Правовой статус участников медицинских отношений

Основными участниками медицинских отношений являются пациент, медицинский работник, фармацевт и медицинская организация.

Правовой статус пациента

Правовой статус пациента – это система законодательно закрепленных государством прав, свобод, юридических гарантий, системы защиты законных интересов, а также обязанностей пациента. Правовой статус пациента характеризуется определенными особенностями.

Выделяют несколько видов правовых статусов пациента в сфере медицинской деятельности:

1. Общий правовой статус пациента представляет собой единый набор прав, обязанностей, присущий всем гражданам России в области медицины. Основой общего правового статуса пациента является, прежде всего, права, и обязанности граждан страны, закрепленные в Конституции РФ.

 2. Специальный правовой статус пациентов – это система прав, обязанностей и ответственности в области медицины, характерных для следующих групп населения: несовершеннолетних, беременных женщин, военнослужащих, инвалидов, граждан пожилого возраста, клиентов частных лечебно-профилактических учреждений, обладателей полисов добровольного медицинского страхования и др.

Особенностями специального правового статуса пациентов является, как правило, наличие дополнительных прав, льгот, особенностей лечения, медико-социальной реабилитации и обмена конфиденциальной информацией, составляющей, врачебную тайну.

3. Индивидуальный правовой статус пациентов подразумевает систему прав, обязанностей и ответственности в области медицины, свойственных конкретному индивиду. Следует заметить, что индивидуальный правовой статус пациента наиболее динамичный вариант правовых статусов. На его конкретные проявления влияют возраст, пол человека, профессия, срочность оказания медицинской помощи и др.

Для характеристики правового статуса пациента существенное значение имеет такое понятие как правосубъектность. Под правосубъектностью понимается единство правоспособности, дееспособности и деликтоспособности, позволяющее признавать пациента субъектом права. Как известно, правоспособность - это возможность лица потенциально обладать правами и обязанностями, что, в частности, подразумевает возможность наделения лица правами и обязанностями пациента при вступлении его в правовые отношения с медицинскими работниками (учреждениями) или другими субъектами медико-правовых отношений (администрацией медицинского учреждения, страховыми организациями).

Правоспособность не является неизменной для всех пациентов. Возникая с момента рождения и прекращаясь с моментом смерти, правоспособность пациентов подвержена изменениям и зависит, как мы уже говорили, от многих аспектов: возраста, пола человека, профессии и др.

 Дееспособность, в свою очередь, применительно к пациентам представляет собой фактическую способность пациента своими волевыми действиями вступать в определенные правовые отношения, тем самым, реализовывать свои субъективные права и свободы. Ограничивается дееспособность несовершеннолетних пациентов в возрасте от 14 до 18 лет либо недостигших указанного возраста, но приобретших дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 18 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. Согласие дается после того, как законные представители получат информацию о состоянии здоровья данных пациентов, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей названных пациентов.

Деликтоспособность пациента наступает за нарушение конкретных обязанностей, закрепленных в правовых нормах. Медицинские работники и пациент являются партнерами в процессе лечения: медицинские работники оказывают медицинские услуги, пациент их получает согласно назначениям врача. Точное соблюдение пациентом назначений врача – неотъемлемая и порою важнейшая составляющая терапевтического и реабилитационного процессов, поскольку медицинским работникам полностью проконтролировать пациента в период лечения не всегда возможно даже в стационаре. При амбулаторном лечении контролировать выполнение медицинских назначений сотрудники медицинского учреждения могут только при посещении их пациентом. При этом любое ухудшение состояния здоровья пациента в период лечения или реабилитации до недавнего времени вменялось в вину только медикам. Они же несли всю ответственность за качество и безопасность медицинских услуг. Законом утверждена следующая ответственность пациента:

- за его поведение во время пребывания в медицинском учреждении;

- за качество выполнения им назначений врача (п. 1,3 ст. 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

- за неявку на прием;

- за своевольный уход из медицинского учреждения (при лечении в стационаре);

- за преждевременный выход на работу;

- за неявку или отказ на направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) и др.

Таким образом, пациент законодательно разделил с медиками долю ответственности за качество и исход лечения.

Основными законами, определяющими правовой статус пациента являются:

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Закон РФ «О защите прав потребителей», Гражданский кодекс РФ (определяет статус пациента в рамках договорных отношений по оказанию платных медицинских услуг).

Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.18, 19) пациент имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Право на медицинскую помощь предполагает, что каждый может рассчитывать на поддержание или восстановление здоровья и предоставление медицинской помощи и медицинских услуг. Как говорилось выше, данное правомочие является конституционным правом граждан (ст. 41 Конституции РФ). В качестве гарантии реализации данного права Конституцией предусматривается возможность получать медицинскую помощь бесплатно за счет страховых и не страховых источников в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Вопросам оказания платных медицинских услуг посвящена ст. 84 комментируемого Закона, где, во-первых, определено, что такая помощь может финансироваться за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств. Во-вторых, установлены случаи оказания платной медицинской помощи. В-третьих, определены общие условия оказания платной медицинской помощи, которые в Постановлении Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» нашли свою конкретизацию.

В соответствии со ст.19 ФЗ №323-ФЗ пациент имеет право:

- на выбор врача и выбор медицинской организации;

- на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- на получение консультаций врачей-специалистов;

- на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

- на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья. Выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- на получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

- на защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

- на отказ от медицинского вмешательства;

- на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

- на допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав.

Рассмотрим названные права подробнее.

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации. Данный порядок был утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 г. № 406н. Необходимо отметить, что действия указанного Порядка не распространяются на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи, во-первых, военнослужащим и лицам, приравненным к военнослужащим. Во-вторых, по медицинскому обеспечению, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу и гражданам, поступающим на военную службу по контракту. А также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы, административного ареста.

Выбирать медицинскую организацию гражданин может лично или через своего представителя. В письменном заявлении гражданина о выборе медицинской организации должны быть указаны:

- наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

- фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

- информация о гражданине: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения и место рождения, гражданство, данные документа удостоверяющие личность и место жительства, место и дата регистрации, контактная информация;

- информация о представителе гражданина (при необходимости), фамилия, имя, отчество, отношение его к гражданину, данные документа, удостоверяющие личность представителя, контактная информация;

- номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

- наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

- наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления о выборе или замене медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь несовершеннолетнему до 14 лет (гражданину Российской Федерации) должны быть представлены в подлинниках свидетельство о рождении, документ удостоверяющий личность законного представителя ребенка, полис обязательного медицинского страхования ребенка.

В отношении несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет (граждан Российской Федерации) должны быть представлены подлинники паспорта гражданина РФ или временного удостоверения личности гражданина РФ, полис обязательного медицинского страхования.

Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженца» от 19 февраля 1993 года №4528-1, должны представить подлинники удостоверения беженца или свидетельства о предоставлении временного убежища на территории РФ, полис обязательного медицинского страхования.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ должны представить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство, полис обязательного медицинского страхования. Иностранные граждане, временно проживающие в РФ, должны представить иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ, полис обязательного медицинского страхования.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров. Также – с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

После получения заявления, медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо (посредством почтовой или электронной связи) о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

В свою очередь, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получении данного письма, направляет соответствующую информацию письмом (посредством почтовой или электронной связи) в медицинскую организацию, принявшую заявление.

В течение двух рабочих дней руководитель медицинской организации принявшей заявление информирует гражданина, его страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, о принятии его на медицинское обслуживание.

 Необходимо отметить, что выбор или смену медицинской организации и врача можно осуществлять не чаще одного раза в год (за исключение случаев, когда гражданин сменил место пребывания или место жительства).

2. Право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (как и выше названное право на выбор врача и медицинской организации) можно отнести к правам, связанным с организацией оказания медицинской помощи. Санитарно-гигиенический требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, установлены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПИН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Данные требования носят общий характер, однако могут распространяться только на определенные медицинские организации, например, стоматологические. Особое внимание в СанПИНе уделяется дезинфекционным и стерилизационным мероприятиям, профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического и акушерского профиля.

3. Специализированная медико-санитарная помощь оказывается гражданам, по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера. В том случае, если гражданин нуждается в плановом оказании специализированной медицинской помощи, то данная помощь должна оказываться по направлению лечащего врача. Именно ему предоставляется право на выбор необходимых диагностических лечебных процедур, то есть на организацию квалифицированного обследования и лечения пациента. Это право закреплено за лечащим врачом в ст. 70 ФЗ 323-ФЗ. Лечащий врач, в случае наличия нескольких медицинских организаций, в которых пациент может получить необходимую специализированную медицинскую помощь, обязан проинформировать пациента об этих медицинских организациях и выдать направление в одну из них по выбору пациента.

В ст. 70 ФЗ 323-ФЗ также содержится указание на то, что приглашение для консультаций и совещаний врачей-специалистов может происходить и по требованию самого пациента или (в установленных законом случаях) его законного представителя. Основанием в таких ситуациях является:

- наличие потребности в объективной оценке состояния здоровья больного;

- постановка диагноза при наличии сомнений в его достоверности, а также в затруднительных (нетипичных) случаях;

- диагностика заболевания, находящегося вне границ компетенции лечащего врача;

- определение прогноза и выбор тактики проводимого обследования и лечения;

- решение вопроса о целесообразности перевода больного в специализированное подразделение данного лечебного учреждения или другую медицинскую организацию.

Консультация может проводиться как в рамках того учреждения, где наблюдается пациент, так и в другом учреждении системы здравоохранения. Возможно также и дистанционное проведение консультации с использованием современных технологий.

Если созывается консилиум, то есть совещание нескольких докторов, его итоги официально протоколируются и вносятся в медицинскую документацию. Заключение врача-консультанта может быть оформлено в виде отдельного документа или записи в медицинской карте.

Программа государственных гарантий оказания медицинской помощи предусматривает, что получение консультации врачей-специалистов должно произойти не позднее, чем в течение четырнадцати суток (двух недель) с момента обращения в лечебное учреждение. Исключение могут составлять случаи, когда потребность в привлечении узкого специалиста возникает уже в процессе обследования или лечения больного - тогда срок будет отсчитываться с момента возникновения этой потребности.

Игнорирование требований пациента о проведении консультации узкого специалиста можно рассматривать как противоправное действие, идущее в разрез с п.3), ч. 5, ст.19 ФЗ №323-ФЗ.

4. Гуманное отношение к пациенту требует реализации его права на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством доступными методами и лекарственными препаратами. Первое из названных правомочий имеет общий характер и должно реализовываться во всех случаях оказания медицинской помощи. Второе является специальным и обеспечивается только в тех ситуациях, когда заболевание или оказание медицинской помощи сопровождается болевыми ощущениями . Доступными следует считать те методы и лекарственные препараты, которые являются разрешенными к применению в установленном законом порядке.

Реализация данного права тесно связана с таким явлением как эвтаназия. Это обусловлено тем, что, что эвтаназия, т.е. ускорение смерти пациента по его просьбе каким-либо действием (бездействием) или средствами, например, прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. Одной своих целей эвтаназия ставит избавление пациента от чрезмерной, невыносимой боли. Однако, следует подчеркнуть, в Российской Федерации установлен запрет на осуществлении эвтаназии. (см. ст. 45. ФЗ №323-ФЗ).

5. Ст. 22 Закона устанавливает право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Данную информацию гражданин может получить в доступной для него форме в медицинской организации, оказывающей ему медицинскую помощь.

 Право гражданина на информацию о своем состоянии здоровья следует рассматривать как один из важных элементов права на здоровье. Cубъектом получения информации может быть дееспособный пациент старше 15 лет. Информация о состоянии здоровья недееспособных пациентов и лиц, не достигших соответствующего возраста, передается их законным представителям. К таким законным представителям несовершеннолетнего или недееспособного гражданина относятся родители, усыновители, опекуны, попечители, а также должностные лица организаций, выполняющих функции опеки или попечительства. Медицинскими работниками должно реализовываться право на получение информации о своем ребенке младше 15 лет для обоих родителей.

Информация о состоянии здоровья предоставляется гражданину лично лечащим врачом, заведующим отделением лечебного учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Если пациент говорит врачу, что не хочет обсуждать свой диагноз и методы лечения, то врач не может идти против воли человека и настаивать на даче и получении информации. Во всех остальных случаях информация о состоянии больного должна предоставляться пациенту в полном объеме. Особого внимания требует вопрос о предоставлении информации в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания. В этих случаях она должна сообщаться в деликатной форме больному и членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов, получать копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

К медицинской документации относятся медицинская карта амбулаторного больного, которая заводится и хранится в регистратуре медицинской организации при оказании первичной медико-санитарной помощи. При амбулаторном лечении пациента информация о состоянии здоровья должна быть отражена в медицинской карте амбулаторного больного, а в случае лечения пациента в стационаре запись о состоянии здоровья осуществляется в медицинской карте стационарного больного. Распространение такой информации является нарушением закона и влечет ответственность виновных лиц за разглашение конфиденциальной информации. Разглашение информации, являющейся конфиденциальной, может иметь место и при потере медицинской карты. Однако данный факт должен быть доказан.

