УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ РЕЖИМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Лимфатическая система состоит из сети взаимосвязанных лимфатических капилляров собирающих лимфу из интерстиция. Сонография стала методом выбора у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями для оценки как периферических, так и брюшных ЛУ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
● Лимфатическая система состоит из сети взаимосвязанных лимфатических капилляров собирающих лимфу из интерстиция. Лимфа может содержать антигены, входящие в лимфоузел (ЛУ); в тоже время ЛУ принимают и фильтруют лимфу на своем пути через лимфатическую сеть.
● Сонография стала методом выбора у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями для оценки как периферических, так и брюшных ЛУ. Сонографическое исследования для характеристики ЛУ включает ряд режимов: B-режим, эластография, цветной и импульсно-волновой допплер, B-поток и ультразвуковое исследование с контрастным усилением (УЗКУ).
● Чувствительность для обнаружения метастазов региональных ЛУ на B-режиме зависит от первичной опухоли, размера и эхогенности, но ограничена мизерными размерами опухолевых инфильтратов. Кроме серой шкалы, оценка кровоснабжения и перфузии имеет большое значение для характеристики ЛУ и разграничения нормальных от подозрительных ЛУ.
● Типичный реактивный ЛУ имеет овальную форму с равномерной толщиной, с сохраненной корой и правильной ангиоархитектоникой.
|
|
|
● ЛУ-метастазы – в основном круглые и гипоэхогенные (вплоть до анэгохенных “киста”); эхогенные ворота отсутствуют, с хаотичной ангиоархитектоникой.
● Наличие доминантной периферической васкуляризации в ЛУ очень подозрительно на злокачественность.
● В настоящее время нет единых критериев серошкального или цветного допплеровского УЗИ, которые позволяли бы надежно дифференцировать реактивное увеличение ЛУ от неходжкинской лимфомы.
● Есть существенные совпадения ультразвуковых особенностей, особенно между воспалительным изменениями в ЛУ и неходжкинской лимфомой.
● Биопсия под УЗИ контролем в большинстве случаев эффективна в определении характеристик ЛУ.
● Использование контрастных веществ в большинстве случаев наиболее эффективно в обнаружении тканевой перфузии, тем самым оценивая влияния на ЛУ химио- или лучевой терапии.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Лимфатическая система состоит из сети множества связанных лимфатических канальцев, собирающих лимфу из интерстиция с помощью слепозаканчивающихся лимфокапилляров, а затем выносящих её на следующий региональный уровень лимфатических узлов (ЛУ).
|
|
|
Около 2 л лимфатической жидкости производится в течение 24 часов. Размер этих крошечных трубок позволяет только небольшим молекулам и частицам (в том числе антигенам) пройти эту сеть. Лимфатические сосуды имеют клапанную систему, которая позволяет лимфе течь только в одном направлении, предотвращая внутрипросветный ток жидкости обратно.
В зависимости от размера ЛУ, лимфа входит в ЛУ одним или несколькими афферентными лимфатическими сосудами и проходит через ретикулярную сеть, фильтруется и анализируется на своем пути через ЛУ. Очищенная лимфа дренируется эфферентными лимфатическими сосудами и поступает в системный кровоток через грудной проток в левую и правую подключичную вены. Эфферентные лимфатические сосуды могут также функционировать, как афферентные лимфатические сосуды, если снова впадают в следующий ЛУ для фильтрации. Некоторые лимфатические сосуды могут обойти первый (сторожевой ЛУ) или вторичный ЛУ и войти в следующий, или один из следующих ЛУ (Рис. 1).
Рис. 1. Схема цепи ЛУ (а – афферентный сосуд, b – эфферентный сосуд). Стрелка указывает на обходной эфферентный лимфососуд, дренирующийся в ЛУ 2-го порядка.
Лимфатические узлы имеют капсулу из плотной соединительной ткани. Каждый ЛУ состоит из 3 частей. Субкапсулярная кора состоит из первичных и вторичных фолликулов, которые окружены и отделены друг от друга интерфолликулярной корой. Вторичные фолликулы развиваются, когда они сталкиваются с антигенами. Лимфа может содержать антигены входящие в ЛУ через афферентные лимфатические сосуды, в то время как большинство лимфоцитов входят в ЛУ через кровеносные сосуды. B-лимфоциты находятся в фолликулах в поверхностной коре, где они взаимодействуют с фолликулярными дендроцитами. Паракортикальный слой состоит из глубоких кортикальных единиц (ГКЕ), где находятся Т-лимфоциты и взаимодействуют с дендроцитами (Рис. 2). При контакте с антигенами через специализированные венулы, а именно венулы с высоким эндотелием (ВВЭ), сеть, состоящая из ВВЭ открывается и позволяет лимфоцитам мигрировать в интерстиций чтобы встретиться со специфическим антигеном. ВВЭ являются специализированными посткапиллярными венозными сосудами с толстыми эндотелиальными клетками, в отличие от обычных, с тонкими эндотелиальными клетками, которые находятся в обычных венулах.
