голодание, гиповитаминозы, эндокринопатии и т.д.
Патогенез ПН представляет собой цепь следующих друг за другом изменений. Он представляется следующим образом. Действие любого повреждающего фактора приводит к изменению молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов, что сопровождается усилением свободнорадикального перекисного окисления липидов с частичной или полной деструкцией мембран и повышением их проницаемости. Повреждение клеток приводит к выходу из лизосом их гидролаз, что приводит к усилению повреждения мембран клеток, освобождению повреждёнными макрофагами FNO-a (некрозогенного фактора) и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени. Далее идёт образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. Каждое из патологических звеньев может стать на определённой стадии развития печеночной недостаточности доминирующим, и этот факт должен учитываться при определении принципов её терапии.
|
|
|
Проявления печеночной недостаточности и их механизм связаны с потерей определённых функций этой железой.
Нарушение участия печени в углеводном обмене приводит к понижению способности гепатоцитов как превращать глюкозу в гликоген, так и расщеплять гликоген до глюкозы. Отсюда неустойчивый уровень глюкозы в крови: натощак – гипогликемия, после приёма пищи – гипергликемия. Кроме того, нарушается образование глюкозы из других моносахаридов (фруктозы, галактозы), страдает глюконеогенез (синтез глюкозы из молочной, пировиноградной кислот, глицерина, аминокислот), снижается синтез необходимой для связывания токсического билирубина глюкуроновой кислоты.
Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов синтезировать из жирных кислот и глицерина нейтральный жир (триглицериды), синтезировать главный строительный материал всех клеточных мембран (фосфолипиды), нарушением синтеза холестерина, участвующего в синтезе гормонов, витамина D, желчных кислот. Нарушение превращения свободного холестерина в эстерифицированную форму и образование липопротеидов, обладающих антиатерогенным действием, приводит к увеличению в крови свободного холестерина и снижению антиатерогенных фосфолипидов, отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.
|
|
|
Нарушение участия печени в белковом обмене проявляется в нарушении прежде всего синтеза альбуминов и глобулинов гепатоцитами, в результате чего наблюдается гипоальбуминемия, затем гипоонкия, что способствует развитию асцита. Происходит уменьшение синтеза ферментов и белков-прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина), что сопровождается коагулопатиями и склонностью к кровоточивости. Этому способствует нарушение всасывания жирорастворимого витамина К при нарушении желчеобразования и желчевыведения. Отмечается снижение переаминирования, дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины (безвредного и полностью выводимого с мочой вещества) из аминогрупп и аммиака, снижение содержания её в крови.
Нарушение биосинтеза ферментов при патологии печени заключается в уменьшении секреция гепатоцитами в кровь так называемых секреторных ферментов (катализирующего окислительно-восстановительные реакции в нервной системе церулоплазмина, расщепляющей в крови избыток БАВ холинестеразы, разрушающей инсулин инсулиназы и т.д.). При разрушении гепатоцитов наблюдается увеличение выхода в кровь внутриклеточных ферментов, так называемых индикаторных – АЛТ (аланинаминотрансаминазы), АСТ (аспартатаминотрансаминазы), что может быть использовано как диагностический признак поражения гепатоцитов. Нарушение естественного оттока желчи в кишечник сопровождается появлением в крови экскреторных ферментов, в частности – щелочной фосфатазы.
|
|
|
Расстройство обмена витаминов заключается в снижении (в случае нарушения оттока желчи и расщепления жиров) всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, D, E, K. Снижается способность гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А), снижается процесс образования из витаминов коферментов (например, из витамина В1 – кокарбоксилазы пирувата, из пантотеновой кислоты – ацетилкоэнзима А).
Поскольку печень является единственным местом синтеза тирозина – предшественника адреналина, норадреналина и тироксина – естественно предположить, что при нарушении функции гепатоцитов страдает синтез этих гормонов. Нарушение функции печени сопровождается расстройством способности её разрушать, инактивировать многие гормоны.
Нарушение антитоксической функции печени характеризуется снижением обезвреживания печенью кишечных ядов – фенольных ароматических соединений (фенола, скатола, идола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака. Снижается обезвреживание ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метилированных и аминных производных серусодержащих аминокислот (тауриновой, цистина, метионина). Снижается обезвреживание экзогенных ядов (грибкового, паразитарного происхождения, ядохимикатов и проч.).
Падает защитная функция печени, обеспечивающаяся специфическими и неспецифическими механизмами (макрофагами, гранулоцитами, лимфоцитами, антителами).
Связывание эндотоксина клеточными рецепторами моноцитов/макрофагов и их последующая активация сопровождаются гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, в частности, туморнекротизирующего фактора a (TNF - a) и интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-6).
Патофизиологические явления (парез сосудов, коагулопатия и нарушение микроциркуляции) при ПН обусловлены повреждающими эффектами цитокинов, оксида азота и простагландинов. Нарушение миркоциркуляции способствует развитию гипоксии тканей и полиорганной недостаточности, повышению кишечной проницаемости и чувствительности к инфекционным агентам.
Нарушение желчеобразовательной и и желчевыделительной функции печени ведёт к развитию желтух.
Печеночная энцефалопатия
Нарастающая печеночная недостаточность заканчивается иногда печеночной энцефалопатией.
Печеночной энцефалопатией (ПЭ) называют синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, которые возникают в результате острых и хронических заболеваний печени и (или) портосистемного шунтирования крови.
ПЭ является закономерным осложнением цирроза печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, алкогольной, лекарственной, наследственных нарушений обмена железа, меди и др.), возникающем вследствие снижения детоксицирующей функции печени при печеночно-клеточной недостаточности и в результате шунтирования крови через портокавальные шунты при синдроме портальной гипертензии. ПЭ может быть проявлением острой печеночной недостаточности.
Возникновение ПЭ обусловлено отеком и функциональными нарушениями астроглии в результате действия эндогенных нейротоксинов и аминокислотного дисбаланса, возникающих вследствие печеночно-клеточной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови.
