Группа II Туберкулез органов дыхания
· Первичный туберкулезный комплекс
· Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
· Диссеминированный туберкулез легких
· Милиарный туберкулез легких
· Очаговый туберкулез легких
· Инфильтративный туберкулез легких
· Казеозная пневмония
· Туберкулема легких
· Кавернозный туберкулез легких
· Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
· Цирротический туберкулез легких
· Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
· Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
· Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких
Группа III Туберкулез других органов и систем
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность – в легких по долям и сегментам, а в других органах – по локализации поражения
Фазы
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ -)
В. Осложнения
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
И клинический, и рентгенологический диагноз туберкулеза должен соответствовать данной классификации.
Клинический диагноз ставится с учетом клинических, лабораторных и рентгенологических данных. На первом месте указывается клиническая форма туберкулеза, на втором – локализация (желательно по сегментам), на третьем – фаза процесса и на четвертом – наличие или отсутствие МБТ в мокроте.
|
|
|
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
А. Основные клинические формы. Весь туберкулез делится на первичный (развивающийся у ранее неинфицированных) и вторичный (у ранее инфицированных). Первичнымтуберкулезом болеют преимущественно дети, вторичным – подростки и взрослые. При первичном туберкулезе в основном поражается лимфатическая ткань, а при вторичном – легочная. К формам первичного туберкулеза относятся туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Туберкулезная интоксикация ставится на основании наличия синдрома интоксикации и впервые положительной (часто гиперергической) туберкулиновой пробы. Рентгенологически процесс не выявляется из-за малых изменений. Первичный туберкулезный комплекс состоит из легочного аффекта, подплеврально расположенного, лимфангита и поражения регионарных внутригрудных лимфоузлов корня. Наиболее частая клиническая форма первичного туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Поражаются преимущественно лимфоузлы бронхопульмональной группы с одной стороны. Выделяют малый, инфильтративный и туморозный бронхоаденит. На обзорной рентгенограмме при малом бронхоадените изменения либо не выявляются, либо может быть слабо выраженная деформация легочного рисунка в прикорневой зоне. Диагностика его невозможна без томографического подтверждения. Наиболее информативна компьютерная томография высокого разрешения. При инфильтративном бронхоадените на обзорной рентгенограмме выявляются отклонения от нормального корня (см. выше). Правый корень увеличивается в размерах, его наружный контур становится нечетким и выпуклым наружу, теряются видимость стволового бронха и структурность корня. Диагностика процесса в левом корне затруднена, так как он прикрыт тенью сердца и сосудов. И в данном случае может помочь в диагностике томография, особенно компьютерная. Туморозный бронхоаденит представляет собой резко увеличенный лимфоузел или конгломерат лимфоузлов высокой интенсивности из-за наличия казеоза с четкой выпуклой наружной границей.
|
|
|
Диссеминированный туберкулез. Это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся образованием множественных туберкулезных очагов (тени размером до 10- 12 мм) в легких и нередко в других органах. Он может быть проявлением как первичного, но чаще вторичного туберкулеза. Рассеивание инфекции преимущественно происходит гематогенным путем, но возможен и лимфогенный и смешанный – лимфогематогенный. При гематогенной диссеминации поражаются преимущественно субкортикальные верхне-средние отделы с обязательным вовлечением в процесс верхушек. Очаги имеют наклонность к слиянию, формированию инфильтратов с последующим образованием пневмониогенных каверн. Кроме того нередко встречаются так называемые «штампованные каверны» - тонкостенные правильно округлой формы. Расположенные симметрично в обоих легких эти каверны называются очковыми. В основе появления таких каверн лежит нарушение питания вследствие некроза сосудистой стенки.
|
|
|
Лимфогенная диссеминация в легких возникает при распространении инфекции с ретроградным током лимфы при воспалении внутригрудных лимфатических узлов. Локализация такой диссеминации чаще прикорневая односторонняя, но возможна и двусторонняя ассиметричная. Очаги располагаются на фоне выраженного лимфангита (полосковидных и сетчатых теней).
|
|
|
Диссеминированный туберкулез чаще всего протекает подостро. Реже встречаются варианты с острым и хроническим течением.