|
|
|
ВВЭ позволяют обычным лимфоцитам двигаться туда и обратно между ЛУ и сосудистой системой. В отличие от эндотелиальных клеток других сосудов, эндотелиальные клетки ВВЭ имеют толстый эндотелий, отличающийся от плоской морфологии эндотелиальных клеток, выстилающих другие сосуды и поэтому называемые высокими эндотелиальными клетками из-за их толщины. Лимфоциты, которые не вовлечены в этот процесс, покидают ЛУ через эфферентные лимфатические сосуды. Мозговое вещество с медуллярными тяжами находится в центре ЛУ. Лимфоузлы забирают и фильтруют лимфу через сеть ЛУ. Эта сеть предоставляет лимфоциты, антиген-представляющие клетки и макрофаги для взаимодействия с иммунокомпетентными клетками. Питающие и дренирующие сосуды входят в ворота ЛУ и их ветви произвольно достигают фолликулов (Рис. 3). Некоторые лимфоузлы кровоснабжаются добавочными артериями и венами, входящие в ЛУ вне его ворот.
|
|
|
В противоположность ЛУ, лимфатические узелки не имеют капсулы; они также известны как слизистоассоциированная лимфатическая ткань (САЛТ) и чаще всего встречаются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Часть САЛТ состоит из Пейеровых бляшек подвздошной кишки. Желудочно-кишечный тракт является самым частым экстранодальным местом неходжкинской лимфомы (НХЛ), составляя только 5% НХЛ.
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ РЕЖИМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сонографическая оценка ЛУ включает: количество и размер ЛУ, форму, эхогенность (включая микрокальцификацию и кистозные изменения), структуру в B-режиме, край, упругость, сосудистые особенности и оценку болезненности лимфоузлов. Чтобы оценить эти различные морфологические и перфузионные особенности доступно несколько эхографических режимов. В-режим, эластография, цветовая и импульсно-волновая (ИВ) допплерография, В-поток, ультразвуковое исследование с контрастным усилением (УЗКУ) и биопсия под ультразвуковым контролем – важные инструменты в диагностике ЛУ. B-режим является основным сонографическим исследованием для обнаружения, характеристики и определения размеров и локализации ЛУ.
Рис. 2. Лимфоидные дольки, функциональный блок из ЛУ. Внешняя зона состоит из фолликулов, за ней паракортикальное и мозговое вещество. Лимфа проходит через ретикулярную сеть, где иммунокомпетентные клетки взаимодействуют с антигенами. Высокие эндотелиальные венулы являются посткапиллярными венулами с кубическими эндотелиальными клетками, которые позволяют лимфоцитам мигрировать в паренхиму лимфатических узлов из кровеносных сосудов.
По возможности должны применяться высокочастотные линейные датчики. Для визуализации внутриорганных сосудов должен быть выбран наиболее чувствительный метод с самой низкой вероятностью артефактов. Цветной допплер и методы ИВ допплера используются с целью демонстрации сосудов ЛУ, ИВ допплер дает информацию о скорости и отношение скорости, такие как индекс резистивности (ИР) и индекс пульсации (ИП), которые легко могут быть вычислены. B-поток является техникой без эффекта Допплера, которая способна отображать картинку почти без артефактов, гораздо меньше зависит от угла атаки и не нуждается в цветном мониторе, так как информация о потоке отражается на всем изображении.
Следовательно, В-поток является хорошим методом визуализации строения ЛУ, хотя и является ограниченным, потому что для исследования направление потока необходима дополнительно информация эффекта Допплера (Рис. 4). Кроме того, 3-х мерное изображение помогает лучше визуализировать прилегающие к ЛУ ткани или оценить рубцы после лимфодиссекции.
Как при пальцевой пальпации, плотность подкожных образований (и их болезненность) оценивается с помощью эластографии, что позволяет продемонстрировать плотность ЛУ и отдифференцировать твердые и мягкие области ЛУ. Предлагаются два разных технических решения. Компрессионная эластография использует внешнее давление датчика, чтобы сжать ткань и отразить смещение рассеивания на цветной карте между различными оттенками красного и синего (Рис. 5). Сдвиговолновая эластография использует короткие импульсы высокой интенсивности и изображает деформацию тканей перпендикулярно к направлению распространение звуковой волны.
Контрастные вещества (КВ) являются наиболее чувствительными для обнаружения перфузии ЛУ с высоким пространственным разрешением, но при этом требуется специализированное программное обеспечение. Оценка движения КВ и направления его накопления является важными критерием в характеристике ЛУ. Из-за того, что в редких случаях могут возникать побочные реакции, показания для использования КВ должны быть тщательно взвешены (КВ для исследования ЛУ доступны только для недокументированного использования).
