Всех больных с предполагаемой пептической язвой необходимо спрашивать:
Была ли у них мелена или кровавая рвота?
Если у больного имеется рвота, то необходимо выяснить, была ли рвота кровью или «кофейной гущей». В случае положительного ответа показаны госпитализация, постоянное наблюдение за больным, введение зонда назогастрального, регулярное определение гематокрита, подготовка внутривенного доступа и препаратов крови для ее переливания по жизненным показаниям. Ни при каких условиях нельзя отправлять домой больного, у которого имеется кровавая рвота!
Химические исследования рвотных масс на наличие крови необязательны и часто бывают ложноположительными из-за повышенной чувствительности метода. Кровавая рвота выявляется макроскопически: если клиницисту сразу не удается увидеть крови в рвотных массах, то в дальнейшем этот признак практически всегда отсутствует.
Что уменьшает чувство дискомфорта? Что усиливает неприятные ощущения?
Это очень важно определить при расспросе больного. Классически язвенная боль уменьшается после приема пищи и усиливается при погрешности в диете, однако и симптомы гастрита и эзофагита часто провоцируются едой.
Необходимо отметить, что язвенный дискомфорт не усиливается после жареной и жирной пищи.
При рефлюкс-эзофагите боли усиливаются в лежачем положении, а особенно после еды. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки они в горизонтальном положении обычно исчезают.
|
|
|
Как эти боли связаны со временем? Они возникают ежедневно? Как долго они продолжаются?
Постоянная боль характерна для язвенной болезни, в то время как кратковременная, преходящая боль может появляться при рефлюкс-эзофагите. Многие из больных, у которых была обнаружена язва желудка или двенадцатиперстной кишки, говорили, что эти боли, даже будучи изнуряющими и раздражающими, кажется, никогда полностью не проходили.
Изменяется ли масса тела больного? Если масса тела больного изменилась, то случайно ли это? Если больной похудел, то почему?
Чувство быстрого насыщения может быть признаком дуоденальной язвы, которая может привести к функциональной или относительной тонкокишечной непроходимости, стенозу привратника. Больной может специально ограничивать себя в еде, чтобы избежать неприятных ощущений, вызванных рефлюксом.
Если больной прибавляет в массе, то почему? Часто пациенты специально увеличивают кратность приема пищи, особенно небольшими порциями для предотвращения язвенной боли.
Какими лекарствами пользуется больной?
Употребление НПВП и стероидных гормонов (таких, как преднизолон), должно настораживать врачапо поводу язвенной болезни, поскольку значительно возрастает риск язвообразования.
|
|
|
Были ли прежде у больного заболевания ЖКТ?
Если у больного имеется длительный язвенный анамнез, то необходимо выяснить, как он был выявлен впервые? Как и чем лечили пептическую язву. Многим больным, которые сообщают о длительном течении язвенной болезни, рентгенологическое исследование и ФГДС исследования ни разу не производились.
Для пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерно рецидивирующее течение.
Язвенная болезнь (пептическая язва) представлена двумя клинико-морфологическими вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Разграничение обеих форм заболевания достигается с помощью клинических, рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
Традиционно в клинической картине язвенной болезни различают болевой и диспепсический синдромы. Ведущим клиническим признаком является боль в животе. По-видимому, только боль в верхней половине живота (чаще всего в эпигастральной области) заставляет больного обратиться к врачу. Изолированные проявления желудочной диспепсии (преимущественно изжога) очень редко становятся причиной обращения за медицинской помощью.
|
|
|
По характеру болевого синдрома не представляется возможным разграничить хронический бактериальный гастрит и язвенную болезнь. Боль в эпигастральной области натощак, преимущественно весной и осенью, одинаково часто встречается как при язвенной болезни, так и при хроническом бактериальном гастрите. Купирование болевого синдрома пищевыми и лекарственными антацидами достигается и при хроническом бактериальном гастрите, и при язвенной болезни. Лишь наличие боли в эпигастральной области по ночам с большой долей вероятности позволяет предположить ЯБДК.
Рвота при язвенной болезни бывает относительно редко. Она становится ведущим симптомом лишь при пилородуоденальном стенозе или у неуравновешенных больных с выраженной вегетативной лабильностью. Рвотные массы при этом состоят исключительно из желудочного сока с примесью слюны. Рвота практически всегда приносит облегчение и уменьшает болевой синдром.
