Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний
Из инфекционных заболеваний, смерть от которых может быть «неожиданной», чаще других встречаются туберкулез, грипп, менингококковый менингит, дифтерия, дизентерия. Возможно наступление смерти от особо опасных инфекций (холеры, чумы, сибирской язвы и др.).
Для установления таких диагнозов необходимы бактериологическое, вирусологическое и серологическое подтверждения.
Туберкулез, особенно такие его формы, как казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный встречаются у лиц со сниженными иммунными ресурсами организма, у злоупотребляющих алкогольными напитками. Непосредственными причинами смерти при этом являются интоксикация, легочные кровотечения, пневмосклероз с формированием легочного сердца и острой правожелудочковой недостаточностью. Макроскопические изменения, выявляемые при вскрытии трупа полиморфны и заключаются в сочетании инфильтративных фокусов, фиброзных разрастаний, каверн. Решающим в диагностике являются микроскопическое и бактериологическое подтверждения при наличии характерного катамнеза, поскольку схожие макроскопические признаки выявляются при бронхоэктатической болезни и абсцедирующих пневмониях.
Грипп клинически характеризуется лихорадкой, токсикозом, головной болью, мышечными болями, адинамией и катаром верхних дыхательных путей. Сложность его посмертной диагностики заключается в том, что смерть от гриппа при его токсической форме наступает через несколько часов после начала заболевания, когда выявляются только выраженные гемоциркуляторные нарушения.
|
|
|
Основными морфологическими изменениями при гриппе являются острая гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей, их набухание, кровоизлияния («огненно-красная» слизистая оболочка), полнокровие легкого с его отеком и внутриальвеолярными кровоизлияниями, полнокровие головного мозга и мягких мозговых оболочек. Диагностика обеспечивается также положительным результатом вирусологического исследования.
Дифтерия – острая инфекционная болезнь, протекающая с выраженными явлениями местного фибринозного воспаления слизистых оболочек и общей тяжелой интоксикацией.
Основные морфологические изменения локализуются в области входных ворот (зев), в сердце, надпочечниках и периферической нервной системе, а также печени и почках: зев – катарально-крупозное или дифтеритическое воспаление (серовато-грязный налет с трудом отделяется, слизистая покрыта фибринозными пленками, увеличены лимфатические узлы шеи); сердце – дряблая мышца, полости расширены, на разрезах мышца имеет серовато-красный и желтый цвет, тусклая, микроскопически иногда выявляется миокардит; надпочечники – увеличены, набухшие, дряблые, могут встречаться кровоизлияния; по ходу нервных стволов кровоизлияния.
|
|
|
Дизентерия – инфекционное заболевание, протекающее как острый или хронический язвенный колит с признаками общей интоксикации организма. Клинически – лихорадка, боли в животе, поносы с тенезмами, слизь и кровь в стуле. Морфологические изменения зависят от периода болезни, когда наступила смерть.
При вскрытии поражения локализуются в толстом кишечнике – диффузное воспаление (набухание, гиперемия) некрозы слизистой оболочки и появление фибринозно-гнойных налетов, слизистая оболочка приобретает грязно-серый шагреневый вид, стенка кишки сокращена, затем возникают язвы, имеющие тенденцию к слиянию, проникающие до мышечного слоя, края которых неровные, подрытые.
Холера – острое инфекционное заболевание, характеризующееся внезапным началом, обильным поносом и рвотой, ведущее к быстрому обезвоживанию организма, деминерализацией (потерей солей K и Na) и гипотермией.
При смерти в алгидном периоде болезни отмечаются: исхудание, раннее резкое трупное окоченение с появлением характерной «позы бойца» вследствие судорожных агональных сокращений мышц, багрово-фиолетовые трупные пятна, сморщивание кожи («руки прачки»), сухость кожи и слизистых с появлением на последних клейкой слизистой массы («намыливание», особенно листков брюшины), ярко-розовые точечные кровоизлияния на серозной оболочке кишки, жидкое содержимое тонкой кишки типа «рисового отвара», густая темная желчь. Печень и почки изменены мало.
|
|
|
При смерти в период холерного тифоида: трупное окоченение отсутствует, кожа и слизистые оболочки обычного вида, на слизистой оболочке тонкого и толстого кишечника фибринозно-дифтеритические наложения и язвы, резкие дистрофические изменения печени, почек. Желчь мутная, с хлопьями, желтоватая или зеленовато-серого цвета; катарально-дифтеритический или некротический цистит.
