ВИДЫ И СТЕПЕНИ ВОДЯНКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Самый популярный способ деления рассматриваемого недуга – по времени появления:
1. Врожденная гидроцефалия. Ребенок рождается с таким диагнозом – болезнь можно диагностировать во внутриутробном периоде.
2. Приобретенная. Актуальна после травм, в ходе которых пострадал мозг, при воспалительных явлениях. Такой вид водянки характерен для взрослой аудитории больных.
Исходя из особенностей протекания гидроцефалии, ее делят на:
1. Закрытую. Растекание спинномозговой жидкости не может осуществляться в нужном объеме, направлении в виду блокировки такого движения дефектными изменениями, что имеют место быть в мозгу: сгустки крови, опухоли.
2. Открытую. Составляющие мозга частично разрушены, что повлияло на возможность попадания спинномозговой жидкости в кровоток.
3. Гиперсекреторную. Продуцируется чрезмерный объем цереброспинальной жидкости.
Спиномозговая жидкость в рамках рассматриваемого недуга может локализироваться в различных точках мозга, что будет влиять на разновидность гидроцефалии:
1. Внутренняя. Жидкость концентрируется в желудочковом пространстве, иных местах головного мозга. Происходит это из-за чрезмерной выработки цереброспинальной жидкости, которая в силу некоторых причин не может благоприятно покинуть участки мозга. Провоцировать такие явления могут опухоли в мозгу, сбои в кровообращении посредством травмирования, инфицирования оболочки мозга. Из-за невозможности оттока жидкости возникает истощение плоскостей желудочка мозга, что негативно влияет на зрение. Визуально у детей с внутренней водянкой мозга можно наблюдать увеличение диаметра черепа. У взрослых такой вид водянки мозга можно встретить редко, но случаи бывают. Причиной недуга могут служить алкоголизм, удары головой.
|
|
|
2. Наружная. Встречается у новорожденных, детей возрастом до 2-х лет. Зачастую самоликвидируется, визуальные изменения можно констатировать со стороны лобного участка ребенка. При исследовании желудочков мозга последние будут иметь стандартные размеры, — иногда можно видеть небольшое их расширение.
Дислокационные синдромы в неврологии и нейрохирургии, клиника, тактика.
Дислокация и вклинение головного мозга. При анализе патогенеза различных поражений головного мозга и в первую очередь тех, которые приводят к увеличению его объема, необходимо учитывать, что интракраниальное пространство разделено наметом мозжечка на две части: большую, располагающуюся супратенториально, и меньшую субтенториальную часть. В свою очередь оба полушария большого мозга, занимающие супратенториальное пространство, разделяются серпом большого мозга (серповидным отростком). наиболее важные – стволовые отделы мозга располагаются в отверстиях: средний мозг – в тенториальном и продолговатый – в затылочном. Мозг в силу своих механических свойств обладает определенной подвижностью и при увеличении объема одной его части (опухоли, гематомы, увеличение желудочков, отек мозга и пр.) возникают силы, приводящие к смешению мозга и в первую очередь его срединных структур. Равномерному смещению мозга препятствуют внутренние структуры твердой мозговой оболочки – серповидный отросток и намет мозжечка. Наибольшее смещение, естественно, претерпевают те структуры мозга, которые не сдерживаются серповидным отростком и наметом мозжечка. Это прилежащие к стволу образования: лимбическая извилина, гиппокамп, миндалины мозжечка, они могут вклиниваться в тенториальное отверстие, вызывая сдавление среднего мозга. Дислокация мозга в зависимости от локализации объемного процесса может проходить в разных направлениях. Различают аксиальную дислокацию (в переднезаднем направлении) и латеральное смещение.
|
|
|
Аксиальная дислокация может возникнуть при расположении объемного процесса в передних отделах мозга вблизи средней линии. В силу градиента давления средний мозг и прилежащие к нему диэнцефальные структуры смещаются в каудальном направлении и могут ущемиться в тенториальном отверстии. Процессы, располагающиеся в задней черепной ямке (например, опухоли мозжечка), могут вызывать смещение в направлении тенториального отверстия или затылочного отверстия.
|
|
|
В первом случае в тенториальное отверстие начинают смещаться верхние отделы червя мозжечка, что может привести к сдавлению среднего мозга. При каудальной дислокации миндалины мозжечка опускаются вниз в большое затылочное отверстие и сдавливают продолговатый мозг.
