Ветряная оспа: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика
Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем. Характеризуется лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространенной везикулезной сыпью.
стр. 200-205 в Тимченко
Сепсис н/р: этиология, патогенез, варианты течения, исходы
Сепсис - ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромисного организма на бактериальную, как правило, условнопатогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла и стойким нарушениям микроциркуляции, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.
Септический шок – фазовый процесс, обусловленный нарушением тканевой перфузии, индуцированные продуктами бактериальной стенки и приведшие к гиперпродукции вазоактивных медиаторов, приводящие к кардиваскулярному коллапсу.
Этиология
Возбудителями сепсиса, начинающегося в первые 2-4 дня жизни, как правило, являются стрептококки группы В, энтерококки и реже листерии, т.е. бактериальная флора родовых путей матери. При сепсисе н/р, начавшемся позднее, доминируют возбудители, попавшие к ребенку вследствие перекрестного инфицирования через руки персонала, оборудование, предметы ухода (Гр- бактерии: клебсиеллы, эшерихии, синегнойная палочка, акинетобактерии, протеи). В последние годы стали чаще выявлять при сепсисе стафилококков – золотистого и коагулазоотрицательного эпидермального.
|
|
|
Патогенез
Особенности статуса новорожденных, обусловливающие повышенную чувствительность к инфекции
11. Сниженный хемотаксис
12. Низкая бактерицидность фагоцитов
13. Низкий уровень пропердина
14. Низкий уровень С3
15. Слабая экспрессия молекул HLA_2_класса → незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками
16. Низкое содержание Т_хелперов
17. «Наивные» Т_хелперы новорожденных фенотипически менее зрелые, чем у взрослых
18. Склонность к дифференцировке в направлении Т_хелперов фенотипа 2, продуцирующих цитокины IL_4, IL_13
19. Низкая продукция IL_12, IL_15 в ответ на стимуляцию – одна из причин малой продукции IL_2 и γ_IF
10. Низкая продукция IL_2 и γ_IF Т_клетками, пониженная клеточная цитотоксичность вследствие недостаточной продукции перфорина
11. Низкая продукция TNFα, GM_CSF, M_CSF
12. Функция NK (natural killer) подавлена (неидентифицированной популяцией клеток)
13. Низкие уровни IgM, IgA
|
|
|
14. Слабая экспрессия CD21 на неонатальных В_лимфоцитах, ответственных за неотвечаемость к полисахаридным детерминантам (т.е. за повышенную чувствительность к инфекциям, вызываемым капсульными бактериями)
Предрасполагающие факторы
1. Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров: многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлоргексидином, 95% спиртом и др.); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энтерального питания, дисбактериозах кишечника.
2. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного: дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам); осложненное течение антенатального периода и родов, приводящее к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные иммунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.
|
|
|
3. Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой: бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 ч (особенно
при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере); неблагоприятная санитарноэпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице, не предотвращающая, в частности, возможность перекрестного инфицирования, бактериальной колонизации при инструментальных манипуляциях, «групповой» гнойносептической заболеваемости; тяжелые бактериальные инфекционные
процессы у матери в момент или после родов.
4. Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов.
Особенно чувствителен к инфекционным агентам ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокортикоидов в его крови, транзиторным дисбиоценозом, формирова
нием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи, физиологичными для этого периода голоданием и катаболической направленностью обмена белков.
Наиболее существенные анте- и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:
|
|
|
1. Многочисленные аборты в анамнезе.
2. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 нед.
3. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочнокишечном тракте у матери, дефицитное питание матери во время беременности.
4. Наличие у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов.
5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.
6. Безводный промежуток более 12 ч.
7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндометрит после родов.
8. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г).
9. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного (более 3 дней) воздержания от энтерального питания.
10. Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.
11. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.
12. СДР и отек легких.
13. Респираторный дистресссиндром взрослого типа (СДРвт).
14. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен.
15. Внутриутробные инфекции.
16. Наследственные иммунодефициты; смерть предыдущих детей
в семье от инфекций до 3 мес. жизни.
17. Сочетанные пороки развития или более 5 стигм дизэмбриогенеза.
18. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.
19. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни.
Эндотоксины Гр- бактерий (липополисахариды, липопротеин А) способны поражать
микроциркуляторное русло как за счет повреждения сосудистого эндотелия (из-за чрезмерного лактатацидоза, активации перекисного процесса, дефицита АТФ) с обнажением при этом рецепторов адгезии (Еселектины), так и нарушения реологических свойств крови (активированные нейтрофилы, тромбоциты, обилие иммунных комплексов способствуют повышенной агрегабельности, вязкости
и меньшей текучести крови). Они неспецифически стимулируют систему мононуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов и одновременно вызывают поликлональную активацию
В- лимфоцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов, итогом чего является ССВО – узловое звено современного понимания септического процесса. Чувствительность новорожденных к эндотоксинам бактерий повышена из-за низкого уровня в крови белка, связывающего эндотоксины (1/10 по сравнению с детьми школьного возраста и взрослыми). ДВС-синдром – закономернейшее проявление септического шока, но у детей с сепсисом он не всегда бывает декомпенсированным.
Особенное значение в возникновении и развитии сепсиса играет состояние естественных барьеров, одного из элементов неспецифической иммунной реактивности. Поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки являются входными воротами инфекции. В/в путь инфицирования при несоблюдении правил асептики вносит свой вклад в патогенез септического процесса, т.к. первым лимфоидным образованием на пути возбудителя оказывается селезенка, а не регионарные лимфоузлы.
Кровь у больного сепсисом является не только транспортером бактерий, но и местом их размножения, т.е. она утрачивает способность уничтожать микробы. Этим септицемия и отличается от бактериемии. Сутью септического процесса является неспособность организма уничтожать микробы, связанная прежде всего с иммунодефицитным состоянием (ИДС).
Варианты течения
Абсолютных клинических симптомов, характерных лишь для сепсиса, нет. Специфичен внешний вид больного – так называемый септический хабитус: быстро истощаемое беспокойство, подстанывания или вялость, адинамия; серо-бледный колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, гнойничками, участками склеромы; изменение тургора тканей; вздутый живот с отечностью передней брюшной стенки внизу живота и хорошо видимой венозной ее сетью; срыгивания, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, анорексия; заостренные черты «сердитого» или амимичного лица, отсутствие прибавки массы тела; периодические подъемы температуры тела. Несмотря на активную антибактериальную и другую комплексную терапию, симптомы токсикоза держатся или даже нарастают по интенсивности, умеренно увеличиваются в размерах печень и селезенка. Чем раньше от момента рождения начинается сепсис, тем тяжелее он протекает
Варианты: гипо- и гиперэргический (стр. 324-327 в Шабалове)
Исходы
· септический шок;
· острая лёгочная недостаточность;
· острая сердечная недостаточность;
· острая почечная недостаточность;
· острая кишечная непроходимость;
· острая надпочечниковая недостаточность;
· отёк мозга;
· вторичная иммунная дисфункция;
· ДВС-синдром.
· присоединение суперинфекции
Сепсис новорожденных без лечения или при неадекватной терапии состояние практически всегда приводит к летальному исходу.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 159; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!