Токсиндромы, которые возникают при острых отравлениях ядми, изменяющими характер пульса
| Название синдрома и яды, его вызывающие | Пульс | Давление | Зрачок | Кожа и слизистые | Перистальтика |
| Хронопозитивные синдромы (ЧСС увеличена или находится в пределах верхних границ нормы) | |||||
| Антихолинергический (димедрол, ци-клодол, атропин и др.) | | | | ¯¯ | ¯¯ |
| Адренергический (эфедрин, кокаин, амфетамины, меллилрамии, эуфил-лин, ингибиторы МАО и амитрипти-лин*, и др.) | | | | - | -¯ |
| (а-адренолитический (аминазин, лепонекс, пахикарпнн, амитрипти-лин**и др.) | | ¯¯ | | ¯ | ¯¯ |
| Хрононегативные синдромы (ЧСС снижена или находится в пределах нижних границ нормы) | |||||
| Холимергический (холиномиметики, сердечные гликозиды, барбитураты, героин*, резерпин* и др.) | ¯¯ | ¯ | ¯¯¯ | | |
| р-адреноблокирующий (р-блокаторы, хинидин, хинин, делагил и др.) | ¯¯¯ | ¯ | - | | - |
| симпатолигический (резерпин, окта-дин, клонидин, верапамил, кордарон, героин** и др.) | ¯¯¯ | ¯¯¯ | ¯ | ¯ | ¯- |
увеличение, ¯ снижение, - эффект не выражен, либо не предсказуем, * при короткой экспозиции (4-12ч.), ** при длительной экспозиции (более суток)
Таким образом судебно-медицинское доказательство отравления должно быть результатом оценки всех собранных данных: материалов расследования, данных истории болезни, результатов секционного, гистологического и судебно-химического исследований. Иногда возникает необходимость доказать возможность возникновения отравления в конкретных условиях. В таких случаях проводится следственный эксперимент, целью которого является воспроизведение обстановки происшествия. К участию в эксперименте обычно привлекаются судебные медики, токсикологи, гигиенисты и другие специалисты. В ходе эксперимента могут выполняться специальные исследования, проводиться забор проб воды, воздуха и др.
|
|
|
Основные вопросы, решаемые при
Судебно-медицинской экспертизе
1 Свойства поражающего фактора:
1.1 агрегатное состояние (жидкое, твердое, порошкообразное, газообразное, парообразное);
1.2 растворимость в воде, спиртах, жирах и т. п.;
1.3 количество (доза);
1.4 концентрация;
1.5 способность к разложению при хранении.
2 Механизм действия яда:
2.1 пути поступления яда:
2.1.1 через желудочно-кишечный тракт,
2.1.2 через слизистые оболочки полости рта, носа, прямой кишки, влагалища, конъюнктиву глаз,
2.1.3 через легкие,
2.1.4 через неповрежденную кожу,
2.1.5 подкожно,
2.1.6 внутримышечно,
2.1.7 внутривенно;
2.2 превращение яда в организме, возможность образования других ядовитых продуктов;
2.3 пути выведения яда:
2.3.1 через почки;
|
|
|
2.3.2 через слизистые оболочки;
2.3.3 через легкие;
2.3.4 с желчью;
2.4 введение лекарственных веществ, растворов;
2.5 применение аппаратных методов лечения (гемодиализ, гемосорбция и др.);
2.6 наполнение желудка пищей и ее характер;
2.7 одновременный прием других веществ, усиливающих или ослабляющих действие яда;
2.8 повышенная или пониженная чувствительность к яду, привыкание;
2.9 возможность отравления конкретным ядом.
Глава 20
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Повреждающий фактор и последствия его действия
Судебно-медицинская практика встречается с последствиями действия биологических факторов гораздо чаще, чем принято считать. В зависимости от сущности биологический фактор способен оказать бактериальное, вирусное, токсинное, антигенное либо смешанное повреждающие действия.