Пациент либо его законный представитель вправе получать медицинские документы, их копии и выписки, в которых содержится информация о состоянии здоровья. Медицинскую документацию пациент или его законный представитель могут получить путем обращения к руководителю медицинской организации, медицинскому работнику на основании предоставления письменного заявления.  Пациент может получить на руки не только копии и выписки, но и оригинал медицинского документа. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В случае необходимости получения первичных медицинских документов и выноса ее за пределы медицинской организации, например, для получения консультации у других специалистов, выдача таких документов осуществляется на основании расписки пациента или его законного представителя. В расписке указываются цели выдачи медицинских документов (медицинской карты) и срок, в течение которого пациент или его законный представитель обязуется возвратить их в медицинскую организацию, где они хранятся.

6. Стационарные условия оказания медицинской помощи предполагают круглосуточное медицинское наблюдение и лечение пациента. В таких условиях пациент не может осуществлять свои потребности в привычном для него режиме, в частности, нахождение в стационаре предполагает обеспечение пациента лечебным питанием. Лечебное питание – это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания. Лечебное питание является важным элементом лечебного процесса. Оно может быть главным методом лечения (при врожденных или приобретенных нарушениях усвоения отдельных пищевых веществ, например кишечных ферментопатиях) или одним из основных методов – при многих заболеваниях органов пищеварения, почек, ожирении, инсулинозависимом сахарном диабете. В других случаях лечебное питание усиливает действие различных видов терапии, предупреждения осложнения и прогрессирование болезни. Здесь имеется в виду, прежде всего, хронический активный гепатит, недостаточность кровообращения, подагра, мочекаменная болезнь и др.

При инфекционных заболеваниях, туберкулезе, после операций при лучевой и ожоговой болезнях лечебное питание способствует повышению защитных сил организма, нормальному восстановлению поврежденных тканей, ускорению выздоровления.

Питание может повысить эффективность лекарственной терапии и уменьшить вероятность неблагоприятного действия на организм ряда лекарств.

 С целью его оптимизации, совершенствования его организации и улучшения управления его качеством в медицинских учреждениях вводится система стандартных диет, отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Минздравсоцразвития России от 3.02.2005 г. утверждены Методические рекомендации по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе и специализированного медицинского питания.

Специализированное медицинское питание – это искусственное питание больного, который не способен самостоятельно принимать пищу (при потере сознания, после операции, при травмах и т.д.). Такое питание применяется и в случае отказа пациента от пищи вследствие психического расстройства или анорексии.

24 марта 1017 года Минздрав РФ утвердил «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах и детей различных возрастных групп». В методических рекомендациях изложены современные принципы питания беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации. Приведена номенклатура стандартных диет для организации питания детей в детских медицинских организациях. Представлен перечень пищевых продуктов (в том числе специализированных) для питания беременных и кормящих женщин с различной алиментарно-зависимой патологией и для детей различного возраста. Данные  рекомендации предназначены для врачей-педиатров, диетологов, врачей общей практики, студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных и тематических циклов усовершенствования и специализации врачей по диетологии и нутрициологии.

7. Врачебная тайна – понятие не только медицинское, этическое (деонтологическое), но и правовое. Оно предполагает запрет лицам, которым информация, относящаяся к врачебной тайне, стала известна в случаях, предусмотренных законодательством, сообщать ее третьим лицам. Для обеспечения соблюдения врачебной тайны необходимо, чтобы содержание этого понятия было полно и ясно сформулировано в федеральном законе. Содержание понятия «врачебная тайна» определяется в ч. 1 ст. 13 ФЗ №323-ФЗ.

Врачебную тайну составляют сведения:

- о факте обращениягражданина за оказанием медицинской помощи;

- о состоянии его здоровья;

- о диагнозе;

- иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.

Мы видим, что к врачебной тайне относится информация, как медицинскогохарактера (данные о наличии или отсутствии у лица какого-либо расстройства, заболевания, его диагнозе, а также другие сведения, характеризующие состояние здоровья лица), так и немедицинского характера. К последней относятся сведения о самом факте того, что человек обращался за медицинской помощью в ту или иную организацию, оказывающую такую помощь, например, записывался на прием к врачу, был у него на приеме, вызывал врача на дом, посещал дневной стационар, госпитализировался в больницу и др. А также сведения, полученные в ходе обследования и лечения гражданина. Они могут касаться:

- антропометрических данных, особенностей тела, группы крови данного гражданина;

- его поведенческих особенностей, интимной и семейной жизни, интересов, переживаний, фантазий, воспоминаний, поступков (совершенных и планируемых), пристрастий, вредных привычек, взаимоотношений с окружающими;

- конфиденциальной информации о близких, знакомых пациента, если такая информация стала известной врачу в процессе выполнения своих обязанностей.

Оказание психиатрической помощи включает в себя психиатрическое обследование и психиатрическое освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Понятие «врачебная тайна» в психиатрии приведено в соответствие со ст. 13 ФЗ №323-ФЗ и стало охватывать фактически весь возможный объем сведений о пациенте, нуждающемся в психиатрической помощи.

К врачебной тайне согласно ст. 13 ФЗ №323-ФЗ относятся и сведения, получаемые при психиатрическом обследовании.

Как следует из названного закона, принцип врачебной тайны распространяется на любые виды медицинского обследования. Например, врачебную тайну согласно п. 2 ст. 15 Семейного кодекса РФ составляют результаты обследования лица, вступающего в брак. Они могут быть сообщены лицу, с которым это лицо намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование. При очевидном конфликте ценностей (право на врачебную тайну одного лица и право на информацию, право иметь здоровое потомство другого лица) закон устанавливает приоритет права на врачебную тайну, чем и должен руководствоваться врач. В тех случаях, когда по результатам обследования врач установит высокую вероятность доминантного наследования серьезных заболеваний, он обязан не только проинформировать об этом больного, но и убедить его не скрывать этот факт от своего будущего супруга. Вопрос о том, должен ли врач в таком случае довести полученную информацию до сведения здорового лица, вступающего в брак, на практике всегда решался на основе принципов медицинской этики. Не следует забывать, что профессиональный долг врача обязывает его сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вероятно, введение правила об информировании новобрачными друг друга о своем состоянии здоровья, принятого в зарубежных странах, сняло бы остроту коллизии.

От медицинского обследования следует отличать медицинскую экспертизу, которая проводится, как правило, по инициативе третьих лиц (работодателя, суда и т. д.). Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» предписывает руководителю государственного судебно-экспертного учреждения помимо иных обязанностей, обеспечить условия, необходимые для сохранения конфиденциальности исследований и их результатов, а также не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с организацией и производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну. При этом, однако, следует учитывать, что врач (эксперт) обязан отразить информацию, которая была получена в ходе проведения, например, судебно-психиатрической экспертизы, в своем заключении. Перед началом производства экспертизы он обязан предупредить об этом подэкспертного.

Разглашение врачебной тайны с письменного согласия гражданина допускается:

- в целях медицинского обследования и лечения пациента;

- в целях проведения научных исследований;

- в целях опубликования в научных изданиях;

- в целях использования в учебном процессе;

- в иных целях.