При подостром течении очаги имеют средние и крупные размеры, малую и среднюю интенсивность, расположены в большинстве случаев относительно симметрично в обоих легких. Обращает на себя внимание несоответствие между большими изменениями на рентгенограмме и удовлетворительным общим состоянием больного.
Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется полиморфными очагами по интенсивности, в основном средних и крупных размеров. Наиболее высокую интенсивность имеют очаги в верхних отделах. Выражены признаки фиброза: подтянуты корни, средостение смещено в сторону большего поражения, наблюдаются грубые фиброзные тяжи по ходу сосудов. Сосуды хвостовой части корня приобретают вертикальное расположение (симптом «ветвей плакучей ивы» или «падающего дождя»). Сердце приобретает форму «дымовой трубы»: нижний поперечный размер уменьшается, становясь почти равным верхнему, становятся невидимыми сердечные дуги. Нижние отделы легких приобретают повышенную прозрачность за счет эмфиземы. Обычно теряется симметричность поражения. Хронический диссеминированный туберкулез протекает с волнообразным синдромом интоксикации и постепенно нарастающим синдромом дыхательной недостаточности.
Острое течение приобретает диссеминированный туберкулез при присоединении лобулярной казеозной пневмонии (множественные крупные очаги высокой интенсивности с деструкциями).Острое течение так же имеет в большинстве случаев мелкоочаговый (милиарный) туберкулез.
Милиарный туберкулез - это генерализованная форма туберкулеза с поражением органов дыхания, печени, селезенки и других органов. Она характеризуется острым течением с выраженными синдромами интоксикации и дыхательной недостаточности. Рентгенологически изменения появляются на второй неделе острого периода заболевания. Вначале они проявляются нежной сетчатостью – усиление легочного рисунка, а затем через несколько дней мелкой очаговостью. Процесс характеризуется зеркальной симметричностью тотального поражения легких в виде мелких очагов – 1-2 мм. Иногда они не видны на рентгенограмме весь период заболевания, а может лишь просматриваться усиление легочного рисунка. В этих случаях может помочь КТ. На обзорной рентгенограмме большая густота теней определяется в средних и нижних отделах легких за счет большей массы их. Очаги не имеют наклонности к слиянию. Процесс, как правило, течет без распада легочной ткани.
В последнее время милиарный туберкулез стал встречаться значительно чаще, преимущественно у ВИЧ – инфицированных. В этих случаях встречается так называемая субмилиарная диссеминация.
Очаговый туберкулез. Это начальная форма вторичного туберкулеза. Протекает малосимптомно или бессимптомно и выявляется, как правило, при профосмоте. Болеют взрослые и подростки. Характерна ограниченность процесса 1-2 сегментами с одной и реже с двух сторон. Диаметр каждого образования не более 12 мм. Как правило, образуется группа немногочисленных очагов. Распад встречается редко (5-10%) размером до 1 см.
Встречается очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и в фазе уплотнения. В первом случае очаги имеют среднюю интенсивность и размытые контуры; во втором случае – высокую интенсивность и четкие контуры.
Инфильтративный туберкулез - наиболее частая форма вторичного туберкулеза. Обязательны два признака: размер более 12 мм и контуры нечеткие. Распад легочной ткани наблюдается часто (70-80%). Может быть одна полость или несколько.По форме встречаются инфильтраты облаковидные (наиболее частые), круглые и типа перисциссурита (расположенные по ходу междолевой борозды). По распространенности выделяют лобулиты (размер 2-3 см), сегментиты, лобиты и реже большей протяженности. Процесс чаще односторонний, но может быть и двусторонним. В окружающей легочной ткани, как правило, выявляются очаги бронхогенного обсеменения. Клинические проявления нарастают с увеличением распространенности процесса.