Среди эндогенных нейротоксинов в патогенезе ПЭ ведущее место занимает аммиак, меркаптаны, производные метионина, коротко- и среднецепочные жирные кислоты, фенолы.
Аминокислотный баланс при хронических заболеваниях печени, характеризуется увеличением содержания ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и снижением содержания аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изолейцина, валина).
В патогенезе ПЭ имеет большое значение также снижение концентрации возбуждающих (дофамина, норадреналина) и повышение уровня тормозных (серотонина и g-аминомасляной кислоты) нейротрансмиттеров и рецепторов к ним в головном мозге.
К патогенетическим факторам ПЭ относятся также нарушение функционирования гематоэнцефалического барьера (повышение его проницаемости и нарушение транспорта энергетических субстратов).
ПЭ наиболее часто развивается на фоне цирроза печени, поэтому является компонентом синдрома печеночно-клеточной недостаточности наряду с отечно-асцитическим и геморрагическим синдромом, прогрессирующей желтухой.
Клинические проявления ПЭ варьируют по интенсивности и могут наблюдаться в разных комбинациях (от субклинических до тяжелой печеночной комы), что позволяет выделить стадии ПЭ, которые, с учетом их обратимости являются степенями тяжести заболевания.
В субклинической (латентной) стадии отмечается снижение быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. В основных проявлениях можно выделить 4 стадии. В первой стадии ПЭ отмечается незначительное изменение сознания (дезориентация, нарушение ритма сна и бодрствования),депрессия, раздражительность, эйфория или беспокойство, пониженное внимание и логическое мышление, ослабленная способность считать, отмечается тремор, гиперрефлексия, дизартрия (функциональное расстройство членораздельной речи). Во второй отмечается летаргия или апатия, незначительная дезориентация во времени или месте, очевидные изменения личности, агрессия, неадекватное поведение, ослабленная способность считать. Выраженная дизартрия, гипертонус. В третьей – сонливость, переходящая в полуступор, с сохранением реакции на стимулы; спутанность сознания, амнезия, примитивные реакции, полная дезориентация в пространстве, нистагм, ригидность. И, наконец, четвертая стадия – коматозное состояние (полное отсутствие реакции на словесный или болевой раздражитель, атония).
Печеночная кома
Печеночная кома (ПК) - это расстройство сознания, обусловленное глубоким угнетением функции печени.
Причинами ПК может служить некроз паренхимы печени, ее фиброз, нарушение микроциркуляции с тромбообразованием. Основными заболеваниями, осложняющимися ПК, являются острый вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, некрозы печени. Проникновение токсических веществ из печени в мозг возможно в результате печеночноклеточной недостаточности или наличия анастомозов между воротной и полой венами. По ведущему (первичному) механизму возникновения различают ПК: эндогенную (печеночноклеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную.
Причинами эндогенной чаще всего является вирусный гепатит, цирроз печени, гепатотропные яды (тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, ядовитые грибы и т.д.), некоторые медикаментозные препараты (антидепрессанты, антибиотики, сульфаниламиды).
Экзогенная (портокавальная, шунтовая, обходная) развивается чаще всего у больных циррозом печени и является следствием портальной гипертензии.
Ведущее звено в патогенезе ПК принадлежит накоплению продуктов обмена, оказывающих токсическое действие на мозг (аммиак и фенолы, ароматические и серусодержащие аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты). Это явление усиливается разнообразными нарушениями КОС и электролитными сдвигами. Метаболический ацидоз приводит к отеку мозга, компенсаторной гипервентиляции с последующим за этим респираторным алкалозом, которые ухудшают мозговой кровоток. Перераспределение электролитов способствует развитию ацидоза внутри клеток и метаболического алкалоза во внеклеточном пространстве, повышению уровня свободного аммиака вследствие нарушения синтеза мочевины и усилению его токсического действия на ЦНС. Этому способствует также всасывание из кишечника образующегося в большом количестве аммиака и усиленное дезаминирование глутамина и глутаминовой кислоты в клетках почечных канальцев. Портокавальные анастомозы снижают поступление токсинов в печень. В то же время уменьшение объемного кровотока усиливает гипоксию печени и таким образом повышается концентрация аммиака в крови. Накопление аммиака играет ведущую роль в токсическом повреждении мозга, т.к. оно способствует угнетению клеточного дыхания. Специальное нейротоксическое действие аммиака нарушает процессы синаптического торможения и приводит к судорогам.
Высокие концентрации аммиака раздражают дыхательный центр и усиливают одышку, вызванную гипоксией. Возникает гипервентиляция с последующей гипокапнией и нарушением дыхательного ритма вплоть до появления дыхания типа Куссмауля или Чейна – Стокса. Это сопровождается респираторным алкалозом, нередко сочетающимся с метаболическим.
В результате нарушения углеводного обмена в печени исчерпываются запасы гликогена, поэтому она не в состоянии энергетически обеспечить основной обмен (возникает гипогликемия).
В связи с нарушением обмена аминокислот в крови и тканях ЦНС увеличивается содержание фенилаланина, тирозина и метионина, что способствует чрезмерному накоплению нейромедиаторов (серотонина) и токсических метаболитов, что дополнительно способствует прогрессированию энцефалопатии. Кроме аммиака и указанных продуктов, немалую роль играют молочная, g - аминомасляная, жирные кислоты, а также побочные продукты белкового обмена.
Нарушения белкового обмена приводят к гипопротеинемии, гипоонкии, развитию интерстициальных отеков, асцита (отечно - асцитический синдром). Этому способствует внутрипеченочная сосудистая блокада и увеличение уровня альдостерона из-за недостаточного разрушения его в печени.
Вследствие нарушения белкового обмена резко снижается продукция факторов свертывания крови и повышается риск появления геморрагий и ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови).
