ПХО огнестрельной раны состоит из 6 этапов.
БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ
А1 Простой перелом, спиральный
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой ("30°)
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
A3 Простой перелом, поперечный ("30°)
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин .1 подвертельный отдел
.2 средний отдел .3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания .1 подвертельный отдел
.2 средний отдел .3 дистальный отдел
ВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп
.1 с двумя промежуточными фрагментами
.2 с тремя промежуточными фрагментами
.3 более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный
.1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярный
.1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке ("5 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением ("5 см) + детализация
Симптомы нарушения магистрального артериального кровотока при этих переломах.
|
|
|
Ранними симптомами нарушения артериальной непроходимости являются боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения; похолодание стопы, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности; отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома (сравнивают со здоровой конечностью); бледность кожи и западение подкожных вен. При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются "поздние" признаки ее: отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти, контрактура мышц, нарушение чувствительности дистальных отделов
Шина Дитерихса состоит из 4 частей: наружного и внутреннего костыля, стопки и
закрутки. Целесообразно в дополнение использовать одну большую (120 см) лес-
тничную шину. Шина Дитерихса накладывается на обувь и одежду. Если шина
накладывается на голую ногу, то она поверх шины обертывается ватой или одея-
лом для предупреждения отморожения.
При наложении шины Дитерихса у фельдшера должен быть помощник.
Этапы наложения шины .
1. Подгоняются костыли по росту больного. Наружный костыль идет от под-
|
|
|
мышечной впадины и выступает за пятку на 12—15 см, внутренний костыль — от
паха и вниз за пятку на такое же расстояние.
2. Прибинтовывается, не снимая обуви, стопка так, чтобы пятка была очень
просто фиксирована к стопке. При вытяжении за стопку она не должна отрываться от пятки.
3. К костным выступам на ноге (мыщелкам бедра и голени — снаружи и изнутри; внутренняя и наружная лодыжки) прибинтовываются комья ваты величиной с кулак, чтобы не было пролежней от костылей шины. Ком ваты вставляется
потом между наружным костылем и большим вертелом. С этой же целью ватой
обертываются и головки костылей.
4. Устанавливаются костыли. Внизу они проходят через скобы стопки и соединяются между собой поперечной планкой; кроме этого наружный костыль ремнями
(один брючный) или прочной лентой крепится к груди через надплечье и вокруг
туловища больного на уровне крыльев подвздошных костей.
5. Снизу от ягодичной складки до пятки подкладывается лестничная шина, планки
которой чуть отогнуты книзу, чтобы шина напоминала желоб. Шина должна быть
покрыта ватой и забинтована. Между нею и задней поверхностью колена (в подко-
ленную ямку) вставляется ком ваты. Лестничная шина и костыль на уровне бедра и
|
|
|
голени фиксируются между собой и к ноге двумя мягкими марлевыми кольцами.
6. К стопке привязывается закрутка. Веревка должна быть прочная, она проводится через «ушки» стопки так, чтобы была двойной. Для этого концы веревки завязывают вокруг закрутки, вводятся в отверстие поперечной планки наружного костыля, далее проводятся через «ушки» стопки и вновь возвращаются через отверстие поперечной планки и завязываются под закруткой. В момент завязывания закрутки фельдшер максимально тянет за веревки, а помощник тянет за стопку двумя руками, создавая вытяжение сломанному бедру — то есть веревка завязывается уже при вытянутом сколько-то бедре. Затем закрутка крутится по часовой стрелке, создавая еще большее, вытяжение сломанному бедру.
7. Костыли шины Дитерихса и лестничная шина фиксируются к ноге больного
и тазу (вокруг пояса) 6—7 широкими бинтами.
При переломе нижнего конца бедренной кости, вывихах в коленном суставе
когда нет заметного смещения по длине, транспортную иммобилизацию мою
выполнить четырьмя лестничными шинами. Две из них связаны, чтобы получит
одну шину от подмышки до пятки, вторая укладывается с внутренней стороны!
|
|
|
ноги от паха до стопы и третья — по задней поверхности ноги.
