Методы, требующие сложного инструментального обеспечения
Компьютерная томография (КТ). Сущность метода заключается в прохождении через ткани исследуемого органа пучка рентгеновских лучей, воспринимаемых с противоположной стороны полукольцом детекторов. Это позволяет на основании математических расчетов, выполняемых компьютером, определить коэффициент поглощения рентгеновских лучей, следовательно, вычислить плотность изучаемых тканей. Высокая эффективность в распознавании различных заболеваний головного мозга, безопасность, атравматичность и необременительность для пациентов привели к широкому распространению компьютерной томографии в клинической практике.
Для оценки показателей поглощения рентгеновских лучей служит так называемая шкала Хаунсфилда. По степени убывания коэффициента поглощения ткани располагаются в последовательности: кость — свернувшаяся кровь — серое вещество головного мозга — белое вещество — ишемический очаг — свежая кровь — кистозная жидкость — ликвор — отечная жидкость — жир — воздух.
КТ с большой степенью достоверности позволяет определить размеры, форму и локализацию как очаговых поражений головного мозга (опухоли, кисты, гематомы, инфаркты мозга), так и диффузных (отек, наружные и внутренние атрофии и т.п.).
КТ наиболее ценна в диагностике опухолевых, сосудистых, воспалительных, дистрофических, паразитарных и некоторых других интрацеребральных патологических процессов, а также травматических изменений.
|
|
|
Вместе с тем даже эта высокоинформативная методика имеет ряд ограничений, объясняемых недостаточной разрешающей ее способностью при распознавании патологических образований малого размера (< 5 мм), например в стволе головного мозга, и так называемого феномена "усреднения плотности" на границе сред с высокими и низкими показателями поглощения. Кроме того, многие заболевания, например инфаркты мозга, некоторые опухоли, воспалительные заболевания (энцефалиты), подчас имеют сходную картину при КТ-исследовании.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Методика основана на резонансе протонов водорода, содержащихся в диполях воды, в искусственно созданном магнитном поле. Попадая в параллельное оси тела магнитное поле, протоны выстраиваются определенным образом, и большинство из них устремляется к "северному" концу магнита, в результате чего в месте их скопления возникает магнитный вектор, амплитуда которого зависит от плотности протонов и от силы данного магнитного поля. После расположения протонов вдоль оси "север — юг" пропускают электрический ток через катушки с таким расчетом, чтобы генерируемое ими поле было перпендикулярным полю магнита. Полученные при этом данные обрабатываются компьютером, что дает своеобразную картину, напоминающую "пироговские срезы" исследуемых тканей.
|
|
|
По сравнению с КТ стоимость оборудования примерно в три раза выше, необходимая площадь для его размещения в 5 раз больше.
В то же время по сравнению с рентгеновским КТ, методика МРТ имеет ряд преимуществ: 1) полностью отсутствует лучевая нагрузка на пациента; 2) информативность МРТ существенно выше при исследовании ствола головного мозга, позвоночника и спинного мозга; 3) МРТ дает более ценную информацию при димиелинизирующих заболеваниях (в том числе и при "сосудистой" демиелинизации).
Тем не менее в части наблюдений за рентгеновской КТ сохраняется приоритет в дифференциальной диагностике зон ишемии и отека мозгового вещества в остром периоде инсульта, что недоступно МРТ. К тому же МРТ-исследование занимает гораздо больше времени, поэтому не может производиться больным в тяжелом или терминальном состоянии. Противопоказанием для проведения МРТ служит наличие в полости черепа металлических осколков и операционных клипс (из-за возможного их смещения и повреждения вещества мозга).
|
|
|
Ультразвуковые методы исследования
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — метод ультразвукового исследования анатомических взаимоотношений мозговых структур на основе эхолокации. Метод основан на свойстве ультразвука отражаться на границах сред с различным акустическим сопротивлением.
Распространяющийся по определенным направлениям (передняя, средняя, задняя трассы и др.) ультразвук отражается от различных сред и регистрируется на экране осциллографа.