Для ПК характерно поражение легких (гипертензия в малом круге, внутрилегочные кровоизлияния, отек легких, ателектазы, пневмония). Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться токсическая миокардиодистрофия, миокардит, аритмия, артериальная гипотензия, возможен гепато-кардиальный синдром. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается тошнота, рвота, непрерывная икота, эрозии, кровотечение. Функция почек при печеночной недостаточности в большинстве случаев прогресировано ухудшается: уменьшается почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается концентрация Na в моче повышается ее плотность и уменьшается экскреция воды. При быстро прогрессирующей ПН может нарушаться кровоток в гипофизе (вплоть до некроза), что вызывает вторичный несахарный диабет и полиурию, несмотря на наличие острой почечной недостаточности. Возможно присоединение инфекции с развитием сепсиса. В крови выявляют лейкоцитоз, гиперазотемию, высокий уровень желчных кислот, низкий уровень общего белка и альбуминов, высокое содержание g-глобулинов, резко понижается содержание факторов свертывания крови, холестерина, калия в сыровотке и эритроцитах. Наблюдается билирубино-ферментативная диссоциация, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз, специфических печеночных ферментов, в том числе дальнейшее снижение содержания холинэстеразы.
Печеночная кома может быть с острым и медленным течением. При остром в течение нескольких часов наблюдается бред, возбуждение, рвота, затем возникает глубокая кома вплоть до смертельного исхода. При медленном течении продромальный период занимает несколько дней и даже недель (желудочно-кишечные нарушения, желтуха, печеночная энцефалопатия). Начинающаяся кома сопровождается резкой головной болью, психомоторным возбуждением, бредом, резким уменьшением печени, парезами и параличами конечностей с патологическими пирамидными и экстрапирамидными знаками.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия (ПГ) – повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации – в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Клинические симптомы портальной гипертензии – развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикознорасширенных коллатералей, асцит, спленомегалия. Портальная гипертензия подразделяется на три формы: подпеченочная, надпеченочная и внутрипеченочная.
Подпеченочная (предпеченочная) ПГ развивается в случае, если препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях. Надпеченочная (постпеченочная) – если препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен. При внутрипеченочной форме ПГ препятствие кровотоку находится в самой печени.
Патогенез портальной гипертензии связан с повышением гидродинамического сопротивления соответствующего участка сосудистого русла.
Наиболее характерное следствие портальной гипертензии – образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.
Наибольшее клиническое значение имеет развитие анастомозов в области кардиального отдела желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикознорасширенных вен этой области является одним из тяжелых осложнений ПГ. К числу факторов, способствующих возникновению кровотечений, относят: 1) нарушение целостности слизистой оболочки пищевода и желудка; 2) повышение внутрибрюшного давления; 3) нарушение свертывающей системы крови.
С нарушением давления в воротной вене связано и образование асцита.
К важнейшим патогенетическим факторам образования асцита, помимо собственно портальной гипертензии, относятся:
1. повышенная лимфопродукция в печени, связанная с блокадой оттока венозной крови из печени.;
2. падение коллоидно-осмотического давления плазмы, связанное в первую очередь с нарушением синтеза белков в печени, а также со скоплением богатой белком лимфы в перитонеальной полости и гипергидремией;
3. изменения гормонального обмена, в первую очередь повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ренин, образующийся в условиях наблюдающейся гипоксии юкстагломерулярного аппарата почки, способствует усилению секреции в корковом слое надпочечников альдостерона. Накопление альдостерона в организме обусловливает задержку натрия (а затем и воды) за счет усиления реабсорбции его в дистальных канальцах почек. Наступающая вследствие этого гиперволемия при наличии портальной гипетензии способствует образованию и сохранению асцита. Определенное значение в механизме возникновения асцита имеет АДГ гипофиза. С одной стороны повышается его инкреция в ответ на задержку натрия, с другой – повышается его активность в связи с уменьшением распада гормона в печени. Накопление антидиуретического гормона приводит к задержке жидкости в организме.
4. Снижение почечного кровотока, падение глолмерулярной фильтрации и усиление реабсорбции натрия вследствие нарушения венозного оттока от почек или снижения притока крови к почкам.
Таким образом, в патогенезе асцита участвуют различные механизмы, главными из которых являются: гиперволемия, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и высокое локальное капиллярное давление.
Ещё одним следствием ПГ является спленомегалия. Увеличение размеров селезёнки, особенно в начале развития портальной гипертензии, обусловлено прежде всего застойными явлениями в органе. В дальнейшем в ней происходит разрастание соединительной ткани и гиперплазия элементов РЭС. Со временем появляются гематологические признаки гиперспленизма – анемия, лейкопения и тромбоцитопения, связанные с повышенным разрушением и депонированием форменных элементов крови в селезёнке.
Желтухи
Желтуха – представляет собой синдром, характеризующийся нарушением желчеобразовательной и (или) желчевыводящей функции печени и проявляющийся в виде желтушности, связанной с повышением содержания билирубина в крови и тканях. Истинная желтуха является распространённым синдромом при заболеваниях печени, желчных путей, а также при поражении системы эритропоэза.
Гипербилирубинемия во всех случаях является результатом нарушения динамического равновесия между системой образования и выделения билирубина. Основной источник билирубина – гемоглобин. Разрушение эритроцитов и превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит в селезёнке, костном мозге и печени при участии макрофагов. Гемоглобин расщепляется на гем и глобин, глобин катаболизируется до аминокислот, а гем превращается в вердоглобин, и биливердин, и является окисленным билирубином. После восстановления биливердин превращается в неконьюгированный (свободный, прямой) билирубин. За сутки в организме человека образуется около 300 мг билирубина. Этот билирубин не растворим в воде и поэтому не может быть выделен почками. Неконьюгированный билирубин находится в крови в основном в виде комплекса с альбумином. При значительном увеличении концентрации неконьюгированного билирубина в сыворотке крови (до 170,0-250,0 мкмоль/л) часть пигмента не связывается с альбумином, а такой билирубин является токсичным для головного мозга.
