Основные вопросы, решаемые при
Судебно-медицинской экспертизе
1 Прижизненность и давность повреждений.
2 Повреждающие факторы:
2.1 тупые предметы, расположенные внутри кабины;
2.2 функциональные детали устройства кабины;
2.3 привязные ремни;
2.4 наружные части движущегося самолета;
2.5 колеса шасси;
2.6 хвостовое оперение (при катапультировании);
2.7 части катапультного кресла;
2.8 встречный поток воздуха (при катапультировании);
2.9 взрывная декомпрессия (при разгерметизации кабины);
2.10 взрывная волна;
2.11 воздушная струя у переднего конца реактивного двигателя;
2.12 реактивная струя отработанных газов;
2.13 термические факторы:
2.13.1 пламя пожара,
2.13.2 горячие жидкости,
2.13.3 раскаленные металлические предметы;
2.14 химические факторы:
2.14.1 окись углерода,
2.14.2 ядовитые продукты термического разложения полимерных материалов,
2.14.3 продукты пиролиза масел, топлива, технических жидкостей.
3 Механизм образования повреждений:
3.1 места приложения силы;
3.2 направление травмирующего воздействия;
3.3 сила воздействия;
3.4 последовательность причинения повреждений;
3.5 тип травмирующего воздействия:
3.5.1 удар,
3.5.2 сдавление,
3.5.3 инерционное воздействие,
3.5.4 трение,
3.5.5 растяжение,
3.5.6 разрушение тела;
3.6 положение тела по отношению к основному направлению травмирующего воздействия;
3.7 поза пилота и членов экипажа в момент травмы;
3.8 возможность причинения повреждений конкретными деталями и частями самолета;
|
|
|
3.9 соответствие повреждений на теле, одежде и снаряжении;
3.10 возможность возникновения повреждений тела, одежды и снаряжения при определенных обстоятельствах авиационного происшествия.
РАЗДЕЛ ТРЕТИЙ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УЧЕНИЕ О СМЕРТИ И ТРУПНЫХ ЯВЛЕНИЯХ
(СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ)
Танатология — учение о смерти. Судебно-медицинские аспекты учения о смерти исследует судебно-медицинская танатология. Целесообразно различать общую и частную судебно-медицинскую танатологию. Содержание общей части составляют научные знания о понятии смерти, о процессе умирания и критериях диагностики факта смерти, о понятии причины и генеза смерти, о трупных явлениях и других критериях установления времени смерти. Частная танатология рассматривает этот комплекс вопросов применительно к смерти от конкретных видов повреждений и заболеваний.
Глава 23
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕРТИ
Основные понятия
Понятие о смерти. Смерть – это неизбежный, необратимый и необходимый исход жизни. Смерть – явление биологическое. Умирает все, что живет: человек, животное, растение. Человек рождается, чтобы, восприняв и умножив опыт предков, передать его в новом качестве последующим поколениям.
|
|
|
Понятие о смерти относится к организму в целом. Необратимый исход жизни возможен лишь при прекращении функции кровообращения. Неудачным является термин мозговая смерть, который употребляют в случаях необратимой декортикации. Здесь следует говорить не о смерти целостного организма, а о смерти (гибели) мозга.
Умирание. Процесс перехода от жизни к смерти носит название умирания и обычно состоит из пяти сменяющих друг друга этапов.
1. Предагональное состояние: сознание угнетено, пульс не прощупывается, тоны сердца резко ослаблены, артериальное давление прогрессирующе снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на раздражители резко снижена.
2. Терминальная пауза: сознание, пульс, рефлексы и дыхание отсутствуют, артериальное давление близко к нулю.
3. Агония: сознание утрачено, но эпизодически на короткое время возвращается. Функция коры угнетена, выражена активность подкорковых центров, наблюдаются некоторое учащение сердцебиений и небольшой подъем артериального давления, дыхание редкое и глубокое с подключением почти всех скелетных мышц. Окончание этапа характеризуется еще большим урежением дыхания и падением артериального давления.
|
|
|
4. Клиническая смерть: полное угнетение сознания, рефлексов, сердечной деятельности и дыхания. На этом этапе сохраняются возможность восстановления всех основных жизненных функций. Его продолжительность в среднем составляет 5-6 мин, однако при низкой температуре окружающей среды она может составить 15-20 мин.
5. Биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения функций центральной нервной системы, кровообращения и дыхания.
По темпу наступления различают быструю и медленную смерть. При быстрой агональный период либо вовсе не фиксируется, либо весьма укорочен. При медленной смерти агональный период может продолжаться дни и недели. Отсюда и название медленной смерти – агональная.
