Тест 6-минутной ходьбы от 01.09.16

Заключение: 290 м – III ФК (151-300 м).

УЗИ плевральных полостей от 05.09.16

Заключение: справа – менее 50 мл жидкости, слева – минимальное количество жидкости.

ЭХОКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки не проводились по неизвестным причинам.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ИБС. Стабильная стенокардия напряжения следует проводить со следующими заболеваниями: перикардит, плеврит, острый инфаркт миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты, остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Перикардит – это воспаление серозной оболочки сердца. Клиническая картина: бол в прекардиальной области тупая, длительная, редко иррадиирует, усиливается на вдохе, связана с изменением положения тела, не уменьшается при приёме нитроглицерина. Присутствует связь с инфекционно-воспалительными заболеваниями. У большинства больных отмечают лихорадку, выраженность которой варьирует, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Наиболее характерным проявлением перикардита является шум трения перикарда. Больные отмечают слабость, одышку.

У больного боль в области сердца давящего характера без иррадиации, одышка, температура тела 36,9, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, что говорит в пользу перикардита. Но у пациента боль в сердце при перемене положения тела не изменяет своей интенсивности, появляется при физической нагрузке и проходит после 5-7 минутного отдыха. При аускультации отсутствует шум трения перикарда. На ЭКГ нет характерной динамики для перикардита, отсутствует конкордантный подъем сегмента ST во всех отведениях.

Плеврит – это воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина и\или скоплением в плевральной полости жидкости. Проявляется болями в грудной клетке, боли связаны с актом дыхания – усиливаются при кашле, натуживании, зависят от положения тела. Боль носит колющий характер. Одышка может присутствовать (когда накопившаяся жидкость сжимает лёгкое и противодействует движению диафрагмы). Мучительный сухой кашель. Характерно повышение температуры тела. При пальпации определяется грубый шум трения плевры, сопровождающийся нарушением голосового дрожания. При аускультации – ослабление основных дыхательных шумов, выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры.

У курируемого больного имеется боль в грудной клетке, одышка, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, жидкость в плевральных полостях, что говорит в пользу плеврита. Но у пациента боль в грудной клетке не связана с актом дыхания, не изменяет своей интенсивности при смене положения тела, и боль и одышка возникают при физической нагрузке. Отсутствует кашель. При пальпации отсутствует шум трения плевры, голосовое дрожание не изменено. При аускультации легких отсутствует шум трения, выслушивается везикулярное дыхание.

Острый инфаркт миокарда для которого характерны: необычная для больного упорная мучительная боль, нередко сопровождающаяся страхом, в передней части грудной клетки давящего, кинжального или жгучего характера, нарастающая по интенсивности за грудиной, слева от грудины или в эпигастрии, нередко распространяющаяся в область шеи и нижней челюсти, в межлопаточное пространство, внутренней поверхности левого или обоих предплечий, длительностью более 20 мин (в данном случае больной жалуется на давящую боль в области сердца, без иррадиации, возникающую при физической нагрузке и купирующуюся в покое за 5-7 минут); внезапно, но не мгновенно развившаяся резкая общая слабость, побледнение кожных покровов или цианоз, глухость тонов сердца, ритм галопа, тахикардия или брадикардия, внезапное появление тяжелых нарушения ритма сердца, затруднение дыхания, появление дистанционных хрипов или кашля, холодный, липкий пот верхней половины тела, лица, озноб, тремор, тошнота или рвота, снижение или повышение АД, явления шока (у данного больного при физической нагрузке появляется одышка инспираторного характера, купирующаяся самостоятельно в покое, вышеперечисленные симптомы отсутствуют); искажение комплексов QRST в нескольких отведениях с характернойдля ИМ последующей эволюцией ЭКГ (в данном случае изменение комплексов QRST не наблюдается); не объяснимое другими причинами повышение уровня активности КФК, МВ-фракции КФК, ACT, АЛТ, ЛДГ с преобладанием ее I фракции, положительные пробы на миоглобин крови и мочи, повышение уровня тропонинов Т и I, а также характерная для острого ИМ дальнейшая динамика нарастания и снижения пиковых значений перечисленных лабораторных показателей (у данного пациента АСТ, АЛТ в пределах нормы, остальные лабораторные показатели не определялись); появление немотивированной лихорадки ко 2-м суткам заболевания, лейкоцитоза и последующее повышениее СОЭ (у данного больного повышение температуры тела 36,9. В общем анализе крови - ускоренное СОЭ и лейкоцитоз). В данном случае у пациента клиника более соответствует стабильной стенокардии: динамика на ЭКГ отсутствует, одышка связана с ХСН, а ускоренное СОЭ и лейкоцитоз обусловлены оперативным вмешательством.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника – дегенеративное заболевание позвоночника. Характерна связь болей с определенными движениями (поднятие руки, длительное нахождение в одном положении, поворот туловища). Наряду с болями в области сердца могут отмечаться пароксизмальные боли в области затылка, шеи, темени. Вышеперечисленные признаки у данного больного выявлены не были. При остеохондрозе при пальпации грудной клетки паравертебрально или по ходу межреберий болезненна, чего нет у данного пациента. Для остеохондроза не характерно изменение кардиограммы, в отличии от пациента на ЭКГ которого присутствуют признаки ИБС.