Казеозная пневмонияодна из наиболее тяжелых форм туберкулеза, характеризуется морфологически массивным остро текущим казеозным некрозом. Рентгенологически характерны 4 признака:
- обширность поражения (минимум доля);
- высокая интенсивность;
- негомогенность за счет множественных полостей распада и непораженных альвеол; в начале заболевания затемнение может быть гомогенным;
- наличие очагов бронхогенного обсеменения.
Казеозная пневмония может быть лобулярного (множественные тени размером 1-3 см) и лобарного характера (массивные затемнения). В ряде случаев наблюдается уменьшение объема части или всего легкого за счет закупорки мелких бронхов казеозными массами. Казеозная пневмония чаще осложняет другие формы туберкулеза (фиброзно-кавернозный и реже диссеминированный), чем встречается в качестве самостоятельной клинической формы.
Туберкулема легких – это казеозный фокус диаметром более 1 см, ограниченный фиброзной капсулой (контуры четкие) с хроническим торпидным течением. Выделяют истинные туберкулемы (казеомы), инфильтративно-пневмонические и ложные. Казеомы состоят сплошь из казеоза и имеют высокую интенсивность и четкие контуры. Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа содержит кроме казеоза эпителиоидно-клеточные бугорки, имеет меньшую интенсивность, чем казеома. Она занимает промежуточное положение между инфильтратом округлого типа и казеомой. Казеомы имеют стационарное течение, а туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа более лабильны. При туберкулемах нередко наблюдается распад полулунной формы у отводящего бронха, либо в центре образования. Кроме этого, часто наблюдаются включения извести. И распад, и включения обуславливают негомогенность тени. Вокруг туберкулемы часто определяются единичные очаги. Ложная туберкулема или псевдотуберкулема- это заполненная каверна лимфой, клеточными элементами и казеозом. При отторжении содержимого на месте туберкулемы определяется каверна, а при заполнении – снова туберкулема. Туберкулемы бывают округлыми, овальными и неправильной формы (конгломератные). По размерам выделяют мелкие (до 2 см), средние (2-4 см) и крупные (свыше 4 см). Чаще туберкулемы бывают одиночные, редко множественные (2 и более). Протекают они мало - или бессимптомно.
Кавернозный туберкулез - это обычно одиночная тонкостенная полость без перифокального воспаления и фиброза вокруг. Допускается наличие единичных очагов. Клиника скудная.
Фиброзно-кавернозный туберкулез - хронический деструктивный процесс с наличием выраженного фиброза в стенках каверн и окружающей легочной ткани, а также множественных очагов бронхогенного обсеменения. Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть ограниченным (не более одной доли) и распространенным, одно и двусторонним, с наличием одной или множества каверн. За счет фиброзных изменений уменьшается объем пораженной части или всего легкого. Характерны деформированные каверны с четко определяемыми толстыми стенками за счет фиброза. Диаметр кольцевидных теней, соответствующих кавернам, варьирует от 2-4 см до размеров доли легкого. Форма их неправильная или полициклическая (при объединении нескольких каверн). Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий. Органы средостения обычно смещаются в сторону поражения или в сторону преобладающего процесса при двухстороннем поражении. Очаги бронхогенного обсеменения имеют обычно средние (3-5 мм) или крупные размеры (6-10-15 мм) и располагаются ассиметрично ниже каверн. В легочной ткани развиваются бронхоэктазы и эмфизема. Клинические проявления разнообразны в зависимости от распространенности. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез нередко сопровождается развитием различных осложнений. Наиболее частыми осложнениями, приводящими к летальному исходу, являются казеозная пневмония и гематогенная диссеминация.
Цирротический туберкулез – форма туберкулеза, характеризующаяся разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевры и наличием мелких полостных образований в виде бронхоэктазов, эмфизематорных булл и остаточных посткавернозных полостей типа кист. Среди рубцовых изменений могут определяться очаги разного характера (активные и неактивные). Процесс может быть ограниченным (сегментарного, долевого характера) и распространенным, одно- и двусторонним. Цирротически измененное легкое резко деформировано, уменьшено в размере. Клинически протекает волнообразно с признаками туберкулезной интоксикации, дыхательной недостаточности. Может сопровождаться рецидивирующим кровохарканьем или кровотечением и активацией неспецифической флоры.