Гистологические изменения неспецифичны.
Чума является высококонтагиозным заболеванием. Протекает в трех формах: бубонной, септической, первично-легочной. От формы зависит и морфологическая картина, выявляемая при вскрытии трупа.
При бубонной форме умерший истощен, резко выражено трупное окоченение. Наблюдаются геморрагические поражения органов и тканей (геморрагическая и пустулезная сыпь); бубоны размерами 6´4, 6´8 см под блестящей синевато-красной кожей в паховых областях, на разрезах имеющие вид кровоизлияния; сухие, бурые мышцы скелета; увеличенная дряблая селезенка; дистрофические изменения печени, почек, надпочечников с кровоизлияниями; очаги геморрагической пневмонии.
|
|
|
При первичной легочной форме находят: очаговую бронхопневмонию из сливающихся мелких и крупных очагов с вовлечением плевры (плеврит), изменения печени, почек такие же как и при бубонной форме.
При септической форме отсутствуют какие-либо характерные признаки, хотя резко выражен геморрагический синдром.
Сибирская язва протекает в кожной или висцеральной форме. При кожной форме обнаруживают: очаг кожного поражения в виде язвы с резким воспалительным отеком и геморрагическим пропитыванием окружающих тканей; увеличение регионарных лимфатических узлов, селезенки; геморрагическую пневмонию. При локализации кожных поражений на голове, особенно когда воротами инфекции была конъюнктива глаза, выявляют сибиреязвенный геморрагический менингоэнцефалит (выпуклая часть полушарий мозга покрыта как бы «чепчиком» темно-красного цвета – «шапка кардинала»). В мазках из геморрагического экссудата – сибиреязвенные бациллы.
При висцеральной форме изменения геморрагического характера превалируют либо в желудочно-кишечном тракте (кишечная форма), либо в легких (первично-легочная форма, характеризующаяся геморрагическим плевритом, геморрагической пневмонией, отеком легких). При септической форме локальные поражения отсутствуют, обнаруживаются септические изменения органов и выраженный геморрагический синдром.
Наступление смерти от синдрома приобретенного иммунодефицита – СПИДа – не являются неожиданным, но больные иногда скрывают заболевание, покидают места постоянного проживания, а, следовательно, на момент наступления смерти могут отсутствовать какие-либо данные о имеющемся заболевании.
Морфологическую картину инфекции обусловливают две причины: воздействие самого возбудителя и присоединением инфекционных и онкологических процессов.
Характерными морфологическими проявлениями СПИДа являются изменения лимфоузлов: они обособлены друг от друга, увеличены на ранней стадии и уменьшены в терминальной, фолликулярная гиперплазия на ранней стадии и инволюция в терминальной; изменения тимуса в терминальной стадии (уменьшение массы и размеров, делимфотизация); изменения нервной системы (наличие участков размягчения, подострый энцефалит).
Остальные изменения, выявляемые на вскрытии, являются характерными для индикаторных инфекций (кандидоз, криптококкоз, пневмоцистные пневмонии, цитомегалия и т.д.).
Скоропостижная смерть детей
Неожиданная смерть детей – нередкая ситуация в педиатрической практике.
В 80-97% случаев неожиданного наступления смерти встречаются инфекционные поражения органов дыхания. Среди них (по убывающей частоте): грипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция, парагрипп и инфекциисмешанной этиологии, пневмонии, имеющие преимущественно вирусно-бактериальную, бактериальную, микотическую, пневмоцистную и смешанную этиологию.
Причиной неожиданной смерти ребенка могут явиться и другие жизнеугрожающие состояния неинфекционной природы: грубые врожденные пороки развития и прогрессирующие заболевания с поражением жизненно важных органов и систем, главным образом (до 25%) сердечно-сосудистой системы. Подобные варианты наступления смерти ребенка на фоне достаточно четко выраженных клинико-анатомических симптомов жизнеугрожающих состояний не представляют существенных трудностей для диагностики причины смерти.
