Система органов кровообращения
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Салехова Ринада Рякибовича
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.). Состояние после операции: ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК) от 23.08.16 г.
Осложнения: ХСН IIА ст., ФК III. Правосторонний гидроторакс. Постгеморрагическая, нормохромная, макроцитарная анемия 1 ст.
Дата начала курации: 5.09.2016
Дата окончания курации:09.09.2016
Паспортная часть
Ф.И.О.: Салехов Ринад Рякибович
Пол: мужской
Дата рождения: 22.05.1963 (53 г.)
Постоянное место жительства: Ульяновская обл., Татарский Сайман с., Садовая ул., д. 70
Место работы: пенсионер, инвалид II группы
Кем направлен: ФЦССХ
Диагноз при поступлении:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (ИМ без з.Q нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.). Состояние после операции: ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК) от 23.08.16 г.
Осложнения: ХСН IIА ст., ФК III.
Диагноз клинический:
Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.). Состояние после операции: ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК) от 23.08.16 г.
Осложнения: ХСН IIА ст., ФК III. Правосторонний гидроторакс. Постгеморрагическая, нормохромная, макроцитарная анемия 1 ст.
Дата и время поступления: 30.08.2016 12:00
Дата курации: 05.09.2016 – 09.09.2016
Жалобы
При поступлении и на момент начала курации: на боли в области сердца давящего характера без иррадиации и на одышку инспираторного характера, возникающие при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета), купирующиеся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут. На боль в области послеоперационного рубца при движении, смене положения тела.
|
|
|
История развития заболевания
Считает себя больным с 2015 года, когда в ноябре месяце почувствовал острую боль сжимающего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область, одышку инспираторного характера, резкую слабость, онемение обеих рук до плеча. Ранее подобных состояний не отмечал. Был госпитализирован и пролечен в стационаре по месту жительства с диагнозом: ИМ без з.Q нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г. Проводилась КАГ, реваскуляризация не проведена. После стационарного лечения стал отмечать боль в сердце давящего характера без иррадиации, возникающую при физической нагрузке и эмоциональной активности, длящуюся 5-10 минут, проходящую в покое самостоятельно или купирующуюся при приеме нитроглицерина. Боли возникали с частотой 1-2 раза в неделю. Стоит на учете у кардиолога с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. Принимает постоянное лечение: бета-блокаторы, статины, коплавикс. С января 2016 г. приступы стенокардии участились (увеличились количество приступов в день и частота приступов в неделю (4-5 раз)), возникали в покое, появилась одышка инспираторного характера при физической нагрузке и эмоциональной активности. Пациент обратился за медицинской помощью. Был госпитализирован. Выполнена повторно КАГ от 05.02. 2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Кальциноз стенок артерий. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖВ с неровными контурами, протяженный стеноз 75% 2-го сегмента, в проксимальной трети 3-го сегмента. Стеноз 50% в проксимальной трети 1 ДА. ОА с неровными контурами, стеноз Medina (1-1-0) 50-90% в проекции крупной 1 ВТК. Стеноз 50% в проксимальной трети крупной 1 ВТК. ПКА с неровными контурами, протяженный стеноз 50-99% в проксимальной трети 2-го сегмента, протяженный стеноз от устья 50-90% ЗМЖВ. Стеноз 90% в проксимальной трети ЛЖВ. Выполнена операция ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). После стентирования отмечает небольшое улучшение состояния. Принимает постоянное лечение. Дано направление на консультацию в ФЦССХ. Выполнена КАГ от 19.08.2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Ствол ЛКА – неровность. ПНА – неровность, протяженный стеноз 70% в среднем отделе. ДВ – стеноз 70%. ОА – окклюзия в среднем отделе. ВТК – окклюзия. ПКА – стент проходим, стеноз 90% дистальнее стента. Пациент госпитализирован на оперативное лечение в ФЦССХ. 23.08.16 г. проведена операция: 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК). В послеоперационном периоде (от 29.08.16 г.): ОАК – лейкоциты 10,39*109\л, эритроциты 2,98*1012\л, гемоглобин 94 г\л, гематокрит 29,3%, средний объем эритроцита 98,3 мкм3, MCH 31,5 пг, MCHC 32,1 г\л; лейкоцитарная формула – лимфоциты 13%, СОЭ 26 мм\ч; УЗИ плевральной полости – диафрагмальные синусы: справа 200 мл неоднородного компонента, слева незначительное количество жидкости. Для дальнейшего лечения направлен в кардиологическое отделение реабилитации КБ №6 30.08.16 г.
|
|
|
|
|
|
История развития жизни
Салехов Ринад Рякибович родился 23.05.1963 г. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом.
Пенсионер, инвалид II группы.
Материально-бытовые условия хорошие, питается полноценно, специальных диет не соблюдает.
Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Состоит в браке, имеет двоих детей.
Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция) отрицает.