Удаление неконьюгированного билирубина из крови происходит в печени. На васкулярном полюсе гепатоцита осуществляется захват билирубина после его отделения от альбумина (в котором участвуют желчные кислоты), и при участии цитоплазматических транспортных белков он поступает в гладкую цитоплазматическую сеть, где происходит его конъюгация с глюкуроновой кислотой с помощью фермента УДФ - глюкуронилтрансферазы. В результате этой реакции образуется коньюгированный (прямой, связанный) билирубин. Коньюгированный билирубин является водорастворимым, поэтому может проникать через почечный барьер, и малотоксичен для головного мозга. В результате процессов активного транспорта коньюгированный билирубин поступает к мембране билиарного полюса гепатоцита и экскретируется в желчь. После поступления с желчью в желчный пузырь и верхние отделы тонкого кишечника при участии дегидрогеназ микрофлоры этого отдела он восстанавливается до уробилиногенов, которые частично (1/3) реабсорбируются в проксимальном отделе тонкой кишки, по системе воротной вены поступают в печень и там расщепляются до дипиролов. При повреждении паренхимы печени расщепление его нарушается и пигмент поступает в общий кровоток а оттуда в мочу. Большая часть (2/3) коньюгированного билирубина в толстом кишечнике под влиянием гидрогеназ анаэробной микрофлоры этого участка восстанавливается до стеркобилиногена, который в дистальных отделах толстой кишки окисляется до стеркобилина. Небольшая часть стеркобилиногена всасывается через слизистую оболочку, попадает в геморроидальные вены, поступает с кровью в нижнюю полую вену и выделяется почками с мочей.
Несмотря на большое количество классификаций желтух, чаще всего пользуются делением их на надпочечные (гемолитические), внутрипеченочные (включая холестатические) и подпеченочные (обтурационные). В клинической практике нередко встречаются желтухи смешанного характера.
Надпеченочная желтуха встречается при гемолитических анемиях. Причиной ее является разрушение эритроцитов (как внутри-, так и внеэритроцитарные) вследствие переливания несовместимой по группе крови, Rh –конфликта, действия гемолитических ядов, паразитов, протезов клапанов сердца, рассасывания гематом, наследственных форм патологии эритроцитов и проч. При этом в результате повышенного разрушения эритроцитов образуется избыточное количество неконьюгированного (непрямого, свободного) билирубина, так как количество этого желчного пигмента, нуждающегося в переработке, превышает функциональную способность печени, и возникает желтуха. Гемолитическая желтуха сопровождается характерной триадой: анемией, желтухой, спленомегалией. В периферической крови определяется повышенное количество ретикулоцитов, а в костномозговом пунктате – гиперплазия эритроидного ростка. Кал имеет темную окраску (плейохромный) из–за наличия в нем повышенного количества стеркобилиногена, стеркобилина, уробилина. В связи с увеличенным содержанием желчных пигментов, попадающих в кишечник, в кровь всасывается большое количество уробилиногена, которое не успевает метаболизироваться в печени (“проскакивает” печеночный барьер). В связи с этим в крови, а затем и моче появляется уробилиноген, отмечается повышенное количество стеркобилиногена. Повышенное содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина в крови и отсутствие билирубина в моче являются характерными отличительными признаками гемолитической желтухи.
В периоде новорожденности довольно распространённым является физиологическая желтуха. Это состояние развивается у всех новорождённых, однако иктеричность кожных покровов выявляется лишь у 60-70% детей. Прокрашивание кожи у доношенных новорождённых появляется при концентрации билирубина 51-75 мкмоль/л, а у недоношенных – 85-103 мкмоль/л. Физиологическую желтуху новорожденных считают следствием замедленного формирования ферментативных систем, необходимых для связывания непрямого билирубина.
При резус-несовместимости, АВ0-конфликте имеет место иммунологический конфликт, обусловленный различием в антигенной структуре эритроцитов матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденного). Образуется много непрямого билирубина, и он тормозит образование антител. Нарушается обмен альбумина в печени, возникает гипоальбуминемия, билирубин свободно поступает в ткани, богатые липидами (нервную, жировую, надпочечники), в результате чего возникает апатия, сонливость, судороги и даже смерть. Так как билирубин разобщает окисление и фосфорилирование, связывая НАД и цитохром С, возникает общая гипоксия, очаги некроза в надпочечниках, поджелудочной железе.
Гемолиз эритроцитов может также иметь место при наследственных аномалиях гемоглобина или эритроцитов. К ним относятся гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия), ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегиррогенизы, глюкозо-1-фосфатуридилтрансферазы), мембранопатии (нарушения строения мембраны эритроцита при болезни Минковского-Шаффара или микросфероцитозе).
Печеночная желтуха обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена билирубина вследствие изменения структуры клеточной мембраны гепатоцитов, их деструкции, подавления активности ферментов, что способствует нарушению процессов синтеза и секреции желчи в гепатоцитах.
Причиной развития ее могут быть: прямое поражение печеночной ткани агентами инфекционно-паразитарного происхождения (бактерии и их токсины, малярийный плазмодий, цитомегаловирусы, энтеровирусы, хламидии, прочие вирусы и др.) либо токсическими факторами (отравление органическими и неорганическими ядами, высокие дозы алкоголя, некоторые лекарственные препараты, например, эритромицин, цитостатики и др.); воздействие на гепатоциты гепатотропных антител и сенсибилизированных лимфоцитов; опухолевый процесс; фокальные поражения печени (туберкулез, эхинококкоз); нарушение потребления билирубина печеночными клетками (синдром Жильбера); нарушение конъюгации билирубина (синдром Криглера - Найяра); изменения цитоплазмы гепатоцитов (болезнь Коновалова–Вильсона, гемахроматоз); аномалия секреции билирубина (синдром Дубина – Джонсона).
Различают печеночно-клеточную (паренхиматозную) желтуху и энзимопатическую форму.