Шины должны быть отмоделированы «желобом», обернуты ватой и марлей, должны быть проложены от костных выступов ватой (большой вертел, мыщелки бедра и большеберцовой кости, лодыжки) и прибинтованы к ноге 6—7 широкими бинтами. Пострадавший с диафизарным переломом бедренной кости, низким переломом бедра имеет значимую для больного кровопотерю (до 2,5 л), и потому ему следует выставить диагноз шока.
3) Кровотечение в брюшную полость при закрытых и открытых повреждениях живота. Клиника. Специальные методы исследования. Хирургическая тактика.
Повреждение полых и паренхиматозных органов живота оставляю пострадавшему мало шансов на выздоровление, особенно если хирургическая помощь оказывается с запозданием. Важно быстро и правильно поставить диагноз и транспортировать больного в хирургическое отделение районной больницы.
Повреждения живота и органов таза делятся на открытые и закрытые.
Открытые (огнестрельные и неогнестрельные) ранения могут быть проникающими (париетальная брюшина повреждена и рана проникает в брюшную полость) и непроникающими. Абсолютными признаками проникающего ранения в живот является выпадение из раны большого сальника, петли кишки, истечение из раны кишечного содержимого и мочи. Односильными признаками являются боли в животе, напряжение брюшной стенки, боль при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины и симптомы развивающегося перитонита – заостренные черты лица, частый пульс, сухой язык, вздутие живота, рвота и отсутствие перистальтики.
При повреждение паренхиматозных органов имеет место кровотечение в живот. Величина кровопотери зависит от степени повреждения печени и селезенки. Однако и при небольших повреждениях рана может быть смертельной из-за возможного повреждения крупной артериальной веточки или из-за нарушения свертываемости крови.
Клиинка:
1-симптомы кровопотери – бледность кожных покровов, слизистых, общая слабость, частый пульс, снижение артериального давления.
2- симптомы накопления крови в животе (укорочение перкуторного звука с двух сторон в отлогих местах живота). Важно – если больной находится с раной более суток и лежит в постели с приподнятой головой, то кровь смещается в малый таз. При повреждении селезенки характерен симптом «Ваньки встаньки».
При повреждении полых органов содержимое желудка и кишечника попадает в брюшную полость – сразу появляются боль и напряжение брюшной стенки. В первое время поле травмы язык остаётся влажным, пульс, если нет кровопотери не частый. После проверки напряжения брюшной стенки надо перкуссией определить есть ли печеночная тупость. При повреждении полого органа газ скапливается под диафрагмой, и печеночная тупость исчезает.
УЗИ – найти свободную жидкость в брюшной полости
Рентген – (в положении сидя или полусидя, т.к. больной не может встать) – газ под диафрагмой справа.
Поздним симптомом повреждения является перитонит. Перитонеальные симптомы: симптом Щеткина-Блюмберга (является положительным, если при надавливании на живот возникает боль, которая резко усиливается при отдергивании руки пальпирующего) и Менделя (при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль). Шум плеска (синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника).
Диф.диагностика обязательно с переломом таза или сочетанными повреждениями, с большими забрюшинными гематомами (при переломах таза м.б. низкое АД, отсутствовать сознание, частый пульс).
Индивидуального подхода требует остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезёнки). После временного сдавления производят выделение аорты у пищевода: рассекают левую треугольную связку, отводят в правую сторону левую долю печени, осуществляют наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел аорты. После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникета и сосудистых зажимов) выполняют наложение сосудистого шва, как бокового, так и наложение циркулярного анастомоза, а при большом дефекте – аутовенозную пластику.
4) Операция ПХО огнестрельной раны. Показания и противопоказания. Когда можно не делать? Этапы выполнения.