Быстрая смерть характеризуется резким венозным полнокровием внутренних органов, переполнением темной жидкой кровью правой половины сердца, субсерозными геморрагиями и интенсивными сливными темно-фиолетовыми трупными пятнами. При агональной смерти кровенаполнение внутренних органов неравномерное, в сосудах красные, белые и смешанные кровяные свертки, умеренные бледно-фиолетовые трупные пятна.
|
|
|
Диагностика факта смерти
Теоретически смерть наступает после последнего сердечного толчка, означающего необратимое окончание деятельности сердца. Однако практически уловить последнее сердечное сокращение не удается. Поэтому о факте смерти принято судить на основании признаков, указывающих на отсутствие самостоятельной деятельности сердца, дыхательной и центральной нервной систем.
Об отсутствии функции кровообращения судят по совокупности следующих признаков:
¨ отсутствие пульса, в том числе и на сонных артериях;
¨ отсутствие сердцебиений в течение 1-2 мин;
¨ отсутствие кровотечения при артериотомии;
¨ отсутствие розовой окраски при просвечивании кисти;
¨ отсутствие изменений цвета периферической части пальца, перетянутого у основания жгутом;
¨ «немая» электрокардиограмма;
¨ отсутствие сердечных сокращений при рентгеноскопии грудной клетки.
О прекращении функции дыхания свидетельствуют:
¨ неподвижные грудная клетка и передняя брюшная стенка, особенно в эпигастральной области;
¨ отсутствие дыхательных шумов при аускультации и, в частности, в области яремной ямки;
¨ отсутствие дыхательных экскурсий при рентгеноскопии грудной клетки.
На отсутствие функции центральной нервной системы указывают:
¨ утрата сознания;
¨ отсутствие обонятельного рефлекса на раздражители, обладающие резким запахом (нашатырный спирт);
¨ отсутствие рефлексов, в первую очередь роговичного;
¨ изменение формы зрачка на щелевидную при сдавлении глазного яблока;
¨ «немая» электроэнцефалограмма.
Для суждения о факте наступившей смерти недостаточно ориентироваться только на отсутствие признаков жизни. Абсолютное суждение о наступившей смерти возможно лишь после появления несомненных признаков смерти. К ним относятся трупные явления (трупные пятна, трупное окоченение и др.), развивающиеся только в мертвом теле.
В связи с расширением круга объектов, заготавливаемых для целей трансплантации, и необходимостью изымать достаточно жизнеспособные органы появляются суждения, ставящие под сомнение необратимое прекращение функции кровообращения в качестве основного критерия смерти.
Такая постановка вопроса принципиально неправильна, поскольку в рассматриваемом случае речь должна идти не о признаках смерти, а о критериях, определяющих невозможность сохранения жизни, о критериях обреченности организма. Смерть наступает, когда попытки сохранить жизнь остаются безуспешными и предполагавшаяся обреченность становится реальностью. Смерть как исход жизни и признаки, отражающие неизбежность ее наступления, – разные понятия. Следовательно, и определяют их разные критерии.
Классификация смерти
В судебной медицине, решающей свои задачи применительно к запросам судебно-следственной практики, нередко приходится оперировать понятиями, имеющими правовую, юридическую сущность. Поэтому очень важно, и именно в судебной медицине, осуществлять систематизацию фактов, явлений и процессов, опираясь на единое основание. Это в полной мере касается классификации смерти. Следует различать медико-биологическую (схема 9) и социально-правовую (схема 10) классификации смерти.
Первая классификация рассматривает смерть как естественный или неестественный исход жизни, вторая – как исход жизни, вызванный насильственным действием.
Основанием медико-биологической классификации смерти служат причины смерти. Все причины сводятся в две группы: смерть естественная и неестественная. Это две основные категории причин смерти.
 |
Схема 9. Медико-биологическая классификация причин смерти
 |
Схема 10. Социально-правовая классификация обстоятельств наступления смерти
Естественная смерть – это исход, который обусловлен физиологическими причинами, делающими невозможным существование целостного живого организма: от наступающего в глубокой старости полного исчерпания физиологических ресурсов организма, от недостатка физиологических ресурсов молодого живого организма вследствие глубокой недоношенности (незрелости) плода и несовместимых с жизнью пороков развития организма.
Неестественная смерть – это исход жизни, наступившей ранее физиологического предела. Причиной такого исхода могут быть болезни и повреждения.
Суждение о причинах естественной или неестественной смерти базируется исключительно на медицинских сведениях о состоянии организма человека: клинических и морфологических. Поэтому оно формируется независимо от обстоятельств наступления смерти.
Основанием социально-правовой классификации смерти служат обстоятельства ее наступления. С социально-правовой точки зрения прекращение жизни рассматривается в зависимости от наличия или отсутствия противоправных причин, определяющих гибель человека. Основными категориями являются насильственная и ненасильственная смерти.
Насильственной называют смерть, наступившую в результате убийства, самоубийства и случая. Это роды насильственной смерти. В медицине вообще и в судебной медицине, в частности нет критериев для определения этих понятий. Они имеют исключительно юридическое содержание. Врачу приходится высказываться о роде насильственной смерти только при заполнении врачебного свидетельства о смерти. При этом он должен опираться на сведения, зафиксированные в официальных юридических документах.