Паренхиматозная желтуха проявляется в виде характерных изменений пигментного обмена. Уже на ранних стадиях желтухи (І стадия - преджелтушная) в крови и моче появляется уробилиноген в связи с повреждением ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента. Ранним признаком поражения печени при этом является повышение в сыворотке крови индикаторных ферментов – аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Далее (II стадия – желтушная, парахолия) нарушается процесс конъюгации непрямого билирубина с глюкокуроновой кислотой в связи с понижением активности глюкокуронилтрансферазы, в результате чего уменьшается количество образующегося диглюкуронида билирубина. Наряду с этим, в поврежденных гепатоцитах ослабевает процесс секреции желчи из желчной лизосомы в желчный капилляр; при этом происходит пассивная диффузия желчи по градиенту концентрации в кровеносный капилляр, вследствие чего неконьюгированный (прямой) билирубин и желчные кислоты обнаруживаются в крови (холалемия). Следствием этого является уменьшение поступления желчи в кишечник (ахолия) и развитие холемического синдрома, отличать который от наблюдаемого при механической (обтурационной) желтухе следует по увеличению активности трансаминаз крови. В III стадии (стадии прекомы) страдает способность гепатоцита захватывать и коньюгировать билирубин, в связи с этим в крови нарастает также содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина, падает содержание прямого билирубина, исчезает уробилиногенемия и уробилинурия. При массивной гибели гепатоцитов активность аминотрансфераз резко падает, признаки холемического синдрома нарастают. Печеночная желтуха, как правило, характеризуется нарушением различных функций печени вследствие воспалительно - дегенеративных изменений клеток.
Энзимопатические печеночные желтухи (сопровождающиеся нарушением интрагепатоцитарного метабизма), являются парциальной формой печеночной недостаточности и носят наследственный характер.
Синдром Жильбера передается по аутосомно - доминантному типу. Он связан с дефектами белков – лигандов, захватывающих билирубин. Характеризуется умеренной непрямой гипербилирубинемией и незначительным повышением активности печеночно – клеточных ферментов при отсутствии признаков гемолиза.
Синдром Криглера–Найяра – это генетически обусловленное заболевание, связанное с отсутствием в организме глюкуронилтрансферазы печени и характеризующееся непрямой гипербилирубинемией.
Еще одним примером паренхиматозно – микросомальных желтух может быть болезнь Коновалова–Вильсона (гепатоцеребральная олигофрения), которая связана с накоплением меди в клетках органов, особенно в печени, и обусловлена неспособностью лизосом печени экскретировать билирубин.
Вариантом паренхиматозно – экскреторных желтух является синдром Дубина – Джонсона. Синдром связан с врожденной аномалией секреции гепатоцитами некоторых органических анионов (коньюгированного билирубина) при одновременно нормальной секреции желчных кислот. При этом повышается уровень как прямого, так и непрямого билирубина. Активность трансаминаз не меняется.
Подпеченочная желтуха (механическая желтуха, внепеченочный обструктивный холестаз) представляет собой стойкое нарушение выведения желчи из желчных протоков и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Причиной этого может быть закупорка желчных путей желчными камнями, гельминтами, опухолью (чаще всего головки поджелудочной железы), воспалительным набуханием слизистой оболочки желчных ходов (холангитами), стриктурами желчных путей и др. Нарушение оттока желчи приводит к ее застою, повышению давления в желчных капиллярах, их перерастяжению, повышению проницаемости стенок и разрыву, что способствует поступлению желчи как непосредственно в кровь, так и через лимфатические пути. Появление компонентов желчи в крови и прекращение поступления их в кишечник при полной обтурации желчных путей приводит к развитию холемического синдрома.
При подпеченочной (механической) желтухе существенно повышается общий и особенно конъюгированный билирубин в плазме крови. Кроме того, прямой билирубин появляется в моче, обусловливая ее темное окрашивание. При полной закупорке желчевыводящих протоков уробилиноген в моче отсутствует, поскольку поступление желчи в кишечник нарушено. По этой же причине в каловых массах не содержится стеркобилиноген, и как результат – отмечается ахоличный кал. Для холестатического синдрома характерным является повышение активности в сыворотке крови экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, g- глутамилтрансферазы (ГГТ).
К характерным проявлениям холестаза относят также нарушения липидного обмена. Вследствие изменений синтеза и экскреции холестерина наступает гиперхолестеринемия, повышается коэффициент холестерин/фосфолипиды. Длительная гиперхолестеринемия приводит к отложению его в подкожной основе (появляются ксантомы). Холестаз сопровождается значительным повышением содержания b-липопротеинов и снижением a- липопротеинов. Механизм нарушения жирового обмена при холестазе объясняется тем, что снижение поступления желчных кислот в печень из кишечника стимулирует активизацию синтеза печенью холестерина, желчных кислот и мембранозависимых ферментов (ЩФ, ГГТ). В связи с желчной гипертензией затрудняется поступление холестерина в желчные капилляры, нарушается мицеллообразование.
Холемический синдром
Холемическим называется клинический синдром, возникающий при холестазе внутрипеченочного либо внепеченочного происхождения и обусловленный как собственно холемией (задержкой в крови составляющих компонентов желчи), так и ахолией (отсутствием или снижением поступления компонентов желчи в кишечник).
Основным компонентом желчи являются желчные кислоты (гликохолиевая и таурохолиевая), синтезируемых в гепатоцитах и в 85% по воротной вене из тонкой кишки возвращающихся в печень. Кроме того, в состав желчи входят желчные пигменты, холестерин, фосфолипиды, соли (хлористые, сернокислые, фосфорнокислые), слизь. Желчь в кишечнике обладает довольно широким спектром действия. Прежде всего, она эмульгирует жиры, увеличивая поверхность, на которой осуществляется их гидролиз липазой. Растворяет продукты гидролиза липидов, способствует их всасыванию и ресинтезу триглицеридов в энтероцитах. Повышает активность ферментов поджелудочной железы и кишечника, особенно липаз. Усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов. Является стимулятором желчеобразования, желчевыведения, моторной и секреторной функции кишечника. Снижает кислотность желудочного сока и инактивирует пепсин. Обладает бактериостатическим действием и усиливает перистальтику кишечника. Участвует во всасывании жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот, солей Ca++.