Гемотрансфузий не было.
|
|
|
Аллергологический анамнез: непереносимость новокаина (потеря сознания).
Наследственный анамнез: по линии отца – ИБС.
Эпидемиологический анамнез: с инфекционными, лихорадящими больными не контактировал. Пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге, укусы насекомых или животных отрицает. Профилактические прививки переносил без осложнений.
Общий осмотр
Общее состояние больного: средней тяжести.
Положение больного: активное.
Сознание: ясное.
Выражение лица: спокойное.
Тип телосложения: нормостенический.
Вес: 70 кг
Рост: 168 см
ИМТ: 24,8
Температура тела: 36,9оС.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности, отеков нет, подкожно-жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Тургор кожи достаточный. Кровоизлияний, язв, «сосудистых звездочек» и других высыпаний не выявлено. Ногти правильной формы, розового цвета, поперечная и продольная исчерченность отсутствует. По средней линии грудины послеоперационный рубец, 2 точечных рубца от дренажей без признаков воспаления.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены, кожа над ними не изменена. Доступные пальпации лимфатические узлы (поднижнечелюстные, шейные, подмышечные) мягкой консистенции, безболезненные. Затылочные, заушные, подбородочные, над- и подключичные лимфатические лимфоузлы не пальпируются.
Костно-мышечная система и суставы: деформаций, дефигураций суставов не выявлено, движения в суставах в полном объеме. Мышечная система развита равномерно, симметрично. При пальпации мышцы безболезненны. Тонус мышц сохранен.
Система органов дыхания
При осмотре: форма носа, гортани, шеи не изменена. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, реберный угол прямой. Дыхательные движения равномерные и симметричные. Тип дыхания смешанный, ЧДД 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка эластична, болезненна в области послеоперационного шва, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии легких выявлен ясный легочный звук над всей поверхностью. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких – 2 см выше ключицы спереди, 4 см сзади, ширина верхушечных полей (поля Кренига) – 4 см справа и 4 см слева.
При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого по окологрудинной линии – VI межреберье, по срединно-ключичной – VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной VIII ребро, по задней подмышечной – IX ребро, по лопаточной X ребро, по околопозвоночной остистый отросток XI грудного позвонка; нижняя граница левого легкого по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной VIII межреберье, по задней подмышечной – IX ребро, по лопаточной X ребро, по околопозвоночной остистый отросток XI грудного позвонка.
Активная подвижность по средней подмышечной линии нижнего края правого легкого 6 см, левого – 7 см.
При аускультации: выслушивается везикулярное дыхание, несколько ослабленной в задне-нижних отделах. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
Система органов кровообращения
При осмотре сердечной области деформации, видимой пульсации в области сердца нет. Набухания шейных вен, видимой патологической пульсации сосудов шеи нет.
Визуально верхушечный толчок не определяется, пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, неизмененный, неразлитой. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая – в IV межреберье по правому краю грудины; левая – в V межреберье по левой срединно-ключичной линии; поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины; левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 66 уд\мин. Дополнительные тоны сердца, шумы не выслушиваются.
При выслушивании брюшной аорты, сонных, бедренных артерий шумы и дополнительные тоны не определяются.
При исследовании сосудов: пульс на лучевых артериях синхронный, частота пульса – 66 уд\мин, ритмичный, полный, умеренного наполнения, выражен на обеих руках, дефицита пульса нет.
Артериальное давление: на плечевых артериях (по методу Короткова) на правой руке – 110\70 и на левой руке – 105\70 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Язык влажный, розовый. Десны, мягкое и твердое небо розовые, геморрагий и изъязвлений нет. Запаха изо рта нет.
Живот при осмотре симметричный, активно участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо без видимой деформации. Расширение подкожных вен живота отсутствует. Грыжевых образований не выявлено.
Перкуссия: звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Жидкости в брюшной полости нет.
Поверхностная пальпация живота: тонус мышц обычный, живот мягкий. Дефектов в области пупочного кольца не отмечено, состояние прямых линий живота без изменений. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация живота: при глубокой скользящей пальпации, пальпируется большая кривизна желудка, она определяется в виде валика, безболезненна. Прощупывается сигмовидная кишка в виде плотноватого, гладкого цилиндра, безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-3см., эластической консистенции, при надавливании безболезненная. Пальпируются восходящая и нисходящая части ободочной кишки, умеренной плотности, безболезненные. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего.
Печень и желчный пузырь:
Выпячиваний в области правого подреберья не выявлено, ограничений данной области в акте дыхания нет.
Границы печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии: 8см;
По передней срединной линии: 7см;
По левой реберной дуге: 7см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Печень и желчный пузырь не пальпируются. Симптомы Кера, Мюсси, Лепене отрицательные.
Селезенка:
Выпячиваний в области левого подреберья не выявлено, ограничений данной области в акте дыхания нет.
Продольный размер: 6;
Поперечный размер: 4,2.
Селезенка не пальпируется.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!