Туберкулезный плеврит может быть как самостоятельной формой туберкулеза, так и сопутствовать туберкулезу легких. Он бывает сухим (фибринозным) и экссудативным. При сухом плеврите снижается прозрачность нижне-наружного легочного поля, утолщается костальная плевра, появляются плевродиафрагмальные сращения, замуровывается косто-диафрагмальный синус. При накоплении жидкости в плевральной полости создается своеобразная картина гомогенного затемнения высокой интенсивности с верхней нечеткой границей, повторяющей ход переднего отрезка ребра (линия Дамуазо). Жидкость может быть свободной и осумкованной (см. табл. 2).
Таблица 2.
Рентгенологические признаки плеврита свободного и при осумковании
| Признаки | Свободный плеврит | Осумкованный плеврит |
| Локализация | диафрагмальная, косто-диафрагмальная | косто-диафрагмальная междолевая, костальная, верхушечная, медиастинальная |
| Верхняя граница | нечеткая, в виде линии Дамуазо, повторяющей ход переднего контура ребра | четкая, более вертикальная при косто-диафрагмальной локализации |
| Характер затемнения | гомогенный | может быть негомогенный за счет отложений на плевре |
| Средостение | смещено в здоровую сторону | смещение возможно в сторону поражения |
Туберкулез бронхов трахеи, верхних дыхательных путей. Все эти локализации процесса встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания. Туберкулез этих локализаций ставится на основании осмотра лор-врачом и бронхоскопически и не проявляет себя рентгенологически.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза при одновременном наличии пылевого профзаболевания.
Б. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, фазам и по наличию или отсутствию микобактерий туберкулеза в мокроте.
Локализация указывается по сегментам и долям. Фазы определяются по клинико-рентгенологическим признакам. Прогрессирование процесса проявляется фазами инфильтрации, распада и обсеменения.
В фазе инфильтрации интенсивность изменений малая или средняя и контуры размытые.
Фаза распада характеризуется наличием деструкции, которая может представлять собой как свежую, недавно возникшую полость, так и сформированную каверну. Свежая полость распада еще не имеет оформленной стенки и рентгенологически смотрится как просветление на фоне инфильтрата. Полость с оформленной стенкой называется каверной. Свежие каверны имеют тонкостенную, правильно круглую или овальную форму, а старые каверны - деформированные, толстостенные, хорошо контурированные. Наличие просветления на фоне затемнения не всегда является признаком полости. Существуют прямые и косвенные признаки полости распада. Прямой признак, или основной, – наличие просветления на фоне затемнения или кольцевидной тени с непрерывным, замкнутым контуром, сохраняющимся минимум в двух взаимно-перпендикулярных проекциях. В томографическом отображении в окне просветления отсутствует легочный рисунок. К.В. Помельцев подчеркивает, что внутренние контуры окна дефекта ткани легкого никогда не повторяют очертаний границ наружной стенки каверны. Таким образом, основным рентгенологическим синдромом деструктивной полости в легком является наличие в теневой картине просветления с относительно кольцевидной или более широкой пограничной тенью вокруг с непрерывным замкнутым неконгруентным наружному внутренним контуром, сохраняющимся минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, при отсутствии в окне просветления элементов легочного рисунка в томографическом отображении (А.Е.Рабухин, О.А. Уварова, М.З. Упитер).
Наряду с основным теневым синдромом, характерным для туберкулезной деструкции в легком, часто отмечаются следующие дополнительные (косвенные) рентгенологические признаки:
- горизонтальный уровень жидкости в пределах легочной ткани;
- тень дренирующего бронха в виде парной полоски за счет воспаления или склероза его стенок;
- очаги бронхогенного обсеменения.
Фаза распада может наблюдаться при многих клинических формах туберкулеза, при одних реже, других чаще.