(Понятие «иные цели» в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. не раскрыто).

Письменное согласие пациента на передачу (предоставление) его персональных данных, составляющих врачебную тайну, требуется также в случаях, когда:

- медицинская помощь оказывается пациенту на платной основе, вне программы государственных гарантий, и сведения передаются третьим лицам (организациям), не являющимся медицинскими организациями, например, в страховую компанию и (или) страхователю по дополнительному медицинскому страхованию;

- информация о состоянии здоровья пациента передается лицам, указанным самим пациентом или его законным представителем;

- передача персональных данных (документов) пациента производится по открытым каналам связи (сети Интернет, электронной почте), например, при проведении дистанционных (телемедицинских) консультаций;

Согласие гражданина, составленное в письменной форме и заверенное надлежащим образом, должно прилагаться к запросу должностных и иных лиц о передаче медицинской документации гражданина, а также в случае высылки сведений, составляющих врачебную тайну, по инициативе самой медицинской организации, располагающей указанными сведениями, например, для проведения пациенту дополнительного обследования. Если гражданин является несовершеннолетним или признан судом недееспособным, письменное согласие на разглашение сведений дает его законный представитель.

Правило о письменном согласии пациента распространяется и на его родственников или членов семьи (если они не являются его законными представителями). Пациент вправе при поступлении в лечебное учреждение указать лицо, которому может передаваться информация о результатах его обследования и лечения. Пациент вправе также оформить доверенность, в которой определить полномочия конкретного лица в период своего нахождения в стационаре (получение сведений о состоянии его здоровья, копий медицинских документов). Без подтвержденного согласия пациента сведения предоставлены быть не могут.

ФЗ № 323-ФЗ устанавливает перечень случаев, когда врачебная тайна может предоставляться без согласия гражданина:

- в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;

- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений, (перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный постановлением Правительства от 1 декабря 2004 г. № 715, включает 15 видов таких заболеваний);

- по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора;

- по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно. (Имеются в виду случаи, когда гражданин, в отношении которого запрашиваются сведения, оказывается участником уголовного (1 ст. 86 УПК РФ) или гражданского (ч. 1и 2 ст. 57 ГПК РФ) процесса, либо участником производства по делу об административном правонарушении (ч. 1 ст. 57 ГПК РФ);

- в целях осуществления контроля за исполнением больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение;

- в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

- в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

- в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

- в целях расследования несчастных случаев (на производстве, с обучающимися, с лицами, проходящими спортивную подготовку и пр.);

- при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

- в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

- в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. (Ст. 87 ФЗ №323-ФЗ предусматривает трехуровневую систему контроля качества и безопасности медицинской деятельности: государственный, ведомственный и внутренний контроль);

- в случае, если вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители несовершеннолетних и недееспособных лиц.

Сохранность врачебной тайны гарантируется государством и обеспечивается законодательно путем закрепления определенных запретов и ответственности за их нарушение.

Юридические основы защиты врачебной тайны заложены Конституцией РФ. В силу положений ч. 1 ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. К личной тайне лица относятся и сведения, характеризующие состояние его здоровья, а также информация, доверенная пациентом врачу.

Часть 2 ст. 24 Основного Закона не допускает сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия. Право на неразглашение врачебной тайны, таким образом, принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.

Согласно ч. 1 ст. 150 Гражданского кодекса РФ неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Нематериальные блага защищаются в соответствии с нормами ГК РФ и другими законами, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения (ч. 2 ст. 150 ГК РФ).

Соблюдение врачебной тайны включено в перечень обязанностей медицинских работников (ст. 73 ФЗ №323-ФЗ).

Обязательства хранить врачебную тайну возникает у фармацевтических работников, а также у работников иных профессий, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Круг лиц, обязанных не допускать разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, определен в ч. 2 ст. 13 ФЗ №323-ФЗ. Это лица, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны при:

- обучении;

- исполнении трудовых обязанностей;

- исполнении должностных обязанностей;

- исполнении служебных обязанностей;

- исполнении иных обязанностей.

Врачебную тайну обязаны хранить не только врачи, непосредственно взаимодействующие с пациентами, но и младший и средний медперсонал, провизоры, психологи, другие специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи; юристы, состоящие в штате медицинских организаций; студенты медицинских и иных вузов; водители и сотрудники охранных агентств, обслуживающие медицинские организации, а также все прочие лица, которым такие сведения стали известны при выполнении своих обязанностей (работники отделов кадров, военкоматов, жилищных органов, органов социального обслуживания и др.).

Медицинские организации помимо соблюдения врачебной тайны обязаны также соблюдать конфиденциальность персональных данных о состоянии здоровья третьим лицам, а также при – ответах на письменные и устные обращения юридических и физических лиц по вопросам, касающимся данного пациента. Требование о соблюдении врачебной тайны и защите персональных данных указано в качестве условий реализации медицинскими организациями права на создание локальных информационных систем, содержащих данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах (п. 5 ст. 78 ФЗ №323-ФЗ). Сведения о лицах, которым оказываются медицинские услуги, в рамках персонифицированного учета в соответствии с ч. 4 ст. 92 ФЗ №323-ФЗ относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Соблюдение конфиденциальности – это проблема не только каждого конкретного врача, медсестры, осуществляющих обслуживание пациента, но и коллектива, медицинского учреждения, коллектива медицинской страховой организации, коллектива Фонда ОМС обязанных обеспечить тайну.

Ответственностьдолжностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья – один из основных принципов охраны здоровья (п. 5 ст. 4 ФЗ №323-ФЗ). Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, либо персональные данные гражданина наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение сведений дисциплинарную, гражданско-правовую, административную или уголовную ответственность на основе таких принципов юридической ответственности, как справедливость, равенство, соразмерность, законность, вина, гуманизм.

Дисциплинарную и материальную ответственность устанавливает Трудовой кодекс РФ занарушение норм, регулирующих получение, обработку и защиту персональных данных работника (ст.90 ТК РФ).

Административную ответственность за совершение действий, приведших к разглашению врачебной тайны, предусматривает Кодекс РФ об административных правонарушениях КоАП РФ). Статья 13.14. КоАП РФ за разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом (за исключением случаев, если разглашение такой информации влечет уголовную ответственность), лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, предусматривает наложение административного штрафа на гражданина в размере от пятисот до одной тысячи рублей, а на должностного лица – от четырех тысяч до пяти тысяч рублей.

В соответствии со ст. 1069 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный физическому лицу в результате незаконных действий государственных органов либо должностных лиц этих органов, подлежит возмещению. Гражданско-правовая ответственность за разглашение врачебной тайны может наступить в случае, если лицу, сведения о котором были разглашены, причинен как моральный, так и материальный вред. Лицо вправе подать исковое заявление в суд о компенсации морального вреда и о возмещении убытков (ст.151 ГК РФ).