Латеральная дислокация чаще возникает при объемных процессах в области височной доли. При этом под серповидный отросток может сместиться и ущемиться поясная извилина. В этих случаях наиболее опасным осложнением является смещение крючка головного мозга и прилежащих отделов парагиппокампальной извилины в тенториальное отверстие. Смещение упомянутых выше отделов мозга (гиппокампа, миндалин мозжечка) в тенториальное и большое затылочное отверстия называется вклинением.
|
|
|
Вклинение мозга в тенториальное и большое затылочное отверстия приводит к очень опасным нередко смертельным осложнениям. При вклинении в первую очередь начинают сдавливаться вены, что в свою очередь приводит к увеличению объема вклинившихся структур и их ущемлению. На этом фоне нередко возникают кровоизлияния в стволе мозга. При тенториальной дислокации и вклинении в наиболее тяжелых случаях может сдавливаться и задняя мозговая артерия с развитием ишемического инфаркта затылочной доли.
Возможно непосредственное повреждение структур ствола мозга вследствие придавливания его к неподатливым краям тенториального и большого затылочного отверстий.
Ущемление мозга в тенториальном и большом затылочном отверстиях приводит и к нарушению ликвороциркуляции. Вклинение в тенториальное отверстие вызывает сдавление водопровода мозга (сильвиева). Вклинение в затылочное отверстие нарушает отток цереброспинальной жидкости из IV желудочка. Обусловленное этим быстрое увеличение объема желудочков усиливает явления дислокации, замыкая порочный круг патологических явлений. Вклинение мозга в тенториальное и большое затылочное отверстия относится к наиболее опасным осложнениям, вызванным различными заболеваниями нервной системы. Они нередко приводят к трагическим последствиям и поэтому очень важно своевременное их распознавание.
Симптомы вклинения в тенториальное отверстие. На фоне усиления головной боли, нарастания оглушенности, сонливости появляются симптомы поражения четверохолмия – ограничение взора вверх, парез конвергенции, расширение и неравномерность зрачков, ослабление их реакции на свет, может наблюдаться вертикальный нистагм. К этим симптомам присоединяются симптомы децеребрации, экстензорные тонические судороги, нарушения дыхания.
При латеральных смешениях одним из начальных проявлений ущемления в тенториальном отверстии часто является парез одноименного глазодвигательного нерва (расширение зрачка, ограничение подвижности глазного яблока, опущение века). Однако следует иметь в виду, что в отдельных случаях в первую очередь может нарушаться функция противоположного глазодвигательного нерва вследствие его придавливания к жесткому краю тенториального отверстия.
Симптомы вклинения в большое затылочное отверстие. При объемных процессах в задней черепной ямке признаками смещения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавления продолговатого мозга являются резкая головная боль с иррадиацией в затылок, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение головы. Могут отмечаться затруднения глотания. Далее присоединяются нарушения дыхания, брадикардия, угнетение сознания.
Современные методы исследования (компьютерная и магнитнорезонанская томография) позволяют выявлять дислокацию мозга и его ущемление в большом затылочном и тенториальном отверстиях. В этих случаях отмечается полная блокада ликворных цистерн на уровне этих отверстий. Одновременно эти методы выявляют состояние ликворной системы, в частности острое расширение желудочковой системы в результате блокады путей оттока цереброспинальной жидкости из вентрикулярной системы.