Существенной является проблема неожиданного, внезапного наступления смерти на фоне относительного клинического благополучия и при отсутствии выраженных патоморфологических находок, которые могли бы рассматриваться как причина смерти. Наиболее часто эта ситуация касается детей первого года жизни (до 90%) случаев. В литературе за данным феноменом достаточно прочно закрепился термин «синдром внезапной смерти» (sudden infant death syndrome, SIDS), или «cot death» или «crib death» (дословно: смерть в колыбели).
По определению ВОЗ, под синдромом внезапной смерти (СВС) понимают неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического исследования.
СВС чаще возникает у мальчиков, родившихся на ранних сроках гестации, с низкой оценкой по шкале Апгар, подвергавшиеся реанимационным мероприятиям, позже приложенных к груди, находящихся на искусственном вскармливании. У этих детей более низкие показатели массы и длины тела при рождении.
Констатация СВС предполагает обязательную патологоанатомическую верификацию на основе исключения других возможных (прежде всего насильственных) причин смерти.
Выделяют три группы случаев неожиданной смерти детей:
1 – у погибших отсутствуют клинические и патологоанатомические признаки наличия какого-либо заболевания. В качестве единственного и основного заболевания диагностируется СВС;
2 – отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью, и имеются минимальные по своей выраженности признаки заболевания по данным вскрытия (чаще всего ОРВИ), явно недостаточные для наступления летального исхода; в этих случаях в качестве основного заболевания констатируется СВС, а в качестве сопутствующего то, признаки которого выявлены (например, ОВРИ);
3 – имеются клинические и (или) патологоанатомические признаки наличия жизнеугрожающего состояния, достаточные по своей выраженности для наступления смерти и объяснения механизма летального исхода. В подобных случаях основным диагнозом выносится данное заболевание, а не СВС.
Перед исследованием трупа необходимо выяснить у родственников, имелись ли какие-либо клинические проявления заболевания. Из них наиболее распространены: насморк, диарея, срыгивания, рвоты, немотивированное беспокойство, немотивированный крик, нарушение сна, снижение аппетита, жажда, отказ от питья, вялость, генерализованная бледность, цианоз носогубного треугольника, сыпь, повышение температуры.
Необходимо уточнить и сведения о родителях, периоде беременности и родах, характере вскармливания и т.п. Так, случаи смерти ребенка от СВС имеют достоверную ассоциацию с низким образовательным уровнем родителей, наличием неполной семьи, юным возрастом матерей, отягощенным акушерским анамнезом.
Наибольший риск для СВС на 2-3 месяце жизни. Выше риск у перенесших эпизод «очевидного жизнеугрожающего события», то есть эпизод, который расценивался как угрожающий для жизни и характеризовался той или иной комбинацией следующих признаков: апноэ, изменением цвета кожи (цианозом, бледностью), выраженным изменением мышечного тонуса (чаще гипотонией), поперхиванием или рвотными движениями.
Инфекционные болезни детей, ставшие причиной внезапной смерти, протекают либо без симптомов, либо с симптомами, на которые не обращают должного внимания, либо с симптомами которые родители скрывают (отдавая ребенка в детский сад или ясли).
При исследовании трупа оценивается поза тела, помарки рвотных масс, кала, мочи, слизистых выделений; правильность развития;, упитанность; выраженность трупных изменений; признаки рахита; кожные заболевания, опрелости; телесные повреждения.
Данные наружного осмотра мало специфичны. Иногда выявляются стигмы дисэмбриогенеза. Аспирация возможна только как проявление тяжелого поражения центральной нервной системы. Выявленная макро- и микроскопически, она может быть признана причиной смерти только при наличии аспирационной пневмонии. В остальных случаях она расценивается как агональная.
Главным в диагностике является гистологическое исследование. Постановка диагноза практически невозможна и без бактериологического исследования (крови, мочи, легкого, печени, селезенки, тонкого и толстого кишечника, головного мозга), серологического исследования крови из полости сердца, иммунофлюоресцентного исследования мазков-соскобов с бифуркации трахеи, с поверхности легких, выявления фуксинофильных телец в мазках-отпечатках из трахеи, носовой полости, легких, вирусологического исследования крови и легких.
Крайне редко встречаются случаи скоропостижной смерти детей первого года жизни от острых воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, дифтерии, скарлатины, кори.
Осмотр места происшествия и
судебно-медицинская экспертиза
при скоропостижной смерти
Основные вопросы, которые обычно решаются при судебно-медицинской экспертизы в случаях скоропостижной смерти:
1. Какова причина смерти?