Последствия бактериального воздействия могут иметь самостоятельный характер, когда клиническая и морфологическая картина возникающего страдания практически полностью определяется поступившими в организм патогенными микроорганизмами. Это происходит при заражении венерическими болезнями. В таких случаях в процессе судебно-медицинской экспертизы, проводимой с участием специалиста-венеролога, устанавливают сущность заболевания, время его возникновения и возможность заражения конкретным подозреваемым лицом.
|
|
|
Самостоятельное значение имеют искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки, вызываемые биологическими факторами: испражнениями, слюной, другими инфицированными агентами. Главными задачами, которые стоят перед судебно-медицинской экспертизой, являются распознание сущности действовавшего агента и времени развития этой искусственной болезни.
Судебно-медицинская экспертиза может быть назначена при распространении эпидемических и других заболеваний из-за нарушения существующих санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил и инструкций. Комиссия экспертов с обязательным участием судебного медика, эпидемиолога, инфекциониста, а иногда и гигиениста устанавливает сущность заболевания, источник и пути распространения инфекции.
Последствия действия биологического фактора могут приобрести самостоятельное значение при несчастных случаях на производстве вакцин и вывороток, на предприятиях микробиологической промышленности, в вирусологических и микробиологических лабораториях и институтах.
|
|
|
С прямым повреждающим биологическим воздействием судебно-медицинская экспертиза сталкивается при исследовании трупов людей, внезапно умерших от гриппа, менингита, паразитарных поражений головного мозга и внутренних органов и пневмонии, которая часто является причиной скоропостижной смерти детей грудного и дошкольного возрастов.
О биологическом повреждающем воздействии говорят при бактериально загрязненной крови, крови больных сифилисом, малярией, вирусным гепатитом и др. При проведении расследования и возбуждении уголовного дела в случаях жалоб со стороны родственников умершего на такие недостатки лечебной помощи возникает необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы.
Биологический фактор оказывает нередко существенное влияние на течение травматического процесса. Это прежде всего многочисленные инфекционные осложнения: пневмония, перитонит, менингит, сепсис, гангрена и др. Они утяжеляют клиническое течение травмы, затягивают сроки выздоровления, а во многих случаях определяют летальный исход. Присоединяющиеся к травме инфекционные осложнения затрудняют оценку степени вреда, причиненного здоровью человека основной травмой, а при смертельных исходах делают необходимым решение чрезвычайно сложной проблемы, связанной с дифференцированием роли основного повреждения и его осложнения в генезе смерти. Сведения о клинике и патоморфологии инфекционных осложнений можно найти в учебниках и руководствах по инфекционным болезням и патологической анатомии.
Антигенное биологическое повреждающее воздействие наиболее ярко проявляется при переливании иногруппной крови. Чаще всего гемотрансфузионный конфликт возникает при переливании крови, несовместимой по системе АВ0 или резус. К гемотрансфузионному осложнению приводит переливание реципиенту, имеющему естественные антитела альфа, бета или оба эти антитела, крови донора, в которой присутствуют соответственно антигены А, В или оба этих антигена. Опасные последствия могут быть связаны с введением большого количества (0,5 л и более) крови с наличием естественных антител альфа или бета («универсальная» группа 0) людям с другими группами крови.
В норме у человека отсутствуют антитела против антигенов системы резус. Но при повторных переливаниях резусположительной крови резусотрицательным людям либо при беременности резусотрицательной женщины резусположительным плодом происходит сенсибилизация организма, сопровождающаяся образованием антител. Наиболее часто осложнения связаны с антигеном D, хотя антитела с высоким и опасным титром могут образоваться и после введения с кровью других антигенов системы резус. Переливание больших количеств резусположительной крови резусотрицательным пациентам в первые дни после переливания ведет к блокаде резус-антител, что в этот период может выявить ложное представление о наличии и титре резус-антител в крови реципиента. Антигены АВ0 крови донора маскируют групповую принадлежность крови реципиента в течение 1-11 дней. После заметных трансфузий антигены MNSs и Р маскируют фенотип реципиента в период от 10 дней до 4 месяцев. В этой связи при исследовании крови лиц, перенесших гемотрансфузию, рекомендуется соблюдать определенный временной интервал (6 мес) после последнего переливания крови.