Распознавание признаков вклинения в ранних стадиях имеет жизненно важное значение и требует принятия срочных мер: дренирование желудочков, срочное удаление гематомы, опухоли, пункцию абсцесса и пр.
Методы исследования в неврологии: электрофизиологические, ультразвуковые, рентгенологические, контрастные. Современные методы визуализации (КТ, МРТ). Значение исследований глазного дна.
Офтальмологическое исследование. Характер изменения сосудов сетчатки, диска зрительного нерва, а также остроты, полей зрения и цветоощущения являются значимой диагностической информацией при различных мозговых нарушениях.
Методы лучевой диагностики
Основные методы лучевой диагностики, применяемые в клинической практике невролога, условно можно разделить на несколько групп.
1. Традиционные исследования: краниография, спондилография в стандартных проекциях.
2. Контрастные исследования:
а) с использованием газа (кислорода или воздуха) — пневмоэн-цефалография, пневмомиелография, пневмомедиастинография;
б) с использованием рентгеноконтрастных веществ (омнипак, димер-Х) для визуализации ликворных пространств и корешков спинного мозга (позитивная миелография);
в) с использованием рентгеноконтрастных веществ (уротраст, верографин) для визуализации сосудистой системы — церебральная ангиография;
3. Методы, требующие сложного инструментального обеспечения: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и т.п.
Традиционные методы
Краниография. Это наиболее доступный и широко применяемый метод лучевой диагностики, позволяющий получить информацию о строении и форме черепа, его размерах, аномалиях развития, травматических изменениях и т.д.
Краниография может быть обзорной и прицельной. Обзорная краниография проводится в двух проекциях — прямой (фасной) и боковой (профильной). При оценке обзорных краниограмм обращают внимание на размеры и общую конфигурацию черепа, структуру черепных костей, состояние швов, выраженность сосудистого рисунка, физиологические и патологические обызвествления, форму и размеры турецкого седла, аномалии развития и травматические изменения. Чтобы обнаружить локальную патологию, в некоторых случаях прибегают к прицельным снимкам отдельных областей черепа (прицельные томограммы турецкого седла, снимки пирамидок височных костей по Стенверсу).
При обзорной краниографии могут выявляться косвенные признаки внутричерепной гипертензии, которыми служат: усиление рисунка пальцевых вдавлений, рстеопороз и деформации турецкого седла, расширение сосудистых борозд, подчеркнутость сосудистого рисунка, в некоторых наблюдениях — расхождение швов. Рентгенологические признаки повышения ликворного давления становятся особенно убедительными, если они нарастают при повторных (динамических) исследованиях.
Аномалии развития черепа. К ним относят раннее зарастание швов— краниостеноз, мозговые грыжи, аномалии краниовертебрального стыка, среди которых наибольшее клиническое значение имеет ба-зилярная импрессия. Степень ее определяют по уровню выстояния в полость черепа зуба II шейного позвонка.
Травматические поражения. Для переломов костей черепа характерно зияние просвета, четкость краев кости. Различают линейные, оскольчатые, вдавленные, дырчатые и другие переломы. При вдавленных переломах видно удвоение контуров и уплотнение структуры. Линейные переломы проявляются прямой или зигзагообразной линией перелома. Кости черепа лучше видны на аксиальных и полуаксиальных снимках (передних и задних).
Спондилография. Обзорная рентгенография позвоночника также проводится в двух основных проекциях: прямой и боковой. Иногда возникает необходимость в выполнении спондилограмм в косой проекции под углом в 45—60 град, (при подозрении на экстрамедуллярную опухоль — невриному корешка по типу "песочных часов"). При необходимости проводятся функциональные пробы со сгибанием, разгибанием и наклонами позвоночника в физиологических направлениях.
При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие искривления оси позвоночника, выраженность физиологических изгибов, детали отдельных позвонков и др.