2. Если смерть наступила от заболевания, то какие факторы могли способствовать ее наступлению?
3. Какова давность наступления смерти?
4. Имеются ли на трупе повреждения, время и механизм их возникновения, находятся ли они в причинной связи со смертельным исходом?
5. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени опьянения обычно соответствуют обнаруженные концентрации?
При осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения следователь выясняет обстоятельства наступления смерти из рассказов очевидцев наступления смерти, родственников, пояснений или записей врачей «Скорой помощи», изымает медицинские или иные документы.
Место происшествия осматривают при скоропостижной смерти редко. Однако это мероприятие может дать полезную информацию: запах ацетона – о диабетической коме, аммиака – об уремии); наличие ушибленных ран и ссадин, кровоподтеков может быть объяснено падением и ударом о предметы окружающей обстановки. Изредка при падениях и ударах головой образуются трещины костей черепа, выявляемые при вскрытии.
Характерной позой для скоропостижной смерти считают положении сидя с расположенным рядом головным убором, ношей; палка, которой пользовался при жизни покойный может быть зажата в руках. Иногда в руках упаковки нитроглицерина, валидола, рядом рассыпанные таблетки.
При необходимости производится изъятие с места происшествия вещественных доказательств: лекарственных веществ, посуды, пищи, подозрительных жидкостей при подозрении на отравление; медицинских документов из лечебных учреждений (амбулаторных карт, справок, выписок из историй болезни).
При смерти на вредном производстве работа останавливают, изымают пробы воздуха, воды, осматривают электросети, оборудование, опрашивают персонал.
Экспертизу трупа лица, направленного на вскрытие как скоропостижно умершего, необходимо начинать с ознакомления с обстоятельствами, предшествовавшими наступлению смерти.
Источниками сведений являются: сопроводительные документы, амбулаторная карта, история болезни, записи врачей неотложной, скорой медицинской помощи, рассказы очевидцев о последних минутах жизни, пояснения родственников.
При этом выясняют:
– продолжительность заболевания, по возможности диагноз или основные проявления болезни;
– частоту обострений заболевания;
– клинические проявления и продолжительность периодов обострения;
– факт и характер проводившегося лечения;
– находился ли умерший под наблюдением врача;
– соблюдал ли умерший предписанный режим, в чем выражались его нарушения;
– не болел ли в последнее время острыми (в особенности инфекционными) заболеваниями;
– за какое время перед смертью почувствовал ухудшение;
– в чем выражалось ухудшение;
– имел ли вредные привычки: употреблял ли алкоголь, как часто и как много; курил ли, сколько и что; не было ли в последнее время каких-либо изменений в привычном режиме курения, употребления алкоголя, в чем они выражались;
– не предшествовали ли наступлению смерти физическое или психическое перенапряжение (положительные и отрицательные эмоции, конфликтные ситуации на работе, дома и т.п.);
– каковы были условия работы, специальность покойного, условия и образ жизни.
Ответы на эти вопросы помогут уточнить характер заболевания, его осложнения, возможную причину смерти, факторы, способствующие ее наступлению, наметить план проведения судебно-медицинского исследования трупа.
Наружное исследование предполагает следующие обязательные действия.
1. Тщательное изучение одежды для исключения признаков насилия и обнаружения следов, характерных для умирания скоропостижно:
- пятен и помарок от рвотных масс (могут быть при патологии мозга);
- пятен мелкопузырчатой пены (встречаются при отеке легких);
- следов непроизвольного мочеиспускания, дефекации (свиде-тельство асфиктического характера смерти);
- крови на передней поверхности одежды (проявление легочного, носового, пищеводного кровотечения;
- наличия в карманах рецептов, больничных листов, результатов анализов, направлений в лечебные учреждения, таблеток, порошков и т.п.
2. Тип телосложения может указывать на возможное заболевание:
– у гиперстеников – чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы;
– у астеников – заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки);
– инфантилизм отмечают при пороках сердца;
– деформацию грудной клетки находят при больших аневризмах аорты.
3. Состояние питания:
– у лиц с повышенным питанием чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности, артериальная гипертензия, атеросклероз венечных артерий сердца, аорты, мозговых сосудов, тромбозы вен нижних конечностей;
– у лиц с пониженным питанием чаще выявляются заболевания легких, туберкулез, заболевания желудка.