Рис. 3. (А, В) Реактивный паховый ЛУ у пациента с атопическим дерматитом. (A) B-режим показывает корковые эхонегативные фолликулы, окруженные паракортексом, центральным мозговым слоем и эхогенными воротами. Есть подозрение, что ЛУ у этих пациентов могут иметь признаки плазмоклеточного лимфаденита. (B) Двунаправленный цветной энергетический Допплер подтверждает насыщенную васкуляризацию, проходящую прямо через мозговой слой. (Данные: Мюллер К.М. Плазмоклеточный лимфаденит при нейродермите).
Рис. 4. (А-C). Реактивный ЛУ в правой паховой области (мононуклеоз). (A) B-режим. (B) Энергетический Допплер. (С) B-поток. На цветном допплеровском изображении показан центральный сосудистый пучок с правильным ветвлением артерий и отсутствием интранодальных вен. B-поток показывает дополнительные крошечные периферические сосуды.
Рис. 5. (А) Компрессионная эластография реактивного ЛУ, демонстрирующая то, что кора плотнее, чем ворота. (В) ЛУ метастазы в левой подмышечной впадине (меланома). Плотная ткань отображается голубым, мягкая ткань – красного цвета.
ОБНАРУЖЕНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ
Считается, что ультразвуковое исследование (УЗИ) превосходит пальпацию в выявлении и описании подкожных ЛУ. При оценке периферических ЛУ, УЗИ стало методом исследования первой линии у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями. Частота выявления и характеристика брюшных ЛУ зависит от условий сканирования, оборудования и, не в последнюю очередь, навыка и знаний оператора.
Предполагается, что у человека существует, по крайней мере, 1000 ЛУ. Крошечные лимфоузлы (меньше чем 2 мм) не отличаются от окружающих тканей и их акустических свойств и, следовательно, не могут быть обнаружены. Сонография направлена на выявление и определение характеристик всех заболеваний ЛУ (доброкачественных и злокачественных). У пациентов с известным заболеванием целью визуализации являются: стадирование, оценка ответа на терапию и идентификация новых ЛУ, или рецидива заболевания, или осложнений терапии. Лимфатические сосуды и узлы следуют за ходом сосудов; они могут располагаться в разных частях тела, таких как шея, подмышки, пах или живот. При использовании высокочастотного линейного датчика, поверхностные ЛУ от 2 до 3 мм могут быть идентифицированы, когда они находятся в окружении жировой ткани. ЛУ-метастазы от 0,2 до 2 мм рассматриваются как микрометастазы, а менее 0,2 мм, как субмикрометастазы. Они чаще всего находятся патологом в сторожевых ЛУ. Эти крошечные метастазы не могут быть обнаружены каким-либо сонографическим режимом.
Для анатомических областей, в которых чрескожная сонография невозможна (средостение или области ворот легких), может быть выполнена эндоскопическая сонография, но компьютерная томография (КТ) является методом выбора. То же самое для пациентов с неблагоприятным строением брюшной стенки. В зависимости от расположения, эндосонография является высоконадежным инструментом для обнаружения и характеристики медиастинальных и параэзофагеальных ЛУ, или ЛУ в воротах печени, или парапанкреатического пространства. Возможность выполнения тонкоигольной аспирационной пункции является еще одним важным преимуществом.
Лимфатические сосуды и их узлы следуют по направлению сосудов. На шее зоны расположения ЛУ могут быть разделены на 8 областей (Рис. 6), разделенных мышцами, трахеей и костями.
Метастазы рака молочной железы распространяются в основном в подмышечные ЛУ, подключичную и внутреннюю грудную области (Рис. 6В). Подмышечная область может быть сложной задачей из-за неблагоприятных условий сканирования у худых пациентов или после лимфодиссекции.
Рис. 6. ЛУ шеи (А), подмышечной области (В), и паховой области (С).
Обзорное исследования рака щитовидной железы проведенное Mulla et al. сообщает о низкой чувствительности метода для обнаружения ЛУ-метастазов, до 27% для сонографии и КТ по сравнению с гистологией.
В паху поверхностные лимфоузлы можно найти супрамедиально, латерально и ниже паховой связки. Медиальнее паховых сосудов, встречаются глубокие ЛУ (см. рис. 6C). Наивысший ЛУ на ноге находится в проксимальной части бедренного канала вблизи паховой связки и медиальнее бедренной вены, или может быть первым узлом в области таза (узел Клоке). Эта область также должна быть исследована очень тщательно. Если этот ЛУ увеличен, его иногда можно ошибочно принять за бедренную грыжу.
Важно не только обнаружить ЛУ, но и определить очаговые изменения в коре ЛУ (Рис.7). Поэтому обнаружение – это уже часть характеристики ЛУ.
Для точного определения стадии, прогноза и оптимальных терапевтических возможностей, крайне необходимо отличить нормальный от злокачественного ЛУ. Кроме исследования в серой шкале, васкуляризация и перфузия играют большое значение в характеристике ЛУ, а также для выявления различия между нормальными и злокачественными ЛУ.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!