Обзорные снимки позвоночника помогают выявить ряд патологических изменений, во многом облегчают постановку диагноза, в том числе при заболеваниях периферической нервной системы, спинного мозга, позвоночника.
При спондилогенных радикулопатиях спондилография способствует определению косвенных признаков грыжи межпозвонковых дисков (ретро- и спондилолистезы, снижения высоты межпозвонковых дисков и т.д.).
Из аномалий развития позвоночника сравнительно часто обнаруживается так называемая spina bifida — незаращение задней части дужек позвонков, преимущественно крестцовых и нижних поясничных. Особую форму врожденной аномалии позвоночника представляет синдром Клиппеля-Фейля — слияние нескольких шейных позвонков в единую костную массу. При болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите) вследствие анкилоза суставов и обызвествления связочного аппарата рентгенологически позвоночник приобретает вид "бамбуковой палки".
В ряде случаев спондилография помогает в диагностике опухолей спинного мозга. Так, экстрамедуллярные опухоли могут проявляться расширением позвоночного канала, атрофией корней дужек, уплощением их основания соответственно уровню поражения и увеличением расстояния между ними, что носит название симптома Эльберга-Дайка. Метастатические поражения позвоночника также подчас хорошо видны, они могут приводить к патологическим переломам позвоночника.
Травматические поражения позвоночника зачастую приводят к рентгенологической картине клиновидной деформации тел позвонков.
Контрастные методы
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — методика, позволяющая контрастировать с помощью эндолюбмально введенного газа (кислорода или воздуха) желудочковую систему и подпаутинное пространство головного мозга.
ПЭГ показана при подозрении на кистозно-слипчивые процессы в оболочках мозга, при фокальной эпилепсии, когда другие доступные диагностические методики не дают полной информации о характере патологического процесса.
Считается, что использование ПЭГ преследует не только диагностические, но и лечебные цели. Действительно, в ряде наблюдений после ПЭГ больные отмечают уменьшение головных болей, уреже-ние частоты эпилептических припадков, субъективное улучшение самочувствия.
ПЭГ противопоказана при тяжелом общем состоянии больных, опухолях и абсцессах головного мозга, локализующихся в задней черепной ямке, при острых инсультах, в остром периоде черепно-мозговых травм, при массивньк эпи- и субдуральных гематомах. Это объясняется возможностью дислокации и вклинения ствола головного мозга даже после выведения нескольких миллилитров ликвора.
Методика проведения ПЭГ заключается в следующем: после подготовки больнрго (премедикация, очистительная клизма) натощак в условиях рентгеновского кабинета и в положении больного сидя выполняется типичная люмбальная пункция. Особенности методики обычной ПЭГ состоят в том, чтобы порциями производилась замена удаляемого ликвора воздухом и осуществлялись при этом изменения позиции головы и шеи больного, обеспечивающие проникновение газа в желудочковую систему и подпаутинное пространство головного мозга. При медленном введении газа происходит его подъем по ликворным путям спинного мозга через отверстия Ма-жанди и Люшка в IV желудочек, оттуда по сильвиеву водопроводу — в III желудочек и через отверстия Монро — в боковые желудочки. В среднем вводится около 60—80 куб. см воздуха, в зависимости от переносимости больным процедуры.
После введения первых 10—15 мл газа без извлечения пункцион-ной иглы, закрытой мандреном, выполняются пробные снимки, позволяющие судить о правильности выполнения процедуры и характере заполнения желудочков мозга. Перед введением газа обязательно проводится измерение ликворного давления при помощи манометрической трубочки, выполняются ликвородинамические пробы Квекенштедта, Пуссепа, Стуккея, помогающие оценить проходимость ликворовых пространств.
Полученный при проведении ПЭГ ликвор направляется в лабораторию для исследования. Следует особо подчеркнуть, что диагноз церебрального арахноидита правомочен только после выполнения ПЭГ, т.е. он является клинико-рентгенологическим.