Клинический диагноз

Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.). Состояние после операции: ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК) от 23.08.16 г.

Осложнения: ХСН IIА ст., ФК III. Правосторонний гидроторакс. Постгеморрагическая, нормохромная, макроцитарная анемия 1 ст.

Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера без иррадиации, возникающую при физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут;

§ на основании анамнеза заболевания: после стационарного лечения по поводу ИМ нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г. стал отмечать боль в сердце давящего характера без иррадиации, возникающую при физической нагрузке и эмоциональной активности, длящуюся 5-10 минут, проходящую в покое самостоятельно или купирующуюся при приеме нитроглицерина. Боли возникали с частотой 1-2 раза в неделю. КАГ от 05.02. 2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Кальциноз стенок артерий. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖВ с неровными контурами, протяженный стеноз 75% 2-го сегмента, в проксимальной трети 3-го сегмента. Стеноз 50% в проксимальной трети 1 ДА. ОА с неровными контурами, стеноз Medina (1-1-0) 50-90% в проекции крупной 1 ВТК. Стеноз 50% в проксимальной трети крупной 1 ВТК. ПКА с неровными контурами, протяженный стеноз 50-99% в проксимальной трети 2-го сегмента, протяженный стеноз от устья 50-90% ЗМЖВ. Стеноз 90% в проксимальной трети ЛЖВ. КАГ от 19.08.2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Ствол ЛКА – неровность. ПНА – неровность, протяженный стеноз 70% в среднем отделе. ДВ – стеноз 70%. ОА – окклюзия в среднем отделе. ВТК – окклюзия. ПКА – стент проходим, стеноз 90% дистальнее стента.

§ на основании данных лабораторных исследований: повышение коэффициента атерогенности 2,59.

Диагноз: Стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера без иррадиации, возникающую при подъеме на два лестничных пролета, купирующуюся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут.

Диагноз: ПИКС поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: в ноябре месяце почувствовал острую боль сжимающего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область, одышку инспираторного характера, резкую слабость, онемение обеих рук до плеча. Был госпитализирован и пролечен в стационаре по месту жительства с диагнозом: ИМ нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.;

§ на основании физикальных данных: при аускультации тоны сердца приглушены.

§ на основании данных инструментальной диагностики: ЭКГ заключение: в III стандартном отведении патологический зубец Q, отрицательный зубец T «коронарного типа» в II, III, AVF.

Диагноз: ХСН поставлен:

§ на основании жалоб: на одышку инспираторного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета), купирующиеся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут;

§ на основании анамнеза заболевания: перенес ИМ нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г. Стоит на учете у кардиолога с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. ПИКС. С января 2016 г. появилась одышка инспираторного характера при физической нагрузке и эмоциональной активности. КАГ от 05.02. 2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Кальциноз стенок артерий. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖВ с неровными контурами, протяженный стеноз 75% 2-го сегмента, в проксимальной трети 3-го сегмента. Стеноз 50% в проксимальной трети 1 ДА. ОА с неровными контурами, стеноз Medina (1-1-0) 50-90% в проекции крупной 1 ВТК. Стеноз 50% в проксимальной трети крупной 1 ВТК. ПКА с неровными контурами, протяженный стеноз 50-99% в проксимальной трети 2-го сегмента, протяженный стеноз от устья 50-90% ЗМЖВ. Стеноз 90% в проксимальной трети ЛЖВ. Выполнена операция ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). КАГ от 19.08.2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Ствол ЛКА – неровность. ПНА – неровность, протяженный стеноз 70% в среднем отделе. ДВ – стеноз 70%. ОА – окклюзия в среднем отделе. ВТК – окклюзия. ПКА – стент проходим, стеноз 90% дистальнее стента. Пациент госпитализирован на оперативное лечение в ФЦССХ. 23.08.16 г. проведена операция: 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК);

§ на основании физикальных данных: левая граница относительной тупости сердца в V межреберье по срединно-ключичной линии; при аускультации тоны сердца приглушены.

