Система органов мочеотделения

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не обнаруживается. Ограниченного выбухания при осмотре надлобковой области не выявлено. При перкуссии поясничной области симптом поколачивания отрицательный. При перкуссии надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночной точке и в мочеточниковых точках нет.

Эндокринная система

Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Ширина перешейка около 1,5 см. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

Нервная система

Обоняние и вкус не нарушены. Орган зрения: фотореакция сохранена, движение глазных яблок в полном объеме, нистагм не выявлен. Слух не нарушен. Вестибулярный аппарат в норме. Глотание не нарушено, язык по средней линии. Речевых расстройств не выявлено. Активные движения во всех группах мыщц сохранены, парезов не выявлено. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Предварительный диагноз

Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без з.Q нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.). Состояние после операции: ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК) от 23.08.16 г.

Осложнения: ХСН IIА ст., ФК III. Правосторонний гидроторакс. Постгеморрагическая, нормохромная, макроцитарная анемия 1 ст.

Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера без иррадиации, возникающую при физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут;

§ на основании анамнеза заболевания: после стационарного лечения по поводу ИМ без з.Q нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г. стал отмечать боль в сердце давящего характера без иррадиации, возникающую при физической нагрузке и эмоциональной активности, длящуюся 5-10 минут, проходящую в покое самостоятельно или купирующуюся при приеме нитроглицерина. Боли возникали с частотой 1-2 раза в неделю. КАГ от 05.02. 2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Кальциноз стенок артерий. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖВ с неровными контурами, протяженный стеноз 75% 2-го сегмента, в проксимальной трети 3-го сегмента. Стеноз 50% в проксимальной трети 1 ДА. ОА с неровными контурами, стеноз Medina (1-1-0) 50-90% в проекции крупной 1 ВТК. Стеноз 50% в проксимальной трети крупной 1 ВТК. ПКА с неровными контурами, протяженный стеноз 50-99% в проксимальной трети 2-го сегмента, протяженный стеноз от устья 50-90% ЗМЖВ. Стеноз 90% в проксимальной трети ЛЖВ. КАГ от 19.08.2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Ствол ЛКА – неровность. ПНА – неровность, протяженный стеноз 70% в среднем отделе. ДВ – стеноз 70%. ОА – окклюзия в среднем отделе. ВТК – окклюзия. ПКА – стент проходим, стеноз 90% дистальнее стента.

Диагноз: Стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен:

§ на основании жалоб: на боли в области сердца давящего характера без иррадиации, возникающую при подъеме на два лестничных пролета, купирующуюся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут.

Диагноз: ПИКС поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: в ноябре месяце почувствовал острую боль сжимающего характера и жжение в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область, одышку инспираторного характера, резкую слабость, онемение обеих рук до плеча. Был госпитализирован и пролечен в стационаре по месту жительства с диагнозом: ИМ без з.Q нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г.;

§ на основании физикальных данных: при аускультации тоны сердца приглушены.

Диагноз: ХСН поставлен:

§ на основании жалоб: на одышку инспираторного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета), купирующиеся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут;

§ на основании анамнеза заболевания: перенес ИМ без з.Q нижней стенки ЛЖ от 18.11.15 г. Стоит на учете у кардиолога с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения. ПИКС. С января 2016 г. появилась одышка инспираторного характера при физической нагрузке и эмоциональной активности. КАГ от 05.02. 2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Кальциноз стенок артерий. Ствол ЛКА с неровными контурами. ПМЖВ с неровными контурами, протяженный стеноз 75% 2-го сегмента, в проксимальной трети 3-го сегмента. Стеноз 50% в проксимальной трети 1 ДА. ОА с неровными контурами, стеноз Medina (1-1-0) 50-90% в проекции крупной 1 ВТК. Стеноз 50% в проксимальной трети крупной 1 ВТК. ПКА с неровными контурами, протяженный стеноз 50-99% в проксимальной трети 2-го сегмента, протяженный стеноз от устья 50-90% ЗМЖВ. Стеноз 90% в проксимальной трети ЛЖВ. Выполнена операция ЧТКА ПКА от 05.02.16 г. (г. Самара). КАГ от 19.08.2016 г.: тип кровоснабжения – правый. Ствол ЛКА – неровность. ПНА – неровность, протяженный стеноз 70% в среднем отделе. ДВ – стеноз 70%. ОА – окклюзия в среднем отделе. ВТК – окклюзия. ПКА – стент проходим, стеноз 90% дистальнее стента. Пациент госпитализирован на оперативное лечение в ФЦССХ. 23.08.16 г. проведена операция: 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК);

§ на основании физикальных данных: левая граница относительной тупости сердца в V межреберье по срединно-ключичной линии; при аускультации тоны сердца приглушены.

Диагноз: ХСН IIА ст. поставлен:

Диагноз: ХСН ФК III поставлен:

§ на основании жалоб: одышка инспираторного характера, возникающая при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета), купирующаяся самостоятельно при отдыхе за 5-7 минут.

Диагноз: Правосторонний гидроторакс поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – УЗИ плевральной полости от 30.08.16 – диафрагмальные синусы: справа 200 мл неоднородного компонента, слева незначительное количество жидкости.

Диагноз: Анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК эритроциты 2,98*10¹²\л, гемоглобин 94 г\л.

Диагноз: Постгеморрагическая анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – 23.08.16 г. проведена операция: 1 АКШ – ПКА, 2 МКШ – ВТК, ПНА (с ИК).

Диагноз: Анемия 1 ст. поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК гемоглобин 94 г\л.

Диагноз: Нормохромная анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК MCH 31,5 пг, MCHC 32,1 г\л.

Диагноз: Макроцитарная анемия поставлен:

§ на основании анамнеза заболевания: из выписки ФЦССХ – ОАК средний объем эритроцита 98,3 мкм3.

План обследования

1. Общий анализ крови – общеклинический анализ, назначен с целью выявления наличия\отсутствия анемии, воспаления.

2. Общий анализ мочи – общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

3. Биохимический анализ крови: определение уровня общегохолестерина, ЛПВП, ЛПНП, ТГ – с целью диагностики нарушения липидного обмена; билирубина, общего белка (для выявления патологии со стороны печени и желчного пузыря), мочевины, креатинина – для оценки детоксикационной способности почек; Na, К – для диагностики нарушения минерального обмена; ПТИ, фибриноген (назначаются с целью определения активности свертывающей системы крови), глюкозы (с целью диагностики нарушения углеводного обмена), АСТ, АЛТ (как неспецифические маркеры повреждения миокарда), коэффициента атерогенности (для оценки степени атеросклероза), сывороточное железо (с целью выявления наличия\отсутствия железодефицитной анемии).

4. Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.

5. Анализ крови на ВИЧ с целью определения наличия/отсутствия в крови антител к ВИЧ.

6. Анализ крови на АТ к HBsAg и HCV с целью определения наличия/отсутствия в крови антител к возбудителям гепатита B и гепатита C.

7. ЭКГ с целью выявления гипертрофии камер сердца, нарушения ритма и проводимости, выявления признаков электролитных нарушений, а также признаков сопутствующих ИБС.

8. ЭХОКГ - с целью оценки структурных изменений, сократительной способности миокарда.

9. ВЭМ, тредмил-тест или тест с 6-минутной ходьбой – для варификации ФК при ИБС.

10. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – для выявления гипертрофии левого желудочка и других изменений со стороны сердца, а также с целью исключения патологии со стороны органов дыхания.

11. УЗИ плевральных полостей – с целью выявления гидроторакса.

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!