Нарушение оттока желчи, наблюдаемое при любой форме холестаза, приводит к появлению в крови компонентов желчи (собственно холемии). Наблюдающаяся гипербилирубинемия за счёт преимущественно прямого (коньюгированного) билирубина придаёт коже и видимым слизистым оболочкам желтушное окрашивание и темное окрашивание моче. Длительная гиперхолестеринемия приводит к образованию ксантом. А наличие желчных кислот в крови (холалемия) обуславливает целую группу симптомов. Накопление желчных кислот с выраженными поверхностно-активными свойствами вызывает повреждение гепатоцитов и усиление холестаза. Желчные кислоты вызывают апоптоз гепатоцитов. Одним из основных проявлений холалемии является зуд кожи, который традиционно связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. Однако, исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности делает возможным предположить синтез в печени каких-то соединений, вызывающих чувство зуда. Появление желчных кислот в крови вызывает нарушения со стороны сердца, сосудов и ЦНС. Так, подпеченочная желтуха сопровождается брадикардией и понижением артериального давления в результате рефлекторного и гуморального повышения тонуса блуждающего нерва под влиянием желчных кислот. Последние могут также оказывать прямое тормозящее действие на синусно-предсердный узел сердца, потенцируя брадикардию. Холалемия сопровождается снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что способствует повышенной раздражительности и возбудимости. Вследствие угнетения других центров головного мозга возникает депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования (сонливость днём и бессонница ночью), быстрая утомляемость, головная боль, снижение сухожильных рефлексов. Появление желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, лейкоцитоз, снижение свертываемости крови (связывание Са++ желчными кислотами), повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса (печеночный некроз).
Нарушение поступления желчи в кишечник (ахолия) приводит к появлению целого симптомокомплекса изменений, связанных с отсутствием проявления свойств желчи в желудочно-кишечном тракте. Прежде всего нарушается усвоение жира и появление стеатореи, так как при отсутствии компонентов желчи страдают процессы эмульгирования жиров, активирования липазы, а также не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами. Нарушение усвоения жиров влечёт за собой понижение всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К с возникновением клинических проявлений соответствующих гиповитаминозов. Дефицит витамина Д является одним из звеньев остеопороза и остеомаляции, проявляющихся тяжелым болевым синдромом, спонтанными переломами. Патология костной ткани усугубляется нарушением всасывания Ca++ в кишечнике. Дефицит витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свёртывания) проявляется геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией, которая усугубляется нарушением белковосинтетической функции. Клинические проявления дефицита витамина Е (мозжечковая атаксия, периферическая полинейропатия, дегенерация сетчатки) наблюдается преимущественно у детей. У взрослых женщин снижение содержания витамина Е приводит к срыву беременности. При истощении печеночных запасов витамина А могут развиться нарушения темновой адаптации («куриная слепота»). Отсутствие поступления желчи в кишечник ведёт к обесцвечиванию кала, развитию дисбактериоза с явлениями гниения, брожения, метеоризма, которые сменяются падением тонуса кишечника, отсюда запоры, сменяющиеся поносами. Ахолия характеризуется нарушением кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишечнике желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем до 70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). При ахолии понижается ферментативное действие трипсина и амилазы, ухудшается переваривание белков и углеводов, развивается истощение организма.
Ситуационные задачи
Задача 1
В гепатоцитах в нормальных условиях происходит превращение непрямого (допеченочного) билирубина в прямой (печеночный) билирубин. Какое соединение при этом образуется? Обладает ли оно свойством растворимости в воде? Обладает ли оно токсическими свойствами? Каково его дальнейшее превращение?
Задача 2
У больного с желтухой наблюдается повышение общего количества билирубина сыворотки крови за счет прямой его фракции и желчных кислот, в моче определяется значительное количество билирубина, уробилин и стеркобилин отсутствуют. Какой вид желтухи у данного больного? Каков механизм возникающих при этом описанных изменений?
Задача 3
У больного с желтухой наблюдается повышение общего количества билирубина сыворотки крови за счет непрямой его фракции, в моче определяется большое количество стеркобилина, определяется уробилин, билирубин отсутствует. Какой вид желтухи отмечается у данного больного? Объясните механизм возникающих при этом описанных изменений.
Задача 4
У больного с желтухой наблюдается повышение содержания прямого и непрямого билирубина сыворотки крови, а также появление в крови желчных кислот, в моче присутствует билирубин и уробилин, а также стеркобилин в небольшом количестве. Какой вид желтухи наблюдается у больного? Как можно объяснить механизм возникающих при этом описанных изменений?
Задача 5
В дожелтушном периоде болезни Боткина у больного отмечалось интенсивное окрашивание мочи (цвета темного пива) за счет уробилина. В разгар болезни это окрашивание исчезло. Объясните механизм уробилинурии в первом периоде заболевания, и почему она исчезает в поздние сроки развития заболевания?
Задача 6
При отсутствии поступления желчи в кишечник нарушается кишечное пищеварение. Переваривание каких продуктов наиболее сильно страдает? Недостаток какого из компонентов желчи играет при этом роль? Каков механизм возникающих при этом нарушений?
Задача 7
При холемии желтуха сопровождается кожным зудом, брадикардией, гипотонией, угнетением рефлекторной деятельности и расстройством внешнего дыхания. Влиянием какого компонента желчи обусловлены эти явления? Каковы механизмы описанных проявлений?
Задача 8
При механической желтухе отмечается понижение свертываемости крови. За счет нарушения синтеза какого вещества это происходит? Объясните механизм возникающих нарушений.
Задача 9
В клинику доставлен больной с подозрением на острый вирусный гепатит. Исследование какого фермента и почему следует провести для ранней диагностики гепатита? Каков механизм изменения синтеза данного фермента?
Задача 10
Женщина 58-ми лет, страдающая опухолью головки поджелудочной железы, жалуется на сильную слабость, раздражительность, головную боль, зуд кожи. При обследовании выявлена желтушность, брадикардия, гипотония, угнетение рефлекторной деятельности. Какое состояние возникло у больной? Каковы механизмы возникающих нарушений? Влияние какого компонента желчи обусловливает эти явления?
Задача 11
У женщины, страдающей желчно – каменной болезнью, отмечаются расстройства пищеварения, частые поносы, усиление газообразования в кишечнике, жир в кале, повышенная кровоточивость. Как называется возникший синдром? Чем он обусловлен? Каковы механизмы возникающих проявлений?