После введения воздуха больному выполняют рентгеновские снимки в специальных укладках. Оценка пневмоэнцефалограмм предусматривает изучение формы и размеров желудочков головного мозга, характера заполнения щелей субарахноидальных пространств, наличие кистозных образований в веществе мозга.
В условиях нейрохирургических стационаров иногда применяется вентрикулография, суть которой состоит во введении газа непосредственно в желудочки мозга через трепанационные отверстия.
Эта методика бывает необходима при выяснении причин ок-клюзивной гидроцефалии, при незаполнении желудочковой системы при ПЭГ, чтобы определить характер патологического процесса в случае ликворного гипертензионного синдрома.
Пневмомиелография (ПМГ). Пневмомиелография — метод контрастного рентгенологического исследования содержимого позвоночного канала при помощи введения в субарахноидальное пространство спинного мозга воздуха или кислорода. Воздух, являясь "негативным контрастом", дает возможность проследить на рентгеновских снимках очертания спинного мозга и позвоночного канала.
Диагностические возможности пневмомиелографии в самых общих чертах могут быть сведены к обнаружению деформаций со стороны спинного мозга, субарахноидального и эпидурального пространства в различных сочетаниях.
Особую ценность Пневмомиелография приобретает в диагностике патологических процессов, приводящих к компрессии спинного мозга, а также вторичных изменений дурального мешка. Пневмомиелография показана при подозрении на спинальную опухоль, выпадение межпозвонковых дисков, а также при деструктивных изменениях позвоночника с сужением субарахноидального пространства каким-либо патологическим процессом. Наиболее полную информацию Пневмомиелография дает о состоянии переднего и заднего субарахноидального пространства.
Вся процедура проводится в рентгеновском кабинете. Больного укладывают на стол рентгеновского аппарата, как для люмбальной пункции. Необходимо, чтобы угол наклона этого стола мог изменяться в процессе исследования. У головного конца стола должен быть упор, чтобы предохранить сползание больного при наклоне стола (при поднятии его ножного конца). Иногда больной крепится к столу лямками, что менее удобно.
Производится обычная любмальная пункция в положении пациента лежа на боку, больной стороной обычно ближе к пленке. Берут необходимое количество ликвора для анализов, затем ножной конец стола поднимают на 15—30 град., выводят еще немного жидкости (всего, вместе с взятой для анализов, около 10—12 мл). В двадцатиграммовый шприц "Рекорд" с хорошо пригнанным поршнем набирают воздух через несколько слоев марли. Если используется кислород, то его берут из кислородной подушки посредством прокола резинового шланга стерильной иглой от шприца (игла оставляется на месте и накрывается стерильной салфеткой до окончания процедуры). Шприц с воздухом плотно соединяют с пункционной иглой, введенной больному эндолюмбально, и медленно, в течение 3—4 минут, вводится 20 мл воздуха, находящегося в шприце. Далее еще выпускают 10 мл ликвора и снова вводят 20 мл воздуха. Так дробными порциями выводят 20— 30 мл спинномозговой жидкости и вводят для исследования поясничной области 30—40 мл, а для исследования вышележащих отделов — 50—60 мл воздуха, причем выведение ликвора чередуется с введением газа. Удобно для извлечения жидкости и введения воздуха дробными порциями пользоваться специальным тройником с переключателем (пункционной иглой с краном).
После введения необходимого количества воздуха игла удаляется и производятся рентгеновские снимки. Не изменяя положения стола, делают боковой снимок, затем задний и боковой, иногда косые или с изменением угла наклона стола. Анализ пневмомиелограмм заключается в планомерном изучении изображения контрастирован-ного пространства — его размеров и контуров. Такой анализ позволяет установить не только уровень и протяженность патологического процесса, но в большинстве случаев и расположение его по отношению к спинному мозгу и оболочкам.