Фаза обсеменения проявляет себя появлением множества свежих очагов с нечеткими контурами сравнительно ограниченной протяженности в отличие от диссеминированного туберкулеза. Обсеменение может быть гематогенного, лимфогенного и бронхогенного генеза. Наиболее часто встречаются очаги бронхогенного обсеменения, как правило, крупные, неправильной формы, местами сливного характера. Чаще всего они располагаются ниже их источника. Каверна правого легкого нередко вызывает обсеменение левого легкого. Каверна слева редко дает засевы в правое легкое.
Фазами обратного развитиятуберкулезного процесса являются рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Рассасывание проявляется в динамике рентгенологически уменьшением объема пораженного участка.
Уплотнение – повышение интенсивности участка воспаления, появление четкости его границ.
Рубцевание - формирование склеротической ткани на месте воспаления или деструкции с закрытием последней.
Обызвествление – процесс отложения солей кальция в плотный казеозный детрит или склеротически измененную ткань. Рентгенологически оно характеризуется очень высокой интенсивностью затемнения (выше плотности кости), четкими контурами. Может быть гомогенным и негомогенным. Обызвествление характерно для исходов первичного туберкулеза.
В. Осложнения. Рентгенологически определяются не все осложнения. Наиболее ярко выявляется казеозная пневмония на фоне фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза. Значительно реже регистрируется пневмоторакс. Первичный, а так же «старческий» туберкулез нередко осложняется ателектазом сегмента или доли. Возможны и другие осложнения. Ателектаз, развивающийся за счет закрытия просвета вентилирующего бронха, рентгенологически проявляется значительным уменьшением объема сегмента или доли легкого, однородным затемнением его высокой интенсивности с четкими, иногда вогнутыми контурами. Форма и размеры ателектаза зависят от уровня обтурации бронха, воспалительно-склеротических изменений внутри и вокруг. Наиболее информативно для выявления ателектаза рентгенообследование в боковой проекции или КТ. При этом, выявляется участок однородного затемнения высокой интенсивности с уменьшением объема пораженной доли с четкими контурами. Прозрачность прилегающих отделов легких повышается, средостение и диафрагма смещаются в сторону ателектаза.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза констатируются при клиническом излечении туберкулеза, реже они сопутствуют активному туберкулезу. Остаточные изменения характеризуются наличием фиброза различной протяженности – индуратов, рубцов (звездчатых, линейных или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, плотных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов, санированных каверн. Индурационное поле – участок сетчатого пневмосклероза, как исход воспалительных изменений в легочной ткани без бывших признаков деструкции. Буллезно-дистрофические изменения проявляются чередованием небольших участков эмфизематозного вздутия (булл) и участков пневмосклероза.
Остаточные изменения делятся на малые в виде единичных (до 3 ), мелких (до 1 см), плотных и обызвествленных очагов и ограниченного фиброза в пределах 2-х сегментов. Более выраженные остаточные изменения считаются большими.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рентгенологическое обследование относится к важнейшим диагностическим методам при туберкулезе органов дыхания. При этом ведущее значение имеют обзорная рентгенограмма в прямой проекции и компьютерная томография.
В медицинских организациях муниципального и областного уровня обязательно проводится обзорная рентгенограмма, при показаниях – мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ – инфекцией с иммуносупрессий при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.
Умение прочитать и интерпретировать результаты рентген – обследования необходимо каждому врачу для диагностики заболеваний органов дыхания. Врач не должен ограничиваться заключением рентгенолога.
Следует учитывать качество рентгенограммы: правильность установки больного, жесткость рентгеновских лучей.
Туберкулез органов дыхания характеризуется следующими особенностями: локализация изменений в S2, S1, S6 у взрослых, негомогенность затемнений, частое наличие полостей распада, очагов бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани, дорожки к корню, учитывается также характер контуров.
Каждая клиническая форма туберкулеза имеет свои рентгенологические особенности.
Диагноз туберкулеза окончательно устанавливается фтизиатром на основании результатов комплексного обследования.
Дата добавления: 2019-08-30; просмотров: 204; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!