Выполняется по первичным показаниям, т.е.по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы. Она направлена на создание в ране условий для биологической защиты от инфекции.
Опыт медицинского обеспечения военных действий показал, что ПХО огнестрельных ран мягких тканей необходима в 70-75% случаев, а 20-25% раненых в ней не нуждаются. Не подлежат ПХО мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
ПХО в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: раннюю (выполненную в течение 24 ч после ранения), отсроченную (в период от 24 до 48 ч) и позднюю (после 48 ч).
Показания к ПХО ран:
• общие:
- значительный масштаб разрушения тканей;
- огнестрельные переломы конечностей;
- раны с продолжающимся кровотечением;
- раны, сильно загрязненные землей и т.д.
- раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами;
• специальные:
- раны живота;
- раны черепа;
- раны груди, половых органов и т.д.
Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются травматический шок (временное и относительное противопоказание) и агональное состояние.
Решение о необходимости хирургической обработки раны принимается после осмотра раненого со снятием повязки и уточнения диагноза повреждения.
Для выполнения полноценной ПХО огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания. Хорошие условия для оперативного вмешательства создаются при многокомпонентном наркозе,
однако местная и проводниковая анестезии сохраняют свое значение, особенно в условиях массового поступления раненых. Местная анестезия обеспечивает автономность работы хирурга, однако большие затраты времени ограничивают ее применение, она малопригодна при операциях на органах груди, живота, таза.
ПХО огнестрельной раны состоит из 6 этапов.
Первый этап- рассечение раны, выполняется скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. Очень важен этап рассечения фасции - фасциотомия. На конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента конечности, дополняется поперечными разрезами - Z-образная фасциотомия для декомпрессии мышечных футляров. Затем рассекают (расслаивают) мышцы по ходу волокон, ориентируясь на направление раневого канала.
Второй этап- удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, обрывков одежды, свободно лежащих мелких костных отломков. Рана промывается антисептическими растворами. Глубоко располагающиеся инородные тела, требующие для их удаления значительного повреждения тканей, оставляют до этапа специализированной помощи. На этапе квалифицированной хирургической помощи не подлежат удалению инородные тела, расположенные в глубине жизненно важных органов, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.
Третий этап- иссечение нежизнеспособных тканей, т.е. иссечение зоны первичного некроза и части зоны вторичного некроза (зоны молекулярного сотрясения), где ткани сомнительной жизнеспособности. Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной устойчивости тканей к повреждению. Кожа достаточно устойчива к травме, поэтому иссекается экономно. Подкожная клетчатка малоустойчива к повреждению, легко подвергается инфекции, поэтому ее иссекают до отчетливых признаков жизнеспособности.
Фасция устойчива к повреждению, поэтому ее иссекают экономно, те участки, которые потеряли связь с подлежащими мышцами. Мышцы являются той тканью, где разрушающее действие снаряда выражено максимально. Ножницами необходимо удалить нежизнеспособные мышцы: бурого, грязно-серого цвета, не сокращающиеся и не кровоточащие.
Четвертый этап- операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях, на органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п.
Пятый этап- обкалывание мягких тканей, прилежащих к ране, раствором антибиотиков и дренирование раны - создание условий для оттока раневого отделяемого. Различают пассивное и активное дренирование. Самое простое - пассивное дренирование через одну толстую или несколько полихлорвиниловых или силиконовых трубок. При дренировании раны двухканальными трубками осуществляют проточно-аспирационное (проточно-отточное) промывание раны.
Шестой этап- закрытие раны. Первичный шов после ПХО раны не накладывается. Исключение составляют раны головы, мошонки, половых органов. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, раны живота, лица, крупных суставов. Первичный шов накладывается на послеоперационные раны, использованные для доступа вне зоны ранения.
5) Разгибательный (Колеса) и сгибательный (Смита) перелом лучевой кости в типичном месте. Рисунок нормального взаимоотношения нижнего отдела лучевой кости. Техника репозиции перелома.
Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80 % случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 2). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.
Клиническая картина перелома лучевой кости в типичном месте – отек кистевого сустава, деформация дистальной части предплечья, боль. Если удается пропальпировать шиловидные отростки, то на стороне перелома шиловидный отросток лучевой кости расположен проксимальнее, чем на неповрежденной стороне. Иммобилизация лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча.
Классификация переломов:
А – внесуставные переломы (а) изолированные переломы, б) внесуставные переломы, в) оскольчатые внесуставные переломы).
Б – Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости (а) сагиттальный, б) фронтальный, тыльный, в) фронтальный, ладонный).
В- полный внутрисуставной перелом (а) 2хфрагментный без оскольчатости, б) 2хфрагментный с оскольчатостью, тыльный, в) многооскольчатый).
При госпитализации обязательно выполняются рентгенограммы кистевого сустава и нижней половины предплечья в 2 проекциях.
Рисунок нормального взаимоотношения нижнего отдела лучевой кости.
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт. При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед.
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.
При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности (рис. 3). После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней после репозиции. Этапы репозиции отломков и иммобилизация при переломах лучевой кости
6) Организация травматологической помощи сельскому населению России. Роль ФАП и ЦРБ. Метод доктора Соколова в контроле ФАП.
Первый этап - учреждения здравоохранения сельского поселения, которые входят в состав комплексного терапевтического участка. На этом этапе сельские жители получают доврачебную, а также основные виды врачебной медицинской помощи (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую).
Первым медицинским учреждением, в которое, как правило, обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Он функционирует как структурное подразделение участковой или центральной районной больницы. ФАП целесообразно организовывать в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км, а если расстояние превышает 7 км, то и в населенных пунктах с числом жителей до 700 человек.
На фельдшерско-акушерский пункт возлагается решение большого комплекса медико-санитарных задач:
· проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сельского населения;
· снижение смертности, прежде всего младенческой, материнской, в трудоспособном возрасте;
· оказание населению доврачебной медицинской помощи;
· участие в текущем санитарном надзоре за детскими дошкольными и школьными образовательными учреждениями, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;
· проведение подворных обходов по эпидемиологическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и лиц с подозрениями на инфекционные заболевания;
· повышение санитарно-гигиенической культуры населения.
Таким образом, ФАП представляет собой учреждение здравоохранения в большей степени профилактической направленности. На него могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптечных товаров.
Работу ФАПа непосредственно возглавляет заведующий. Кроме него в ФАПе работают акушерка и патронажная медицинская сестра.
Несмотря на важную роль ФАПов, ведущим медицинским учреждением на первом этапе оказания медицинской помощи жителям
села служит участковая больница, которая в своем составе может иметь стационар и врачебную амбулаторию. Виды и объем медицинской помощи в участковой больнице, ее мощность, оснащение, укомплектованность медицинскими кадрами во многом зависят от профиля и мощности других медицинских учреждений, входящих в систему здравоохранения муниципального района (сельского поселения). Основная задача участковой больницы - оказание населению первичной медико-санитарной помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь населению представляет важнейший раздел работы участковой больницы. Она может оказываться амбулаторией как входящей в структуру больницы, так и самостоятельной. Основная задача амбулатории - проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности, смертности среди населения, раннему выявлению заболеваний, диспансеризации больных. Врачи амбулатории ведут прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом и неотложную помощь. В приеме больных могут принимать участие и фельдшера, однако медицинская помощь в амбулатории преимущественно должна оказываться врачами. В участковой больнице проводится экспертиза временной нетрудоспособности а в случае необходимости больные направляются на МСЭ.
С целью приближения специализированной медицинской помощи жителям села врачи центральной районной больницы по определенному графику выезжают в амбулаторию для приема больных и отбора их в случае необходимости на госпитализацию в специализированные учреждения. В последнее время во многих субъектах РФ происходит процесс реорганизации участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 226; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!