Эхоэнцефалограмма содержит: начальный комплекс (эхо-сигналы от мягких тканей головы и костей черепа), сигналы от различных внутримозговых структур и конечный комплекс (эхо-сигналы от внутренней поверхности костей черепа и мягких тканей противоположной стороны). Практическое значение в диагностике объемных образований мозга (опухоль, абсцесс, гематома, киста и др.) имеет сигнал, отраженный от срединно расположенных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, эпифиз) — М-эхо (срединное эхо). Другие эхо-сигналы, отраженные от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразвукового луча на любом его участке; называются латеральными. Количество латеральных сигналов в норме одинаково справа и слева, их расположение симметрично. Ближе к конечному комплексу определяется эхо височного рога, используемое для оценки степени выраженности гидроцефалии.
|
|
|
Ширина III желудочка взрослого человека составляет 4,0 мм.
Наиболее информативным диагностическим критерием является смещение М-эха. Оно измеряется по формуле
D (м м ) = (L1 – L2)/2
где D (мм) — отклонение М-эха от срединной плоскости, определяемой трансмиссионным методом;
L1 — большее расстояние до М-эха;
L2 — меньшее расстояние до М-эха;
В норме М-эхо расположено по средней линии, отклонение его от средней линии более чем на 2 — 3 мм (при датчике 1 ,65 мГц) указывает на наличие объемного процесса в полости черепа.
Кроме смещения М-эха, эхоэнцефалография позволяет выявить межполушарную асимметрию в количестве латеральных сигналов, расположении различных отделов желудочковой системы, получить эхо-сигналы от инородных тел, кист, кальцификатов и др.
Для оценки степени гидроцефалии вычисляют индекс мозгового плаща, который определяется по формуле
К-эхо — М-эхо
К-эхо — эхо височного рога
Индекс выше 2,1 — 2,2 указывает на внутреннюю гидроцефалию.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — метод ультразвукового исследования кровотока по магистральным сосудам головы и мозга, позволяющий неинвазивно выявить локализацию окклюзи-рующего поражения магистральных артерий головы и мозга, диагностировать артерио-венозные мальформации, выявить наличие ангиоспазма, оценить функциональное состояние коллатерального кровообращения.
Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера — изменении частоты отраженного от движущихся объектов (эритроцитов) сигнала на величину, пропорциональную скорости их движения. При пересечении эритроцитами ультразвукового луча возникает отраженный сигнал, содержащий целый набор частот — допплеровский спектр. Распределение частот в спектре меняется в течение сердечного цикла. В систолу профиль скоростей кровотока уплощается и максимум частотного спектра смещается в сторону высоких частот, а ширина спектра уменьшается.
Этим обусловлено формирование "спектрального окна". В диастолу распределение частот более равномерное. Огибающая допплерограммы за сердечный цикл имеет форму пульсограммы.
Существует два режима излучения ультразвукового сигнала: непрерывный и импульсный. Непрерывный режим позволяет измерять большие скорости кровотока и на больших глубинах, имеет лучшее соотношение сигнал/шум. Импульсный режим дает возможность определить глубину залегания сосуда, изучить профиль скорости потока, вычислить истинные размеры сосуда и объемную скорость кровотока.
Методика исследования заключается в локации в определенных анатомических проекциях магистральных сосудов посредством ультразвуковых датчиков с различной частотой излучения (2,4, 8 мГц). При исследовании внечерепных артерий используются приемы экстракраниальной допплеографии, при исследовании внутричерепных артерий — приемы транскраниальной допплерографии.
Для сосудов эластического типа (аорта, подключичная артерия и периферические сосуды) допплерограмма максимально приближена к изолинии, характеризуется быстрым подъемом, острой вершиной, менее быстрым снижением и постсистолическим забросом.
Особенностью допплерограммы кровотока в артериях мышечного типа (сонные, позвоночные и их внутричерепные ветви) является то, что ни в одну из фаз сердечного цикла она не достигает нуля.
Кррвоток в артериях можно оценить по качественным (аудиовизуальным) и количественным характеристикам.