Тошнота значительно чаще встречается при ХГ и язве желудка и очень редко — при дуоденальной язве.
Запоры, особенно у лиц молодого возраста, нередко сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной кишки.
Симптоматика язвенной болезни во многом определяется числом язвен-ных дефектов и их локализацией.
|
|
|
Множественные язвы желудка чаще локализуются в теле желудка и совсем редко одновременно обнаруживаются в теле, выходном, субкардиальном и кардиальных отделах. Множественные язвы желудка в 3 раза чаще встречаются у мужчин. Клиническая картина множественных язв зависит от локализации пептических дефектов. При язвах в теле желудка отмечаются тупая боль в эпигастрии без иррадиации, возникающая через 20–30 мин после еды, и тошнота. При язвах субкардиального отдела желудка возникают тупые боли под мечевидным отростком, нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки.
Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой комбинацию активной язвы желудка и зарубцевавшейся язвы двенадцатиперстной кишки. В связи с этим больных с данной патологией относят к группе лиц, страдающих ЯБЖ. Для сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерны длительное сохранение болевого синдрома, упорное течение болезни, частые рецидивы заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения.
Гигантские язвы встречаются у 4–5% больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Основное значение в возникновении гигантских язв придают трофическим нарушениям. В связи с этим они чаще определяются у лиц пожилого и старческого возраста. Отличительными чертами гигантских язв становятся осложненное течение (чаще возникает кровотечение), рефрактерность к терапии и высокий риск малигнизации.
К внелуковичным относятся все язвы, расположенные в области бульбо-дуоденального сфинктера и дистальнее его. Клиническая картина внелукович-ных язв имеет свои особенности. Они встречаются, преимущественно, у больных в возрасте 40–60 лет. У детей и юношей постбульбарные язвы описываются очень редко. Следует отметить, что симптоматика внелуковичных язв имеет много общего с дуоденальной язвой. Однако постбульбарные язвы протекают более тяжело и склонны к частым обострениям, сопровождающимся массивными кровотечениями. Боль при внелуковичных язвах встречается в 100% случаев. Обычно она локализуется в правом верхнем квадранте живота, нередко иррадиирует в спину или под правую лопатку, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями желчных путей и позвоночника. Интенсивность, острота болей, нередко стихающих только после приема наркотических анальгетиков, доводит больных до выраженной неврастении. Сезонность обострений при внелуковичных язвах отмечается чаще, чем при иной локализации язв, и регистрируется почти у 90% больных. У многих больных кардинальным симптомом внелуковичных язв становится желудочно-кишечное кровотечение. Нередко постбульбарная язва начинается с этого осложнения.
Для язв пилорического каналахарактерен симптомокомплекс, названный «пилорическим синдромом». Он состоит из сочетания таких признаков, как боль в эпигастрии, тошнота, рвота и выраженное похудание. Обострения заболевания при данной локализации язвы отличаются значительной длительностью. По мнению многих исследователей, язва пилорического канала на фоне интенсивной противоязвенной терапии рубцуется, не менее чем в течение трех месяцев. Обильное кровоснабжение пилорического канала служит причиной для возникновения такого грозного осложнения при этой локализации язвы, как массивное желудочное кровотечение. Второе по частоте осложнение язвы пилорического канала — стеноз привратника.
Осложнения язвенной болезни
Осложнения язвенной болезниможно условно разделить на две группы: острые, угрожающие жизни больного (перфорация, массивное кровотечение), и имеющие хроническое течение (стеноз привратника, рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, перивисцериты — перигастриты и перидуодениты, опухолевидные образования язвенного происхождения).
Наиболее частым осложнением язвенной болезни становится кровотечение (у 20% больных). Частота его возникновения и тяжесть проявлений в последние годы увеличивается. Кровотечение чаще развивается в период обострения и приводит к состоянию, которое угрожает жизни больного. Необходимо обратить внимание практических врачей на возможное сочетание острых изъязвлений с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобная патология встречается у каждого пятого больного с язвенным кровотечением. При этом не всегда уверенно можно ответить на вопрос о его первичном источнике.