Описаны случаи сенсибилизации организма антигенами изосерологических систем Келл, Даффи и др. Осложнения переливания крови могут быть связаны с присутствием в крови реципиента антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител. Судебно-медицинскую экспертизу в таких случаях проводят с обязательным участием специалистов в области судебно-медицинской серологии и трансфузиологии.
С биологическим повреждающим действием встречаются при укусах человека ядовитыми змеями и различными насекомыми. В основе патогенеза возникающих вследствие этого состояний лежат сложные иммунологические механизмы. Они связаны с наличием токсичных и антигенных компонентов в содержимом желез жалящего аппарата насекомых. Причем у одних насекомых (каракурт, скорпион, фаланга и др.) в секрете желез преобладают высокотоксичные компоненты, у других (пчела, оса, москиты и др.) – антигенные.
Повторные укусы людей (в особенности высокочувствительных к соответствующему антигену) насекомыми второй группы способны привести к анафилактической реакции, заканчивающейся смертельным исходом. По данным американского Комитета по аллергии и насекомым, к 1963 году были зарегистрированы 1477 случаев укуса людей насекомыми: осами – 684; пчелами – 425; шершнями – 39; неизвестными насекомыми – 248. Реакции тяжелой и средней степеней были отмечены у 856 человек, смертельные исходы – у 31 (2% от общего числа пострадавших).
Патогенез отравления при укусах ядовитыми змеями сложен. Примером может служить характер изменений в организме при укусе ядом гадюки обыкновенной (О.Е.Амелехина).
Схема Танатогенез при укусах гадюкой обыкновенной.
Доказательство факта наступления смерти от укуса насекомых требуют тщательного анализа сведений о возможных прежних укусах насекомыми и реакции на эти укусы, внимательного изучения клинических проявлений анафилактической реакции у пострадавшего, целенаправленного поиска места укуса, выявления морфологических проявлений местной анафилактической реакции, тщательного гистологического исследования места укуса и иммунологических исследований.
Сходные исследования проводят при укусах змеями и другими ядовитыми животными.
Пищевые отравления. Функциональные и структурные изменения в организме, вызванные приемом недоброкачественной пищи, называют пищевым отравлением. Все пищевые отравления условно сводят в следующие группы: истинные и косвенные пищевые отравления, пищевые токсикоинфекции и бактериальные интоксикации, пищевые микотоксикозы.
Истинные отравления вызывают:
¨ продукты, всегда ядовитые для человека по своей природе;
¨ продукты, временно становящиеся ядовитыми для человека.
В обеих группах продукты могут быть растительного и животного происхождения.
Растительными продуктами, всегда ядовитыми для человека по своей природе, являются некоторые виды грибов (бледная поганка, мухомор, строчки и др.); некоторые растения (аконит, белена, болиголов, дурман, цикута и др.); ядра плодовых косточек и орехи (абрикоса, персика, вишни, горького миндаля, бука).
К обладающим теми же свойствами продуктам животного происхождения относятся: части организма некоторых пород рыб во время нереста (маринка, севанская хромуля, минога, речной угорь, иглобрюх, усач и др.) и некоторые органы теплокровных животных (семенники, вилочковая и поджелудочная железы, надпочечники убойного скота).
Временно ядовитыми могут быть старые съедобные грибы, имеющие зеленоватую окраску, клубни картофеля с повышенным (более 0,02%) содержанием соланина, мед, собранный пчелами с ядовитых растений.
Косвенные пищевые отравления возникают из-за засорения пищевых продуктов, чаще всего муки, крупы, примесями растительного происхождения (гелиотропом, горчаком, куколем и др.) или химическими веществами, входящими в состав посуды (медь, свинец, цинк), средствами борьбы с вредителями сельского хозяйства, веществами, играющими роль химических пищевых добавок для придания продукту приятного запаха (ванилин), окраски (нитраты), устойчивости при хранении (антиокислители, противомикробные вещества, эмульгаторы, стабилизаторы), усиления вкуса (сладкий дульцин). Отравление наступает при наличии в продукте повышенных доз этих веществ.