4. Характер трупных явлений свидетельствует о темпе смерти: разлитые интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна возникают при быстром темпе смерти; островчатые, слабо выраженные – при длительной агонии.
Крайне редко встречается каталептическое окоченение при кровоизлияниях в мозг (трупы обнаруживаются в «зафиксированных» положениях стоя, сидя, держа в руках какой-либо предмет).
5. Кожные покровы – желтушность может указывать на патологию печени, желчевыводящих путей и т.п., а бледность, пастозность – свидетельствовать о патологии почек, анемии. Кровоподтеки могут иметь не только травматическое происхождение, но и возникать вследствие ряда заболеваний, например болезни Верольгофа.
Отмечают следы ожогов от грелок, кровоподтеки от постановки банок, следы уколов, пролежни.
При осмотре трупа обращают внимание на рубцы – следы операций. Особенно это касается рубцов на голове. Рубцы и пигментации кожи встречаются при патологии сосудов нижних конечностей.
Разные размеры зрачков разные могут быть при мозговой патологии. Сужение зрачков может свидетельствовать о прижизненном воздействии некоторых лекарственных средств.
Мелкопузырчатая пена в носовых ходах может встретиться при отеке легких. Слизистые выделения из носа можно взять на предметное стекло для выявления вирусных внутриклеточных включений (окраска по Павловскому). Кровь в носовых ходах говорит о кровотечении, которое возможно при травмах, артериальной гипертензии, заболеваниях крови.
При осмотр ротовой полости отмечают содержимое, состояние слизистых и зубов.
Форма грудной клетки бочкообразная при эмфиземе легких. Ненормальная подвижность ребер бывает при переломах, в том числе вследствие реанимации.
6. Запах алкоголя от трупа бывает при его употреблении; ацетона при диабетической коме; специфический сладковатый запах может быть при недостаточности печени; запах мочевины свидетельствует о почечной недостаточности.
При исследовании трупов лиц, смерть которых наступила скоропостижно, необходимо как можно полнее установить совокупность патологических изменений в организме и определить их патогенетическое значение, выделив последовательно основное заболевание, осложнения и сопутствующую патологию.
Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти базируется на данных медицинских документов о состоянии здоровья, сообщениях родственников и сослуживцев о жалобах погибшего на состояние здоровья, сведениях очевидцев о картине и темпе умирания, материалах об эпидемиологической обстановке, данных секционного, гистологического, бактериологического и судебно-химического исследований.
В случаях скоропостижной смерти длительно болеющих лиц с установленным диагнозом, находящихся под постоянным наблюдением, страдавших тяжелыми, в том числе неизлечимыми, заболеваниями, исследование трупа может не проводиться, и врачебное свидетельство о смерти выдает врач лечебного учреждения, в котором наблюдался покойный на основании данных предшествующего наблюдения. На практике так поступают при «ожидаемой» смерти онкологических больних, больных с выраженными проявлениями хронической недостаточности кровообращения, дыхания, функций печени и почек. Также иногда поступают в случаях наступления смерти в присутствии врачей «Скорой помощи» или приемного покоя стационаров от остро развившегося заболевания или его осложнения, которые были диагностированы при жизни (например, острый инфаркт миокарда, астматический статус, мозговой инсульт, диабетическая кома и т.п.).
При наличии ясности у лечащего врача о причине смерти и отсутствии внешних следов насилия труп направляется поликлиникой на патологоанатомическое исследование (обычно при наступлении смерти дома), при этом помимо направления на вскрытие патологоанатому передается амбулаторная карта умершего. В таких случаях врачебное свидетельство о смерти заполняет патологоанатом на основании вскрытия. Практика показывает, что в таких случаях расхождения между предполагаемым и патологоанатомическим диагнозом достигают 70%.
При выявлении патологоанатомом на аутопсии признаков насильственной смерти, вскрытие приостанавливается и труп передается для продолжения вскрытия судебно-медицинскому эксперту.
В случаях наступления скоропостижной смерти вне дома, при отсутствии достаточной медицинской документации, по направлению сотрудников милиции труп направляется на судебно-медицинское исследование. При этом вместе с направлением эксперту предоставляется копия протокола осмотра места происшествия. Врачебное свидетельство о смерти в таком случае заполняет судебно-медицинский эксперт на основании вскрытия трупа.
Глава 25
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 270; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!