Тестовые задания
1. Больная 58-ми лет, страдающая опухолью головки поджелудочной железы, жалуется на общую слабость, раздражительность, головную боль, желтушность и зуд кожи. При обследовании обнаружены брадикардия, гипотония, угнетение рефлекторной деятельности, расстройства внешнего дыхания. Влияние какого компонента желчи обусловливает эти явления?
A. Желчных кислот
B. Жирных кислот
C. Желчных пигментов
D. Холестерина
E. Фосфолипидов
2. Мужчина 70-ти лет, который длительное время болеет желчно-каменной болезнью, жалуется на кровотечение из десен. При обследовании обнаружено снижение свертываемости крови. Дефицит какого вещества обусловливает это явление?
A. Фолиевой кислоты
B. Железа
C. Витамина А
D. Витамина К
E. Витамина Д
3. У больного 15-ти лет, находящегося в инфекционном отделении по поводу вирусного гепатита, в период разгара болезни на фоне выраженной желтухи исчез кожный зуд. С чем связано исчезновение симптома?
A. Нарушением синтеза желчных кислот
B. Нарушением образования прямого билирубина
C. Нарушением синтеза холестерина
D. Повышением непрямого билирубина крови
E. Повышением трансферраз крови
4. Мужчина 42-х лет, у которого подозревают обтурационную желтуху, жалуется на кожный зуд, головную боль, повышенную утомляемость. При обследовании выявлено гипербилирубинемию, гиперхолестеринемию, холалемию. Нарушением какой функции печени обусловлено это явление?
A. Барьерной
B. Метаболической
C. Детоксикационной
D. Желчеобразовательной
E. Желчевыделительной
5. У больного С. наблюдаются расстройства пищеварения, частые поносы, усиление газообразования в кишечнике, жир в кале. При объективном обследовании выявлен гиповитаминоз К (повышенную кровоточивость). Какой синдром обусловливает это явление?
A. Желтуха
B. Ахолия
C. Холемия
D. Холестаз
E. Печеночная недостаточность
6. У больного с желтухой наблюдается повышение общего количества билирубина сыворотки крови за счет прямой его фракции и желчных кислот, в моче определяется большое количество билирубина, уробилин и стеркобилин отсутствуют. Какой вид желтухи у данного больного?
A. Гемолитическая
B. Надпеченочная
C. Печеночная
D. Паренхиматозная
E. Подпеченочная
7. У больного с желтухой наблюдается повышение общего количества билирубина сыворотки крови за счет непрямой его фракции, в моче повышено содержание стеркобилина, билирубин отсутствует, в кале повышено содержание стеркобилина. Какой вид желтухи у данного больного?
A. Обтурационная
B. Паренхиматозная
C. Гемолитическая
D. Механическая
E. Печеночная
8. У больного желтухой наблюдается повышение содержания прямого и непрямого билирубина сыворотки крови а также желчных кислот, в моче присутствует билирубин и уробилин а также стеркобилин в небольшом количестве. Какой вид желтухи у больного?
A. Надпеченочная
B. Печеночная
C. Гемолитическая
D. Подпеченочная
E. Обтурационная
9. У больного с явлениями желтухи для установления ее характера (над- , под- или печеночная) необходимо провести лабораторное исследование. Определение какого из перечисленных показателей будет наиболее объективным доказательством?
A. Осмотической резистентности эритроцитов
B. Уровня прямого и непрямого билирубина в плазме крови
C. Уровня уробилина в моче
D. Уровня белка в плазме крови
E. Уровня желчных кислот в крови
10. У больного интенсивно окрашена моча, обесцвечен кал. При обследовании обнаружена опухоль желчного пузыря, которая обтурирует проток. Назовите, какие желчные пигменты обусловили окрашивание мочи?
A. Стеркобилин
B. Билирубин прямой
C. Билирубин непрямой
D. Мезобилиноген
E. Уробилин
11. Больной 48-ми лет, на протяжении длительного времени страдает частыми грибковыми заболеваниями ног, на поверхности тела – гнойничковая сыпь. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Что способствовало реализации причины заболевания в данном случае?
A. Снижение барьерной функции печени
B. Повреждение гематоэнцефалического барьера
C. Первичный иммунодефицит
D. Аллергия
E. Хроническая интоксикация
12. Больному 25-ти лет установлен диагноз хронического гепатита. Больной жалуется на потерю массы тела на 10 кг на протяжении 2 месяцев. Объективно: кожа сухая, шелушащаяся, бледная с желтоватым оттенком, мелкоточечные кровоизлияния на коже, кровоточивость десен. Нарушение какой функции печени отражают мелкоточечные кровоизлияния и кровоточивость десен?
A. Белковосинтетической
B. Детоксицирующей
C. Гликогенсинтетической
D. Депонирующей
E. Пигментообразующей
13.У больного желтухой в крови повышено содержание прямого билирубина, желчных кислот, в моче отсутствует стеркобилиноген. При какой желтухе возможно наличие
этих признаков?
A. Гемолитической
B. Печеночной
C. Паренхиматозной
D. Механической
E. Надпеченочной
14.У резус-позитивного ребенка, рожденного от резус-негативной женщины (беременность ІІ),наблюдается желтая окраска кожи, патологические рефлексы, судороги. Содержание непрямого билирубина в крови увеличено. Желтуха какого типа имеет место у ребенка?
A. Механическая
B. Печеночная, с нарушением выработки билирубина
C. Печеночная, с нарушением конъюгации билирубина
D. Печеночная, с нарушением экскреции билирубина
E. Гемолитическая
15. Мальчик 16-ти лет при поступлении в клинику жалуется на слабость, тошноту, боль в правом подреберьи. При осмотре обнаружена желтушность склер и кожи. В крови - в большом количестве прямой билирубин, в кале - стеркобилин в небольшом количестве, в моче - уробилиноген и билирубин. Для какого типа желтухи это характерно?
A. Паренхиматозной
B. Механической
C. Обтурационной
D. Гемолитической
E. Подпеченочной
Эталоны ответов к тестам
1 – A 6 – Е 11 - А
2 – D 7 – C 12 - A
3 – A 8 – B 13 - D
4 – Е 9 – В 14 - E
5 – B 10 – A 15 - A
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК
Почки – парный жизненно важный орган, который имеет два слоя: корковый и мозговой. Функциональная единица почек – нефрон.