Пищевые токсикоинфекции вызываются продуктами, зараженными условно патогенной флорой: сальмонеллами, протеем и кишечной палочкой. Пищевые интоксикации возникают при введении с пищей токсинов, являющихся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов: ботулотоксином, стафилококковым токсином.
Пищевые микотоксикозы развиваются при употреблении в пищу:
¨ зерна, находившегося под снегом в теплую зиму и пораженного ядовитыми грибами и бактериями (возникает алиментарно-токсическая алейкия);
¨ ржи и пшеницы, зараженных растительным грибом, – спорыньей (развиваются эрготизм, «злая корча», «антонов огонь»).
Судебно-медицинская экспертиза при пищевых отравлениях основывается на тщательном анализе условий, при которых произошло отравление, определении числа пострадавших, изучении материалов санитарно-эпидемиологического расследования, тщательном сопоставлении сходной и различающейся клинической симптоматики, морфологических изменений у всех пострадавших, оценке результатов гистологического, судебно-химического, ботанического, бактериологического и зообиологического исследований.
Глава 21
ТРАВМАТИЗМ И ЕГО ВИДЫ
Травматизмом называют совокупность повреждений, которые возникают у определенных контингентов населения при сходных обстоятельствах трудовой и непроизводственной деятельности. Виды травматизма:
¨ Производственный:
- промышленный,
- сельскохозяйственный.
¨ Непроизводственный:
- спортивный,
- бытовой.
¨ Военный.
К производственному травматизму относят повреждения, полученные, во-первых, на территории промышленной или сельскохозяйственной организации, и, во-вторых, рабочими и служащими, либо выполняющими производственные задания вне территории организации, либо доставляемыми на работу или с работы транспортом организации. Очевидно, что обстоятельства и механизм образования повреждений, отнесенных ко второй группе, не будут отличаться какими-либо особенностями. В то же время морфологическое многообразие первой группы в основном будет определяться условиями производства и характером работы, выполняемой в момент получения травмы.
Основная цель судебно-медицинских исследований при расследовании случаев производственного травматизма:
¨ определить объективно (независимо от известных обстоятельств) свойства повреждающего фактора и механизм его действия;
¨ изучив условия производства, принципы, порядок и особенности работы пострадавшего на конкретной машине или механизме, сформулировать суждение о возможном возникновении всех обнаруженных повреждений при обстоятельствах, установленных в ходе расследования.
Общая методика судебно-медицинских исследований при расследовании случаев производственного травматизма показана на схеме .
 |
В условиях промышленных предприятий могут быть получены: механические повреждения, ожоговая травма, отморожение и общее переохлаждение организма, электротравма, баротравма, отравления, повреждения от действия биологических факторов и лучистой энергии.
Основную долю в промышленном травматизме составляют механические повреждения. При всем разнообразии обстоятельств возникновения их группируют следующим образом:
¨ обвалы, обрушения, падение и отбрасывание различных предметов;
¨ попадание в работающие машины и механизмы;
¨ воздействие внутрипроизводственных транспортных средств;
¨ падение с высоты и на плоскости;
¨ выстрелы из строительно-монтажных огнестрельных устройств;
¨ взрывы котлов, баллонов со сжатым газом, взрывоопасных и взрывчатых вещества.
Повреждения могут иметь морфологические особенности, характерные для производственных травм: множественные грубые повреждения при падении с высоты вместе с обрушившимися конструкциями и предметами; отсутствие или малозначительность повреждений при отдельных фазах автомобильной травмы из-за малой скорости транспортного средства; множественные наружные повреждения, связанные с ограниченным объемом производственной зоны (шахты, горные выработки и др.); комбинированные травмы; повреждения от выстрелов из строительно-монтажных огнестрельных устройств и др.