Причиной острой геморрагии чаще всего становится эрозированный артериальный сосуд, в связи с чем самопроизвольная остановка кровотечения практически не встречается.
Клиническая картина язвенного кровотечения имеет свои особенности. Типичные проявления: кровавая рвота, дегтеобразный стул и сосудистый коллапс. Необходимо подчеркнуть, что при язвенном кровотечении болевой синдром, как правило, не выражен, в связи с чем возникают трудности в постановке диагноза.
Известно, что в последнее время в развитых странах дальнего зарубежья наблюдается процесс уменьшения числа больных с гастродуоденальной язвой, отмечается снижение частоты ее осложненных форм, а также количества оперативных вмешательств, выполненных при этом заболевании. Совершенно иначе обстоит дело по рассматриваемой проблеме в России. Повсеместно наблюдаемое в последние годы увеличение частоты гастродуоденальных язвенных кровотечений привело к росту числа хирургических операций, предпринимаемых по этому поводу. Многочисленные медицинские коллективы используют разнообразную хирургическую тактику, применяют широкий спектр оперативных вмешательств, при этом не всегда адекватных и оптимальных.
Язвенные кровотечения, составляя 60–70% всех гастродуоденальных кровотечений, относятся к одной из сложных проблем современной клинической медицины. Внезапность развития осложнения, рецидивирующий его характер, трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность, достигающую 32–33% у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения прииспользовании активно-выжидательной тактики лечения, а также после операций при продолжающемся кровотечении. Вместе с тем, кровотечение — основная причина смерти больных с язвенной болезнью.
В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеют значение несколько основных патогенетических факторов. Один из них - образование источника кровотечения в виде эрозии или язвы. По современным представлениям, эти процессы объясняются нарушением динамического равновесия между агрессивным действием кислотно-пептического фактора и резистентностью гастродуоденальной слизистой оболочки, включающих несколько линий защиты. В результате указанных процессов происходит повреждение сосудистой стенки в язве. Ко второму фактору относят первичное повреждение сосудистой стенки, обусловленное ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением. В подобных ситуациях эрозированные сосуды напоминают плотные зияющие трубки, а кровотечение из них не имеет тенденции к самопроизвольному прекращению. Наконец, довольно серьезным фактором считается нарушение в системе гемокоагуляции, проявляющееся в диссонансе свертывающей и антисвертывающей систем крови.
Источник кровотечения при язве желудка или двенадцатиперстной кишки чаще всего эрозированный артериальный сосуд, реже - поврежденная вена; иногда кровотечение носит смешанный артериовенозный характер.
В результате кровопотери в организме больного происходят многочисленные изменения. При этом главная роль отводится уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК). В свою очередь, снижение ОЦК приводит к развитию нарушений в центральной гемодинамике, в системе микроциркуляции и внешнего дыхания. В то же время, регистрируются нарушения тканевого метаболизма, наблюдаются изменения в системе крови.
При кровопотере, составляющей 10–15% от объема циркулирующей крови, организм больного обычно легко компенсирует патофизиологические сдвиги за счет включения механизмов саморегуляции. К последним относится спазм периферических сосудов (кожи, внутренних органов), сохраняющий удовлетворительный кровоток в мозге, миокарде, легких. Этот приспособительный феномен получил название «централизации кровообращения». При кровопотере, превышающей 15% ОЦК, происходит снижение артериального давления. Восстановлению ОЦК отвечает и аутогемодилюция, при которой регистрируется выход межтканевой жидкости в сосудистое русло, крови из депо, лимфы из лимфатических сосудов. Развитие гипотонии и гипоксии приводит к увеличению числа сердечных сокращений и снижению диуреза. Из-за указанных процессов отмечается повышенное выделение кортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона. В свою очередь, эти гормоны увеличивают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах.
В результате описанных приспособительных механизмов в организме происходит увеличение ОЦК, нормализуется артериальное давление, отмечается восстановление адекватной перфузии тканей.
В тех ситуациях, когда компенсации ОЦК не наступило, происходит истощение механизмов компенсации, отмечается декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле, в капиллярах образуются агрегаты эритроцитов, прекращается органный кровоток, развиваются некротические процессы в органах и тканях.
Перечисленные проявления компенсации индивидуальны, причем у больных пожилого возраста они значительно снижены.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!