Функции почек:
1. Поддержание в оптимальном диапазоне жизненно важных параметров: кислотно-основного равновесия (стабилизируя изотонию и изоионию); осмотического давления крови (регуляция постоянства Na+ в крови и тканях); уровня артериального давления (ренин, простагландины, брадикинин, ангиотензиназа); уровня глюкозы и тд.
2. Регуляция гемопоэза (синтез эритропоэтинов)
3. Синтез и инкреция в организм биологически активных веществ (простагландинов, ренина, серотонина, кининов, эритропоэтинов).
4. Барьерная функция: (синтез гиппуровой кислоты, участвующей в процессах дезинтоксикации; выведение чужеродных веществ (ядов, токсинов); процессы дезаминирования аминокислот).
5. Экскреторная функция (выделительная) – мочеобразование и мочевыделение:
- Азотовыделительная (выведение азотистых шлаков)
- Натрийхлорвыделительная (главным образом Na+)
- Гидрурическая (выведение воды)
Процесс образования мочи имеет 3 этапа (фильтационно-реарбсоционная теория Кёшни):
1. клубочковая ультрафильтрация
2. канальцевая реабсорбция и обратная диффузия
3. канальцевая секреция
1. В капсуле Шумлянского-Боумена идет фильтрация плазмы крови и образование первичной или провизорной мочи. Она обусловлена: гидродинамическим давлением крови (ГД)в капиллярах (80-70 мм рт.ст.); коллоидно-осмотическим давлением крови (КОД). (30-35 мм рт.ст.); внутрикапсульным давлением (КД). (10-5 мм рт.ст.)
Эти показатели определяют эффективное фильтрационное давление в почках (ЭФД):
ЭФД = ГДк – (КОДк + КД), т.е. 80 – (30+10) == 40 мм рт.ст.
Если ЭФД ниже 40→фильтрация ослаблена
Кроме того, фильтрация зависит от скорости кровотока в почках и состояния эндотелия капилляров клубочков (если меняется проницаемость, меняется фильтрация).
2.В процессе продвижения первичной мочи по нефронам (вплоть до собирательных трубочек) идёт реабсорбция (обратное всасывание) мочи, которая состоит из собственно реабсорбции и обратной диффузии. Реабсорбируется 98-99 % провизорной мочи.
Реабсорбция разных веществ различна:
- Непороговые вещества вовсе не реабсорбируются в канальцах (инулин, креатинин, мочевина)
- Низкопороговые вещества выводятся с мочой при небольшой концентрации их в крови (Na+, K+, мочевая кислота)
- Высокопороговые появляются в моче только при большой концентрации их в крови (глюкоза)
3. Канальцевая секреция – секретируется К+, Н+, аммоний, искусственные вещества (пенициллин, фенолрот, диатраст). Это используется в клинике для изучения функции канальцев.
Поражение почек в мире встречается у 1,8% населения. В структуре общей заболеваемости нефропатии составляют 6%. Высокий уровень заболеваемости отмечается в 35-45 лет. Болезни почек имеют затяжной характер, характеризуются утратой трудоспособности, высокой летальностью.
Общие механизмы расстройств экскреторной функции почек:
Изменение клубочковой фильтрации:
1. Снижение объема фильтрации плазмы возможно при:
- Понижении ЭФД (коллапс, шок, гипотензия, ишемия почек, гиповолемические состояния, ретенция мочи и тд.)
- Уменьшении площади клубочкового фильтра (некроз почки или её части, миеломная болезнь, хронический гломерулонефрит и др.)
- Снижении проницаемости мембран клубочков вследствие их утолщения или уплотнения (хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, амилоидоз и др.)
2. Увеличение объема фильтрации плазмы крови встречается при:
- Повышении ЭФД – (повышение тонуса мышц выносящих артериол под влиянием катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина)
- Снижении тонуса мышц приносящих артериол (под влиянием кининов, простагландинов А, Е и др.)
- Гипоонкии крови (голодание, длительная протеинурия, печеночная недостаточность и др.)
- Увеличении проницаемости мембран клубочкового фильтра (под влиянием медиаторов воспаления или аллергии – гистамина, кининов, гидролитических ферментов и др.).
Нарушение канальцевой реабсорбции:
1. Отсутствие, сниженная активность или подавление активности «транспортных» ферментов эпителия; дефицит или аномалии других переносчиков (фосфолипидов, белков); расстройство механизмов реабсорбции ионов, жидкости и веществ (аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, бикарбонатов)
2. Отсутствие или депрессия «транспортных» ферментов, белков, фосфолипидов мембран, эпителия канальцев при генетических энзимопатиях (цистинурия, аминоацидурия, фосфатурия, почечный диабет, почечный ацидоз)
3. Нарушение пассивных механизмов (диффузия, осмос) – вследствие повреждения мембран эпителия и базальных мембран при воспалительных, аллергических, дистрофических и др. процессах.
4. При преимущественном повреждении проксимальных отделов канальцев происходит нарушение реабсорбции органических соединений (глюкозы, аминокислот, белка, лактата, мочевины) и неорганических веществ (бикарбонатов, фосфора, хлора, калия и др.).
5. Повреждение в области петли нефрона и дистальных отделов (нарушается всасывание Na+, K+, Mg2+, Ca2+, H2O).
Нарушение процессов экскреции и секреции эпителием канальцев ионов (К+, Н+), «кислых» и «щелочных» метаболитов, экзогенных веществ.
1. При повреждении проксимальных отделов нарушается энергозависимый процесс экскреции «кислых» и «щелочных» органических соединений, конечных продуктов обмена веществ, чужеродных соединений (парааминогиппуровой кислоты, диатраста –что используется при лечении и диагностике)
2. При повреждении дистальных отделов нарушается секреция К+, Н+, аммиака.
На начальных этапах повреждения ткани почек участвует один из этих механизмов (ведущий). Затем подключаются другие звенья.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 724; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!