Диагноз: ХСН IIА ст. поставлен:

Диагноз: ХСН ФК III поставлен:

§ на основании жалоб: одышка инспираторного характера, возникающая при физической нагрузке (подъем на один этаж), купирующаяся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут.

§ на основании данных инструментальной диагностики: Тест 6-минутной ходьбы 290 м.

Диагноз: Правосторонний гидроторакс поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – УЗИ плевральной полости от 30.08.16 – диафрагмальные синусы: справа 200 мл неоднородного компонента, слева незначительное количество жидкости.

§ на основании данных инструментальной диагностики: УЗИ плевральных полостей заключение: справа – менее 50 мл жидкости, слева – минимальное количество жидкости.

Диагноз: Анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК эритроциты 2,98*10¹²\л, гемоглобин 94 г\л.

§ на основании данных лабораторных исследований: ОАК от 31.08.16 гемоглобин 110 г\л, эритроциты 3,48 10¹²\л, гематокрит 30,7%; ОАК от 06.08.16 гемоглобин 114 г\л, эритроциты 3,64 10¹²\л, гематокрит 32,2%; ОАК от 08.08.16 гемоглобин 122 г\л, эритроциты 3,76 10¹²\л, гематокрит 33,2%.

Диагноз: Постгеморрагическая анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – 23.08.16 г. проведена операция: 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК).

Диагноз: Анемия 1 ст. поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК гемоглобин 94 г\л.

§ на основании данных лабораторных исследований: ОАК от 31.08.16 гемоглобин 110 г\л; ОАК от 06.08.16 гемоглобин 114 г\л; ОАК от 08.08.16 гемоглобин 122 г\л.

Диагноз: Нормохромная анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК MCH 31,5 пг, MCHC 32,1 г\л.

§ на основании данных лабораторных исследований: ОАК от 31.08.16 среднее содержание гемоглобина в эритроците 31,7 пг; ОАК от 06.08.16 среднее содержание гемоглобина в эритроците 31,2 пг; ОАК от 08.08.16 среднее содержание гемоглобина в эритроците 32,6 пг.

Диагноз: Макроцитарная анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК средний объем эритроцита 98,3 мкм3.

§ на основании данных лабораторных исследований: ОАК от 31.08.16 средний объем эритроцита 88,2 фл; ОАК от 06.08.16 средний объем эритроцита 88,8 фл; ОАК от 08.08.16 средний объем эритроцита 88,4 фл.

Лечение

1. Немедикаментозное лечение (воздействие на модифицируемые факторы риска):

1. Cнижение употребления поваренной соли. Рекомендуемая норма - 5-6 грамм в сутки.

2. Отказ от потребления алкоголя.

3. Поддержание массы тела в пределах нормы. Идеальным считается поддержание индекса массы тела в пределах 19 - 25.

4. Пересмотр рациона питания. В меню должно быть больше овощей, фруктов, круп, изделий из муки грубого помола, клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот (оливковое, льняное масло, рыба северных морей, морские продукты). Ограничить употребление животных жиров, сливочного масла, сливок, яиц, легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сладости), продуктов богатых холестерином (печень, почки, жирное мясо). Предпочтение отдают нежирным сортам мяса (курица, индейка, говядина).

5. Повышение физической активности. Рекомендуется проводить систематические аэробные физические упражнения, особенно людям с сидячим образом жизни. Нагрузки должны соответствовать способностям человека. Лучше всего - ходьба, легкий бег, плавание.

6. Снижение эмоциональных нагрузок.

2. Медикаментозное лечение:

Антиагреганты

Цель назначения: снизить свертываемость крови с целью профилактики артериального тромбоза.

Механизм действия: препятствуют тромбообразованию за счёт угнетения функциональной активности тромбоцитов.

Rp.: Tab. Cardiomagnyl 75mg 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Zillt 75mg 1 раз в сутки.

Ингибиторы протонной помпы

Цель назначения: гастропротекция.

Rp.: Таb. Pantoprazoleae 20 mg по 1 капсуле в сутки.

Гиполипидемические средства

Цель назначения: снижение уровня холестерина и липопротеинов в крови.

Данную группу препаратов назначают под контролем липидов крови, АСТ, АЛТ.

Механизм действия: блокируют синтез ХС в печени, увеличивая число ЛПНП - рецепторов на поверхности клеток, способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП.

Rp.: Tab. Atorvastatini 40 mg 1 раз в сутки

Бета-адреноблокаторы

Цель назначения: препятствуют развитию постинфарктных тахиаритмий, снижают потребность миокарда в кислороде.

Rp.: Tab. Concor 2,5 mg 1 раз в сутки.

Дальнейшее увеличение дозы под контролем АД, ЧСС (до 10 мг 1 раз в сутки).

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 106; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!