Позитивная миелография. Пневмомиелография не всегда предоставляет возможность детальной оценки состояния расположенных в спинномозговом канале структур, прежде всего из-за низкой контрастности газа. Поэтому в последние годы широкое распространение получили другие контрастные способы диагностики, такие как позитивная миелография. Ее особенностью является использование для контрастирования интратекально расположенных образований водорастворимых контрастных вещестй (амипак, омнипак, димер-Х). Эти вещества, введенные в спинномозговую жидкость, обладают высокой способностью задерживать прохождение рентгеновских лучей, чем значительно повышают информативность миелографи-ческого исследования.
При подготовке к позитивной миелографии предварительно осуществляется проба на переносимость йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. С этой целью внутривенно вводят 1 мл препарата той же серии, которая будет использоваться для проведения исследования. При отсутствии аллергических реакций больного через сутки готовят к процедуре. Процедура проводится в условиях рентгенологического кабинета. Больного усаживают на специально оборудованное кресло и после проведения анестезии и обработки операционного поля растворами антисептиков выполняют типичный поясничный прокол. После появления спинномозговой жидкости из под мандрена пункционной иглы измеряют ликворное давление, выполняют ликвородинамические пробы, после чего приступают к введению контрастного вещества. Суммарная доза препарата не должна превышать трех граммов. После введения контрастного вещества проводят рентгеновское исследование.
По окончании процедуры больной в положении сидя доставляется в палату.
Полученные результаты оцениваются совместно с врачом-рентгенологом.
Пневмомедиастинографня. Данная процедура используется при тяжелом заболевании нервной системы, каким является миастения. Контрастная передняя медиастинография позволяет врачу определить место расположения, форму и размеры вилочковой железы. Польза этой процедуры заключается еще и в том, что перед введением кислорода в переднее средостение проводится парааор-тальная новокаиновая блокада, которая сама по себе обладает лечебным эффектом при данном заболевании.
При выполнении процедуры необходима подушка с кислородом, соединенная при помощи тройника со шприцем Жане и с канюлей для присоединения к игле, которая вводится в переднее средостение.
Больной укладывается в такое положение, чтобы под лопатками находился достаточной высоты валик или подушка, сложенная вдвое, а голова была запрокинута назад и подбородок находился строго по средней линии. Предварительная парааортальная блокада включает в себя загрудинное введение на глубину 4—6 см 20—30 мл 0,5% раствора новокаина. ПбСле введения новокаина от иглы отсоединяют шприц, подсоединяют подготовленную систему (кислородную подушку, шприц Жане) и через набор резиновых трубок медленно и постепенно вводят в переднее средостение 200—300 куб. см кислорода. Для получения контрастных медиастинограмм достаточно 300—400 куб. см.
Церебральная ангиография. Методика предусматривает исследование сосудов головного мозга после введения в них рентгеноконтрастных веществ (уротраст, кардиотраст, верографин и т.п.). В зависимости от целей исследования контрастное вещество вводят в общую сонную артерию либо ее ветви — наружную или внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография), в позвоночную (подключичная ангиография). Иногда при подозрении на множественные аневризмы или при аневризмах неясной этиологии прибегают к кон-растированию обеих сонных и позвоночных артерий (тотальная церебральная ангиография).
Ангиография является нейрохирургической операцией. Для ее проведения необходимы подготовленная операционная и специальная аппаратура для серийного введения контрастных веществ.
Методы ангиографии могут быть прямыми, когда контрастное вещество вводится непосредственно в просвет исследуемого сосуда путем его пунктирования специальной иглой, и непрямыми, когда контрастные средства направляют в исследуемый сосуд через отдаленные артерии (подмышечную, плечевую, бедренную и др.) с помощью специального катетера под контролем интраскопии.
Диагностические возможности ангиографии позволяют оценивать характер кровообращения по магистральным сосудам, определять степень стенотического поражения их, выявлять опухоли, аневризмы, аномалии развития сосудистой системы и т.д.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 257; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!