Уголовную ответственность (в отличие от дисциплинарной и административной ответственности) влечет не только незаконное разглашение врачебной тайны, но и незаконное собирание составляющих ее сведений, а также совершение подобных действий не только лицом, обязанным хранить врачебную тайну, но и любым иным лицом, на которое такая обязанность законом не возложена. Ответственность за совершение этих действий предусмотрена в рамках ст. 137 Уголовного кодекса РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни».

Преступление, предусмотренное ч. 1ст. 137 УК РФ, относится к категории преступлений небольшой тяжести. Наказывается:

- штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев;

- обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов;

- исправительными работами на срок до одного года;

- принудительными работами на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового;

- арестом на срок до четырех месяцев;

- лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

Норма о врачебной тайне содержится и в других законах и нормативных правовых актах. Так, соблюдать врачебную тайну в отношении информации, ставшей им известной при выполнении своих служебных обязанностей, обязаны должностные лица, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (ст. 52 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»).

Это же относится к лицам, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны при проведении военно-врачебной экспертизы. Пункт 10 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. №565, не допускает разглашения таких сведений без согласия гражданина или его законного представителя, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации. Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), утвержденные постановлением Правительства РФ от 13 октября 1995 г. № 1017,предусматривают, что медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей стали известны сведения о результатах проведения медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, обязаны сохранять эти сведения в тайне. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, эти лица несут ответственность в соответствии с законодательством (п. 14,15).

Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» среди прав лиц, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий (ст. 12).

Закон об охране здоровья (ч. 2 ст. 13) не допускает разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, и после смерти человека.

8. Важным условием правомерности медицинского вмешательства является возможность пациента принять решение по вопросу оказания ему медицинской помощи или отказа от нее. Следует обратить внимание на то, что согласие пациента необходимо получать только в отношении медицинского вмешательства, то есть на выполняемые медицинские обследования, медицинские манипуляции и искусственное прерывание беременности, которые затрагивают его физическое или психическое состояние и имеют профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность.

Согласие пациента будет надлежащим в следующих случаях, если:

- оно дано предварительно, то есть до начала медицинского обследования или манипуляций;

- оно является добровольным, данным без принуждения;

- оно является информированным. Следует заметить, информированность пациента, как характеристика надлежащего согласия, нужна для того, чтобы он, принимая решение о медицинском вмешательстве, делал осознанный выбор, обладая всей полнотой знаний по данному вопросу. Информированность согласия достигается путем предоставления пациенту в доступной форме полной информации о целях, методах медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантов медицинского вмешательства, о его последствиях, о предполагаемых результатах медицинской помощи.

Начиная с 2003 г. органами исполнительной власти было принято несколько нормативных актов, устанавливающих форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Первоначально образец информированного согласия пациента появился в приказе Минздрава России от 19 декабря 2003 г. № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». В Методических рекомендациях о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию от 6 августа 2007 г. № 5950-РХ, также предусмотрена форма информированного согласия на проведение обследования.

Следующим этапом развития законодательства в этом направлении можно считать приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2007 г. № 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель». В целом содержание рекомендуемого образца следует признать достаточным для формирования у пациентки целостного представления о данном виде медицинского вмешательства.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 г. № 19н «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них» носит, к сожалению, довольно общий характер. К тому же в письменной форме не фиксируются такие важные для пациента аспекты как поствакционные осложнения, да и данная информация предоставляется пациенту устно.

Следует отметить, что наиболее удачным, отвечающим требованиям ч.8 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ, является приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" Часть 2 ст.20 ФЗ № 323-ФЗ регламентирует правила получения согласия на медицинское вмешательство в отношении лиц, которые не могут его дать самостоятельно в силу возраста или психического заболевания. Здесь имеются в виду несовершеннолетние граждане и граждане, признанные судом недееспособными. Интересы несовершеннолетнего представляют родители или опекуны (попечители), интересы недееспособного – опекун.

Впервые в законе прямо сказано, что для медицинского вмешательства необходимо согласие «одного из родителей», тогда как ранее речь шла о «родителях». Однако в некоторых случаях медицинских вмешательств нормативные акты содержат механизм преодоления разногласия родителей. Так Закон РФ «О предоставлении психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает, что в случае возражения одного из родителей психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

Отказаться от медицинского вмешательства может не только пациент, но и лица, имеющие право давать согласие на него в отношении несовершеннолетних или недееспособных граждан. Право на отказ от медицинского вмешательства является одним из примеров реализации конституционного права граждан на свободу и личную неприкосновенность.

Отказ от медицинского вмешательства не влечет каких-либо юридических последствий. Однако законодательством установлены и некоторые исключения из этого правила. Во-первых, юридические последствия могут наступить в случаях, когда вмешательство правомерно может быть проведено принудительно. Во-вторых, когда определенная медицинская манипуляция или обследование является обязательным условием осуществления какой-либо деятельности. Отказ от него в этом случае может повлечь недопущение лица к данной деятельности. Например, в соответствии со ст.76 Трудового кодекса РФ работодатель обязан отстранить от работы (или не допустить к работе) работника не прошедшего обязательный медицинский осмотр.

Медицинский работник обязан разъяснить гражданину все последствия отказа от медицинской помощи, как медицинские, так и юридические (примеры юридических последствий приведены выше). Медицинские последствия отказа от медицинской помощи могут заключаться в возникновении или прогрессировании заболевания, приобретения им хронической формы, включая летальный исход. Ланная информация должна предоставляться пациенту в доступной форме, понятным ему языком.

При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Пациент, выбирая один раз в год медицинскую организацию и врача, сразу дает согласие на несколько достаточно простых медицинских манипуляций и обследований, например, выявление жалоб, анамнез, осмотр, антропометрические исследования, термометрию и т.д.

Несоблюдение письменной формы согласия на медицинское вмешательство или отказа от него недопустимо. Обязательным является и наличие двух подписей – самого пациента (его представителя) и медицинского работника. Без правильно оформленного согласия на медицинское вмешательство медицинский работник не должен осуществлять каких-либо медицинских манипуляций. Согласие и отказ от медицинского вмешательства должны храниться в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного.

Оказание медицинской помощи не требует согласия пациента или его представителя в пяти случаях (ч.9 ст.20 ФЗ №323-ФЗ):

- если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;

- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

- в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

- в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

- при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

 Первый случай связан с невозможностью пациента (или его представителя) выразить свою волю, а вмешательство требуется по экстренным показаниям: при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Если угрозы жизни пациента нет, согласие на вмешательство в письменной форме обязательно.

Остальные случаи оказания медицинской помощи без согласия пациента связаны не только с необходимостью лечения самого пациента. Они связаны с необходимостью защиты интересов круга лиц в области безопасности и охраны здоровья. В частности, допускается медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Такие заболевания характеризуются тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия). Перечень заболеваний, опасных для окружающих приведен в постановлении Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715.