В условиях сельскохозяйственного производства наиболее часто встречается механическая травма, которая является результатом транспортных происшествий (повреждения колесными и гусеничными тракторами, их прицепами, другой транспортной техникой), контакта с движущимися деталями работающих сельскохозяйственных машин (соломорезок, кормодробилок, трансмиссий специальной техники, плугов, культиваторов, других почвообрабатывающих машин и орудий). В целом ряде случаев в повреждениях отражаются конструктивные особенности причинивших их частей и деталей: гусеничных траков, лемехов, выступов специальных рам, зубьев бороны, вальцев и ножей кормоприготовительных машин, деталей трансмиссий и др.
К непроизводственному травматизму следует относить повреждения, полученные в бытовых условиях, при занятиях спортом и происшествиях, связанных с эксплуатацией личного транспорта.
Бытовой травматизм охватывает широкий круг травм, возникающих при самых разнообразных видах домашних работ (от кулинарных до строительных), конфликтных ситуациях в быту между отдельными гражданами. Систематизируют бытовые травмы в зависимости от вида повреждающего воздействия: механические повреждения, термические травмы, электротравмы и др.
Спортивный травматизм классифицируется по видам спорта. Хотя случаи смертельного спортивного травматизма относительно редки, они возникают при занятиях почти всеми видами спорта: гимнастикой, легкой и тяжелой атлетикой, прыжками в воду, различными видами единоборств (бокс, самбо, дзю-до и др.), фехтованием, конным спортом, техническими видами спорта (автомобильным, мотоциклетным, водномоторным, авиационным, парашютным и др.), зимними видами (хоккеем, горнолыжным и конькобежным спортом) и многими другими. Многообразие действующих повреждающих факторов определяет большой полиморфизм спортивных повреждений.
Во время занятий спортом у детренированных или ослабленных людей при неадекватно высоких нагрузках может наступить внезапная смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отдельные спортсмены в период ответственных соревнований принимают стимулирующие фармакологические средства, запрещенные международными и отечественными спортивными правилами. Повышенная затрата энергии, к которой приводит прием допинга, влечет в последующем быстро развивающуюся общую слабость. Последствиями могут быть резкое падение артериального давления и смертельный исход.
При судебно-медицинской оценке спортивных травм очень важно тщательно изучить правила и приемы конкретного вида спорта, выяснить, следовал ли погибший спортсмен или его соперник этим правилам, каковы были реальные действия пострадавшего и его соперника в момент травмы, были ли обеспечены необходимые средства и условия спортивной безопасности, соблюдались ли правила медицинского контроля за состоянием здоровья спортсмена при подготовке и проведении соревнования. Помимо тщательного всестороннего секционного исследования трупа и гистологического исследования внутренних органов (в первую очередь сердца, головного мозга, надпочечников, вилочковой железы) обязательным является судебно-химическое исследование крови, мочи и внутренних органов.
Под военным травматизмом понимают совокупность повреждений, возникающих у военнослужащих в мирное и военное время.
В мирное время различают травматизм при боевой подготовке, обслуживании боевой техники, транспортных перевозках, занятиях физкультурой и спортом, хозяйственных работах, бытовых ситуациях. Повреждения, которые возникают при последних трех разновидностях, не отличаются какими-либо особенностями в различных видах и родах войск. Своеобразие военного транспортного травматизма зависит от вида транспортных средств. Различают автомобильный, железнодорожный, танковый, авиационный, воднотранспортный и другие виды транспортного травматизма. Травматизм при нарушении правил эксплуатации техники отражает специфику военной службы в мотострелковых, танковых, артиллерийских, парашютно-десантных и других войсках. В ходе судебно-медицинского исследования удается установить свойства повреждающих предметов и особенности механизма их образования. Сопоставление результатов экспертизы и обстоятельств происшествия позволяет определить причину возникновения травмы. Основные причины травматизма: нарушение правил техники безопасности, недостатки в организации занятий и работ, отсутствие или недостатки инструктажа, личная небрежность, самонадеянность или недисциплинированность пострадавшего.