К качественным показателям относятся:
— форма допплерограммы — нормальная, демпфированная, редуцированная, двунаправленная, венозного типа и др.;
— распределение частот в спектре — степень заполнения спектрального окна, перераспределение спектральной мощности с доминированием в высокочастотной и (или) низкочастотной области, появление дополнительных ультразвуковых сигналов;
— направление кровотока — антероградное, ретроградное, двунаправленное, двуфазное;
— звуковые характеристики допплеровского сигнала — высокий, гладкий, грубый, вибрирующий, хриплый и др.
К основным количественным показателям относятся измеряемые параметры допплерограммы и рассчитываемые индексы:
— систолическая частота максимальная (Pm);
—диастолическая частота максимальная (Fd);
—диастолическая частота конечная (Dk);
— частота средняя за сердечный цикл (Fа);
— частота средняя за систолу (Fs);
—индекс циркуляторного сопротивления — RI (индекс Пурцелота)
R1=(А-Dк)/А ,
(увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку дистальнее места измерения — стеноз, ангилоспазм, тромбоз, а его уменьшение — о снижении — артерио-венозная мальформация);
— систоло-диастолическое отношение — индекс Стьюарта (А/Dк) (отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно изменяется с возрастом);
— индекс пульсации — Р1 (индекс Гослинга)
Р1=(А-Dm)/Fа
(отражает упругоэластические свойства артерий и достоверно снижается с возрастом);
— индекс спектрального расширения — SBI
SBI = (А-Fs)/А
(отражает степень заполнения спектрального окна и характеризует структуру артериального потока; при изменениях стенки артерий и возникновении турбулентности потока в спектре возрастает мощность низких частот и, следовательно, уменьшается площадь спектрального окна);
— показатель степени стеноза пораженного сегмента (STI% — индекс Арбелли)
STI%=0,9( 1-Fs/А)* 100
(достоверно отражает степень сужения артерии, превышающего 30%);
— показатель цереброваскулярной реактивности (CVR) — разность систолических максимальных (минимальных, средних) частот, измеренных при нагрузках химической природы (СО2, О2), отнесенная к исходному уровню (А0):
CVR (%) = А(С02)- А(02) / A0 х 100
(показатель позволяет судить о выраженности адаптационных реакций и степени компенсационных возможностей системы мозгового кровообращения);
— коэффициент асимметрии (КА) — характеризует степень различия допплеровских сигналов с симметричных участков одноименных артерий
КА(%) = (X – Y)/Y х 100
где X — наибольшее значение сигнала;
Y — наименьшее значение сигнала;
В норме допустимая величина асимметрии не превышает в среднем 15—20%.
Диагностика поражений брахиоцефальных артерий основывается на совокупности локальных признаков, изменениях гемодинамики в пре- и постстенотической зонах и оценки состояния коллатерального кровообращения при тест-нагрузках.
Признаки локального стеноза и нарушения кровотока в исследуемой артерии выявляются при аудио-визуальном и спектральном анализе сигнала с престенотического, стенотического и постстено-тического участков артерии.
Изменения кровотока в престенотической зоне проявляются при стенозе свыше 50% и характеризуются: снижением скорости, нарастанием Периферического сопротивления, возникновением турбулентности c появлением низкочастотного шума.
Окончательный вывод о характере и степени нарушения кровообращения может быть сделан только с учетом данных о кровотоке в месте поражения, изменениях гемодинамики в бассейне соответствующей артерии и состоянии коллатерального кровообращения.
Допплерографическая диагностика ангиоспазма церебральных артерий, возникающего при субарахнодиальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени и других заболеваниях, возможна при транскраниальной допплерографии. Основным допплерографическим признаком ангиоспазма является высокая линейная скорость кровотока. В зависимости от увеличения Скорости кровотока выделяют три степени тяжести церебрального ангиоспазма:
— легкая степень — до 120 см/с;
— средняя степень — до 200 см/с;
— тяжелая степень — свыше 200 см/с.
Увеличение линейной скорости кровотока до 350 см/с и выше приводит к остановке кровообращения в сосудах мозга.
В случаях умеренного стеноза интракраниальных артерий, ангиоспазма и артериовенозной мальформации наблюдаемые однотипные изменения характеристик кровотока создают определенные трудности в дифференциальной диагностике этих патологических состояний. Однако по совокупности признаков можно достоверно установить характер патологии методом допплерографии (табл. ).
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 298; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!