В настоящее время механизм принудительной госпитализации определен в отношении лиц, страдающих туберкулезом в ст. 10 ФЗ от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 29) тяжелое психическое заболевание также может служить основанием для принудительной госпитализации пациента в психиатрический стационар. Основаниями для такой госпитализации являются:

- пациент представляет опасность для себя или окружающих;

- беспомощность пациента, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

- оставление больного без психиатрической помощи причинит существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния.

Согласие на медицинское вмешательство не требуется в отношении лиц, совершивших преступление, к которым применяются принудительные меры медицинского характера (ст. 97, 99 УК РФ). Обязательное лечение применяется к осужденным, которые больны алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, к ВМЧ-инфицированным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания ч.3 ст.18 УПК РФ).

Необходимость проведения определенных процессуальных действий, связанных с медицинским вмешательством, обусловливает возможность его осуществления без согласия пациента при проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы.

9. Пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи. Данное правомочие сформулировано в системе гражданского права. Объектами медицинской деятельности являются жизнь и здоровье человека. В связи с этим существует опасность причинения вреда названным нематериальным благам при оказании медицинской помощи. Некоторые виды лечения невозможны без правомерного причинения вреда, например, инвазивные.

В соответствии со ст.1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит:

- утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел или определенно мог иметь;

- дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санитарно-курортное лечение;

- подготовка к другой профессии.

Не засчитывается в счет возмещения вреда пенсия по инвалидности, другие пенсии, пособия, заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Сегодня существует обширная судебная практика по «медицинским делам». Ответчиками в таких процессах выступают медицинские учреждения, врачи и средний медицинский персонал, являющиеся непосредственными причинителями вреда. В качестве примера можно привести судебное дело о взыскании с медицинского учреждения расходов, связанных с причинением вреда здоровью. В состав расходов вошли, в том числе, затраты на услуги суррогатной матери.

Истцом по данному гражданскому делу выступал муж женщины, которая пострадала от неправильных действий медиков. У молодой женщины на небольшом сроке перестала развиваться беременность. Врачи больницы, куда она поступила, удалили пациентке матку. Позднее было доказано, что показаний для такой операции не имелось. Пострадавшая получила компенсацию морального вреда в сумме 100 тысяч рублей. После случившегося супруги не оставили надежды стать родителями. Они воспользовались помощью суррогатной матери, которая в 2009 году родила им сына. На ее услуги, а также на услуги медиков и юристов у пары ушло около 1 миллиона рублей. Все эти расходы супруги решили взыскать с больницы, лишившей их возможности завести ребенка естественным путем. Счета и чеки, подтверждающие выплаты, истец предоставил. Суд посчитал, что требования законны и обоснованы, и взыскал в пользу отца материальные убытки и компенсацию морального вреда. Всего – 1миллион 63 тысячи рублей.

10. Находясь в медицинском учреждении, пациент имеет право встречаться с адвокатом или законным представителем. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам. Его статус подтверждается удостоверением, выданным территориальным органом юстиции. Помощь адвоката может заключаться как в предоставлении юридической консультации, так и в представлении  интересов пациента в суде. Адвокат должен честно высказать свое мнение о вероятном исходе дела, о возможных проблемах и дать совет по их разрешению в той или иной ситуации. В случае нахождения пациента в больнице в крайне тяжелом состоянии в силу своей болезни и не в состоянии лично обратиться за защитой своих прав к адвокату, по просьбе пациента должна быть предоставлена возможность допуска адвоката или законного представителя в лечебное учреждение для конфиденциальной встречи с ним. Адвокат представляет интересы своего клиента на основании доверенности, а если речь идет об уголовном судопроизводстве, - на основании ордера, который выдается адвокатским образованием.

Законные представители могут быть только у пациентов, не обладающих или обладающих не полной дееспособностью, в силу возраста или расстройства психического здоровья. Речь идет о родителях, опекунах, попечителях. Законные представители представляют интересы своих несовершеннолетних детей без оформления специальных полномочий. Они могут для подтверждения своих полномочий предоставить паспорт, где имеется отметка о наличии детей и свидетельство о рождении.

В экстренных и неотложных случаях пациент, находившийся на лечении в стационарных условиях, может изъявить желание на предсмертную подготовку или подготовку к церковным таинствам перед операцией. В связи с этим может потребоваться приглашение священнослужителя для проведения церковных обрядов и даже, при необходимости, предоставления специального помещения. Медицинские работники, должностные лица медицинской организации должны соблюсти данное право пациента. При допуске к больному священнослужителя следует учитывать внутренний распорядок медицинской организации, а именно операции и лечебные процедуры.

Право на допуск к пациенту священнослужителя и осуществление религиозных обрядов является проявлением принципа свободы совести и свободы вероисповедания, закрепленного в Конституции РФ. Федеральный закон «О свободе совести и о религиозных объединениях" от 26.09.1997 N 125-ФЗ предусматривает право религиозных организаций проводить религиозные обряды в лечебно-профилактических и больничных учреждениях по просьбам находящихся в них граждан в помещениях, специально выделяемых, специально выделяемых администрацией для этих целей.

Права отдельных групп населения в области охраны здоровья также конкретизированы в статьях ФЗ №323-ФЗ. Так, ст. 24 устанавливает право на охрану здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами и работников, занятых на отдельных видах работ (педагогическая, судебная деятельность; работа на железнодорожном транспорте, непосредственно связанная с движением поездов; деятельность, связанная с изготовлением и оборотом пищевых продуктов и т.д.). В частности, закон устанавливает обязанность прохождения медицинских осмотров работниками названных категорий. Данная обязанность конкретизирована и трудовым законодательством. Статья 213 ТК РФ для данных категорий работников предусматривает обязательные и периодические (для работников в возрасте до 21 года) медицинские осмотры для определения пригодности этих работников для выполнения ими поручаемой работы, предупреждения профессиональных заболеваний и для предупреждения распространения заболеваний.

Статья 25 ФЗ №323-ФЗ устанавливает право на охрану здоровья военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим, а также граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, граждан, подлежащих призыву на военную службу, и граждан, поступающих на военную службу, или приравненную к ней службу по контракту. Военная служба в России осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», а также, в соответствии с Федеральным законом от 27.05.1998 N 76-ФЗ «О статусе военнослужащих». В соответствии со ст.2 которого, к военнослужащим относятся офицеры, прапорщики и мичманы, курсанты военных образовательных учреждений профессионального образования, сержанты и старшины, солдаты и матросы. Для проведения медицинского освидетельствования в Вооруженных силах РФ, других войсках, воинских формированиях и органах создаются военно-врачебные комиссии и врачебно-летные комиссии. Под медицинским освидетельствованием понимается изучение и оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент освидетельствования в целях определения их годности к военной и приравненной к ней службе, обучению по отдельным военно-учетным специальностям с вынесением письменного заключения.