Ненасильственная смерть – это смерть, при которой не нарушаются какие-либо правовые нормы. Это бывает в случаях смерти от заболеваний или при естественной (физиологической) смерти. Эти случаи исследуют патологоанатомы.
Однако весьма нередко смерть от заболевания наступает внезапно, в необычных условиях (дома, в служебной обстановке, во сне и др.), неожиданно для окружающих среди кажущегося (мнимого) здоровья.
Неожиданный характер смерти всегда вызывает настороженность и определяет необходимость исключить внешнее насилие: механическую травму, отравление и др. Это и является основанием для судебно-медицинского исследования скоропостижно умерших людей.
Медико-биологическая и социально-правовая классификации имеют плоскость соприкосновения на уровне категорий смерти (схема 11).
 |
Схема 11. Соотношение категорий смерти с медико-биологической
и социально-правовой позиций
Итак, естественная смерть может быть только ненасильственной, неестественная – как насильственной, так и ненасильственной; насильственная – только неестественной (от повреждений), а ненасильственная – как естественной, так и неестественной (от заболеваний).
Причина и генез смерти
Причиной смерти[1] называют основное повреждение (заболевание), которое само или через свои осложнения привело к смерти. Следовательно, понятия причина смерти и основное повреждение (заболевание) совпадают. Установить причину смерти – значит найти конкретную нозологическую единицу, обозначающую те морфологические изменения в организме, которые привели к смерти самостоятельно или через ряд вызванных ими же функциональных нарушений.
Генез смерти – это цепь последовательно возникающих морфо-функциональных нарушений, представляющих собой проявления и последствия основного повреждения (заболевания), развивающиеся при влиянии свойств конкретного организма и условий внешней среды. Полноценное суждение о генезе смерти предполагает обязательное выявление основного повреждения (заболевания), его осложнений, сопутствующих заболеваний, непосредственной и ближайшей причин смерти.
Под осложнением понимают такие патологические процессы, которые являются вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), но этиологически и патогенетически связанные с ним. Будучи всегда вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), осложнения могут стать ведущими в развитии травмы (или болезни) и играть решающую роль в наступлении смертельного исхода.
Сопутствующими повреждениями (или заболеваниями) называют такие нозологические формы, которые этиологически не связаны с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнениями. Сопутствующая патология может сформироваться и проявиться как до, так и после возникновения основного повреждения (или заболевания). Основное заболевание, в отличие от сопутствующего, всегда предшествует своему осложнению, а также этиологически и патогенетически с ним связано.
Для определения роли различных патологических нарушений в генезе смерти существует условное, но необходимое понятие непосредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти понимают такие морфологические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма. Непосредственной причиной смерти может быть основное повреждение. Обычно это грубое разрушение тела или жизненно важных органов либо травма, сопровождающаяся острой массивной кровопотерей и шоком (шок и кровопотеря здесь рассматриваются как ближайшие проявления самой травмы). В таких случаях смерть, как правило, наступает в ближайшее время после тяжелой травмы. Чаще ее непосредственной причиной являются осложнения травмы: эмболии, пневмония, перитонит, сепсис, острая почечная недостаточность и др. Иногда непосредственной причиной смерти может стать заболевание, которое вначале расценивалось как сопутствующее.
Пример. Гражданин К., 78 лет, получил термические ожоги II-III-й степеней нижней трети обеих голеней (менее 5 % поверхности тела), в течение полутора недель наметилась тенденция к заживлению ожоговых поверхностей, на 11-й день от внезапной остановки сердца наступила смерть; на секции: атеросклероз аорты, венечных артерий, обширный инфаркт миокарда. Основную роль в генезе смерти сыграла сердечно-сосудистая патология, а травма была лишь неблагоприятным фоном, который можно было рассматривать как повод, усугубивший действие основной причины.
В большинстве наблюдений удается определить какую-либо одну непосредственную причину смерти. Однако это возможно не во всех случаях по причине несовершенства медицинских знаний вообще либо недостаточных знаний и опыта конкретного прозектора. У умершего (или погибшего) могут быть выявлены два заболевания (либо два повреждения, либо повреждение и заболевание), каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти. В таких ситуациях говорят о конкурирующих заболеваниях, конкурирующих повреждениях, конкурирующих заболевании и повреждении вместе, т. е. в итоге – о конкуренции причин смерти.
Если у умершего обнаружены две нозологические формы, каждая из которых в отдельности не может быть самостоятельной причиной смерти, речь ведут о ее сочетанной непосредственной причине (например, атеросклероз и гипертоническая болезнь). Причем подразумевается не простая суммация двух заболеваний (или повреждений, или повреждения и заболевания), а комбинированная форма, сущность которой сводится ко взаимному отягощению заболеваний, приводящему к качественно новому несовместимому с жизнью состоянию.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!