В военное время различают боевой и небоевой травматизм. Боевой травматизм – повреждения, возникающие в период боевых действий от повреждающего действия различных видов боевого орудия. К ним относятся: огнестрельные повреждения, взрывная травма, термические ожоги, поражение боевыми отравляющими веществами и др. Боевая травма – предмет изучения патологической анатомии. Небоевой травматизм охватывает повреждения, возникающие в межбоевой период во время тактических и тактико-специальных занятий и других видов боевой подготовки, при обслуживании боевой техники, выполнении инженерных, саперно-технических, строительных, хозяйственных и других работ. Повреждения, полученные в небоевых условиях, изучают и оценивают в процессе судебно-медицинской экспертизы. К небоевым травмам относят различного рода самоповреждения.
В судебно-медицинской практике чаще всего приходится сталкиваться со случаями травматизма на транспорте.
В связи с эксплуатацией транспортной техники представители определенных групп населения при сходных обстоятельствах получают сходные по характеру травмы. Совокупность этих повреждений называют транспортным травматизмом. В зависимости от видов транспортных средств они систематизируются следующим образом: наземный, подземный, воздушный и водный травматизм (схема ).
 |
При проведении судебно-медицинской экспертизы исследуют и оценивают повреждения. Эксперты не касаются выяснения причин транспортных происшествий, профилактических вопросов и пр. Поэтому в судебной медицине синонимом транспортного травматизма является транспортная травма. Повреждения, полученные в условиях транспортных происшествий, отличаются большим морфологическим разнообразием. Нередко их вызывают разнообразные повреждающие факторы (механические, термические, химические). Поэтому целесообразно рассматривать транспортную травму в самостоятельной рубрике.
Наибольшим разнообразием отличается травматизм на наземном транспорте. Это связано в первую очередь с разнообразием видов транспортных средств, которые сводятся в две большие группы: колесный и неколесный. К колесному транспорту относят рельсовый (поезда, трамваи и др.) и нерельсовый (автомобили, мотоциклы, тракторы на колесном ходу и др.). Неколесный подразделяют на гусеничный (танки, тракторы на гусеничном ходу и др.) и негусеничный (лифты, эскалаторы и др.). В подземных условиях (в шахтах, тоннелях, метро и др.) травма причиняется почти всеми основными видами наземного транспорта. Однако ограниченные объемы, в которых эксплуатируются транспортные средства, и отличающиеся производственные режимы их использования обусловливают специфику повреждений, причиняемых человеку, определяют особенности методики судебно-медицинской экспертизы. Их выделяют в самостоятельную группу подземного транспортного травматизма. Травматизм на воздушном транспорте называют авиационной травмой, а на водном – воднотранспортной травмой.
Наиболее изучены в судебно-медицинском отношении автомобильная, мотоциклетная, железнодорожная и авиационная травмы.
Глава 22
ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА
Повреждающий фактор
Основным повреждающим фактором являются автотранспортные средства, которые отличаются большим конструктивным разнообразием. Повреждения могут причиняться внешними неподвижными элементами конструкции автомобиля, вращающимися частями (колесами), деталями интерьера салона. Все они обычно действуют как тупой предмет с ограниченной травмирующей поверхностью. Эти элементы, как правило, оказывают первичное воздействие, после которого тело может быть отброшено на дорожное покрытие или прижато к какому-то неподвижному предмету, которые в таком случае становятся дополнительными повреждающими факторами и оказывают ударное, сдавливающее или скользящее действия на тупой предмет с неограниченной травмирующей поверхностью. Осколки разбившихся стекол действуют как режущие, колющие или колюще-режущие предметы.
В редких случаях при автомобильных происшествиях, сопровождающихся пожаром, тело пострадавшего может подвергаться термическому воздействию. При неисправностях автомобиля в его салон могут поступать выхлопные газы, в такой ситуации на водителя и пассажиров оказывается химическое воздействие, способное вызвать смертельный исход или стать причиной автотранспортного происшествия.
Повреждения
Автомобильная травма – это совокупность повреждений, возникающих у водителей, пассажиров и пешеходов в результате автотранспортного происшествия. Различают пять основных видов автомобильной травмы (табл. ):
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 206; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!