При проведении медицинского освидетельствования граждане вправе получить полную информацию о своем состоянии здоровья, об имеющихся медицинских противопоказаниях для прохождения военной службы или приравненной к ней службы, также показаниях для отсрочки или освобождения от призыва на военную службу по состоянию здоровья.

Медицинская помощь военнослужащим и приравненным к ним лицам оказывается в ведомственных медицинских организациях, деятельность которых регламентируется ведомственными нормативно-правовыми актами. При их отсутствии или в случаях неотложного оказания медицинской помощи, указанная помощь оказывается в общих медицинских учреждениях, с возмещением расходов по ее оказанию соответствующими органами исполнительной власти.

Право на получение медицинской помощи лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста установлено ст.26 комментируемого Закона. Медицинская помощь названным гражданам оказывается в лечебно-профилактических учреждениях и медицинских подразделениях учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, либо в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. По прибытии в исправительное учреждение осужденные помещаются в карантинное отделение, где в течение 15 дней проходят первичный медицинский осмотр, рентген, флюорографическое обследование и другие необходимые виды исследований. Полученные при обследовании данные регистрируются в медицинской амбулаторной карте осужденного.

В медицинской части учреждения осуществляется медицинское обследование осужденных врачами-специалистами с целью выявления заболеваний, диспансерное наблюдение и учет осужденных, оказание медицинской помощи, обеспечение лекарственными средствами. Медицинской частью оказывается как плановая, так и неотложная медицинская помощь. В том случае, если медицинская помощь не может быть оказана в медицинской части, осужденные могут получать необходимое лечение медицинских учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения.

Следует отметить, что каждая норма ст.19 ФЗ №323-ФЗ «Право на медицинскую помощь» обеспечивается целым комплексом нормативных правовых актов соответствующего направления. Назовем некоторые из них.  

Базовым нормативным актом в сфере охраны окружающей среды является Федеральный закон «Об охране окружающей среды» от 10.01. 2002 г. (с изменениями на 29 июля 2017 года). В соответствии с данным законом охрана окружающей среды – это деятельность органов государственной власти Российской Федерации, органов власти субъектов федерации РФ, органов местного самоуправления, общественных организаций, юридических и физических лиц, направленная на сохранение и восстановление природной среды, рациональное ее использование.

Создание безопасных условий труда регламентируется Трудовым кодексом РФ, где в качестве принципа регулирования трудовых отношений называется обеспечение права каждого работника на условия труда, отвечающие требованиям безопасности и гигиены (ст.2 ТК РФ). Безопасные условия труда – это условия труда, при которых воздействие на работающих вредных или опасных производственных факторов исключено, либо уровни их воздействия не превышают установленных нормативов. Обеспечение безопасных условий труда является обязанностью работодателя (ст. 22,163,212 ТК РФ) и государства, которое в рамках государственного управления должно разрабатывать меры экономического стимулирования деятельности работодателей по обеспечению безопасных условий труда (ст.216 ТК РФ).

Создание благоприятных условий труда, отдыха, быта, обучения граждан осуществляется на положениях Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 N 52-ФЗ. Благоприятные условия жизнедеятельности человека – это состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека, и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека.

Федеральный Закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 2 января 2000 года N 29-ФЗ под безопасностью пищевых продуктов понимает состояние обоснованной уверенности в том, что пищевые продукты при обычных условиях их использования не являются вредными и не представляют опасности для здоровья нынешнего и будущих поколений.

Представлениям современной медицины о надлежащем оказании медицинской помощи отвечает закрепление гарантии реализации права на охрану здоровья в виде качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов. Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» значительное внимание уделяет контролю за качеством лекарственных средств.

Доступность лекарственных препаратов обеспечивается несколькими способами.

 Во-первых, установлением гарантий бесплатного лекарственного обеспечения при первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, в условиях дневного стационара, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в условиях стационара.

Во-вторых, доступностью лекарственных препаратов, которая обеспечивается механизмом контролируемого ценообразования на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства. Вопросам государственного регулирования цен на лекарственные средства посвящены такие нормативные акты, как Постановление Правительства РФ от 29 октября 2010 года № 865 «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» и Распоряжение Правительства РФ от 7 декабря 2011 года №2199-р.

Государственное регулирование цен на лекарственные средства осуществляется путем следующей ценовой политики:

- обязательной государственной регистрации предельных отпускных цен российских и иностранных организаций – производителей лекарственных средств;

- установления предельных оптовых и розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные средства;

- утверждения методик установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен.

В-третьих, льготным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан, регламентированным Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от17. 07. 199 №177-ФЗ (ред. от 20.12.2017 г.). К указанным категориям относятся инвалиды войны, участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий, инвалиды, дети – инвалиды и т.д.

Таким образом, право на охрану здоровья является сложной категорией. Содержание права на охрану здоровья включает следующие элементы: профилактику заболеваний; сохранение и укрепление физического и психического здоровья; поддержание долголетней активной жизни; предоставление медицинской помощи. Важность и сложность реализации права на охрану здоровья также подчеркивается многоплановостью мер, его обеспечивающих. Это меры политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера.

Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Сравнение данных положений с аналогичными нормами ранее действовавшего Федерального закона «Об основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» показывает, что перечень гарантий расширен за счет включения в него положений о взаимосвязи права на охрану здоровья и безопасными условиями труда, а также качественными, безопасными и доступными лекарственными препаратами. Такие изменения не вызывают возражения, поскольку без совокупности всех перечисленных позиций сохранить здоровье человека невозможно.

Успех лечения во многом определяется поведением самого пациента, поэтому законодательство помимо его прав предусматривает также определенные обязанности.Одним из общеправовых принципов является взаимосвязь прав и обязанностей. Нет, и не может быть прав без обязанностей. В полной мере это можно отнести и к такой сфере, как охрана здоровья человека. (К сожалению, в действующем российском законодательстве этот принцип не нашел должного отражения и закрепления).

Основной обязанностью граждан в области охраны здоровья является забота о своем здоровье (ст. 27 ФЗ 323-ФЗ). Следует заметить, что установление обязанности сохранения здоровья носит, скорее всего, морально-этический характер и закрепляет существующую ответственность каждого человека за свое здоровье, прежде всего, перед самим собой. Ухудшение состояния здоровья, заболевания – это, зачастую, результат деятельности самого человека, отсутствие культуры здоровья и осознания ценности собственного здоровья, отсутствия социальной и экономической мотивации к сохранению и укреплению здоровья. Понимание обязанности заботиться о своем здоровье формирует должное отношение человека к себе и своему здоровью, ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек. В свою очередь эти меры являются профилактикой многих заболеваний, ведут к сохранению оптимальной работоспособности, репродуктивной функции, увеличения продолжительности жизни. Данные и другие факторы создают условия для здоровья не только отдельного человека и общества в целом.

Также в комментируемой статье закреплена обязанность прохождения медицинских осмотров, при наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Здесь имеется в виду ряд заболеваний, названных в Постановлении правительства РФ от 01.12.2004 г. «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих», например, таких как гепатит B и C, дифтерия, ВИЧ, туберкулез и др.

В качестве примера можно привести обязанность периодического проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза (ст. 8 Федерального закона от 18.06.2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 г. N 892определены порядок и срокипроведения профилактических медицинских смотров населения в целях выявления туберкулеза. За больным туберкулезом, независимо от его согласия, устанавливается диспансерное наблюдение. Кроме того, больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решения суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательного обследования и лечения. Такие больные обязаны проводить и оздоровительные мероприятия, выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных учреждений во время нахождения в них, выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

Обязанность прохождения медицинских осмотров установлена и в других нормах действующего законодательства. Так, Трудовой кодекс РФ (ст. 213) обязывает работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходить обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные) медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры (обследования).

Работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, лечебно-профилактических и детских учреждений, а также некоторых других работодателей проходят указанные медицинские осмотры (обследования) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

Согласно ст. 34 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры.

Соответствующие обязанности по прохождению обязательного медицинского осмотра возложены на работников, занятых на работах, которые связаны с изготовлением и оборотом пищевых продуктов, оказанием услуг в сфере розничной торговли пищевыми продуктами, материалами и изделиями и сфере общественного питания и при выполнении которых осуществляются непосредственные контакты работников с пищевыми продуктами, материалами и изделиями  (п. 1 ст. 23 Федерального закона "О качестве и безопасности пищевых продуктов").

Федеральный Закон от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании» в п.9) ст. 48. «Обязанности и ответственность педагогических работников» указывает на обязанность педагогических работников проходить в соответствии с трудовым законодательством предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры, а также внеочередные медицинские осмотры по направлению работодателя.

Ст. 4.1 Закона РФ от 26.06. 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» утверждает необходимость для подтверждения отсутствия у претендента на должность судьи заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, проводить его предварительное медицинское освидетельствование. Перечень заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, утверждается решением Совета судей Российской Федерации на основании представления федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения. Форма документа, свидетельствующего об отсутствии заболеваний, препятствующих назначению на должность судьи, утверждается федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Федеральный закон "Об электроэнергетике" от 26.03.2003 N 35-ФЗв ч.3. ст.28. в целях обеспечения безопасности производства работ на объектах электроэнергетики обязывает работников,  непосредственно занятые на работах, связанных с обслуживанием указанных объектов, проходить в установленном порядке обязательные периодические медицинские осмотры, а также по требованию работодателей – предсменные медицинские осмотры для установления факта употребления алкоголя, наркотического средства или психотропного вещества.

При нахождении на лечении граждане обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях (ст.27. ФЗ 323-ФЗ).

Что такое «несоблюдение режима лечения»? Законодательство не содержит в себе четкого и однозначного определения понятия «несоблюдение режима лечения».

Одна из трактовок дана в п.58 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.06.2011 г. №624 н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности». Здесь под несоблюдением режима лечения понимается:

- несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача;

-несвоевременная явка на прием к врачу;

- выход на работу без выписки;

- отказ от направления в учреждение медико-санитарной экспертизы;

- несвоевременная явка в учреждение медико-санитарной экспертизы.

Чаще всего нарушение режима лечения выражается в невыполнении рекомендаций врача, непринятии назначенных лекарственных средств, неявке на медосмотр, невыполнении назначенных анализов и т.д.

Пациент обязан содействовать медицинской организации в надлежащем исполнении договора об оказании медицинской услуги и качественном ее оказании. Эта обязанность основана на применении к договору об оказании медицинских услуг положений договора подряда (ст.718 ГК РФ «Содействие заказчика»). В соответствии с данной статьей заказчик обязан в случаях, в объеме и в порядке, предусмотренных договором подряда, оказывать подрядчику содействие в выполнении работы. В противном случае, получение результата, предусмотренного договором подряда, труднодостижимо или вообще невозможно.

Пациент доложен понимать, что нарушение режима лечения может снизить качество оказываемой медицинской услуги и повлечь за собой невозможность ее завершения в срок, или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.

Режим лечения определяется медицинским работником индивидуально с учетом общего состояния здоровья, наличия конкретного заболевания у гражданина. При этом правила поведения пациентов в медицинских организациях в большинстве случаев определяются распорядком дня конкретного медицинского учреждения на уровне локальных нормативных актов организации. Общими требованиями к пациентам при посещении и нахождении в медицинских учреждениях являются:

- соблюдение режима работы учреждения, правил поведения в общественных местах;

- требований пожарной безопасности;

- требований санитарно-противоэпидемиологиского режима;

- установленного в учреждении регламента работы персонала;

- в помещении медицинских учреждений запрещается находиться в верхней одежде, курить в зданиях и помещениях, за исключением специально отведенных для этого мест;

- запрещается распивать спиртные напитки, употреблять наркотические средства, психотропные и токсические вещества; появляться в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения; использовать служебные телефоны в личных целях и т.д.

Последствия нарушения режима лечения целесообразно закрепить в договоре на оказание медицинской услуги.

Может ли медицинская организация отказать пациенту в дальнейшем лечении при нарушении режима лечения? Для законного для отказа медицинская организация должна найти конкретные основания невозможности оказания медицинских услуг пациенту. И, прежде всего, - невозможность обеспечить безопасность и качество услуги, возникновения медицинских противопоказаний.

Законом называется еще одна обязанность пациента – оплачивать медицинские услуги по цене, указанной в договоре, если речь идет о платных услугах. Если договором предусмотрена предварительная оплата медицинских услуг, то неуплата в срок признается отказом пациента от исполнения договора (ст. 500 ГК РФ). Если пациент отказался от договора, то он обязан оплатить фактически оказанные услуги и понесенные медицинской организацией расходы (п. 1) ст. 782 ГК РФ).

Следует сказать, что невыполнение названных обязанностей (за исключением, предусмотренных ст. 500 и п.1. ст. 782 ГК РФ) не носит карательного характера, поскольку не предусматривает санкций в отношении граждан. Основная ее смысловая нагрузка заключается в закреплении приоритета принципа ответственного поведения граждан к своему здоровью и здоровью своих детей.

По сути, обозначенные выше нормативные положения направлены на упорядочение системы здравоохранения. Несомненно, что реализации прав граждан в сфере здоровья должно способствовать ответственное поведение каждого индивида, исключающее какие-либо умышленные действия, направленные на причинение вреда своему организму.

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 5574; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!