Показатели, свидетельствующие о высоком риске рецидива язвенного кровотечения
| Патологические изменения | Частота рецидивов кровотечения,% |
| Активное кровотечение из сосуда | 90 |
| Преэрозивный сосуд | 50 |
| Сосуд, покрытый тромбоцитарным сгустком | 20-30 |
| Точечные кровоизлияния на основании язвы | 10 |
| Основание язвы без налетов | 5 |
После остановки язвенного кровотечения необходимо уделить внимание рациональному питанию пациента. Большая заслуга в разработке этой проблемы принадлежит датскому ученому Мейленграхту, пропагандировавшему употребление щадящей пищи с первого дня заболевания. По его мнению, раннее питание повышает сопротивляемость организма и стимулирует регенеративные процессы гомеостаза.
Разносторонняя консервативная терапия с соблюдением строгого постельного режима и диеты Мейленграхта позволяет добиться остановки кровотечения у большинства пациентов с умеренным кровотечением из небольших, преимущественно поверхностных, гастродуоденальных язв. Вместе с тем, эффективное использование методов консервативного лечения способно улучшить и результаты хирургического лечения.
После устойчивой остановки кровотечения больным абсолютно противопоказаны прием алкоголя, курение, употребление напитков, содержащих кофеин. Применение НПВП-препаратов допустимо только в сочетании с ИПП или мизопростолом. Через 2-4 нед планируется посещение врача-гастроэнтеролога для уточнения списка принимаемых лекарственных препаратов и определения тактики ведения больного в амбулаторных условиях.
|
|
|
Прободная язва относится к опасным для жизни осложнениям. Она встречается приблизительно у 2–5% больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.Необходимо подчеркнуть, что прободная язва желудка чаще бывает прикрытой, а язва передней стенки луковицы — открытой. Установлено, что прободные язвы одинаково часто диагностируются в любое время года и суток. Клинически прободение проявляется внезапной резкой болью в брюшной полости. Характерными особенностями считаются отсутствие рвоты, нормальная температура тела и брадикардия. При объективном исследовании выявляются симптомы острого живота: положительный симптом Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при перкуссии.
Все больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки нуждаются в оперативном лечении (ушивание перфоративного отверстия или резекция желудка).
Прободение гастродуоденальной язвы, неожиданно осложняющее течение язвенной болезни, создает непосредственную угрозу для жизни пациента. Это напрямую связано с поступлением того или иного количества содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость. Вместес тем, возникновение названного осложнения сразу же причисляет больного к разряду хирургического, так как для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить развивающийся перитонит и причину, его вызвавшую, то есть перфоративную язву.
|
|
|
В клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов: 1) шока, 2) мнимого благополучия, 3) перитонита.
Клиническая картина перфорации в значительной степени зависит от локализации язвенного дефекта. Довольно часто на фоне умеренной боли в верхнем отделе живота, отмечающейся у пациента в течение какого-либо времени, внезапно возникает интенсивная, нестерпимая боль, способная вызвать развитие шока. У некоторой части больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой области и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленное рвотой и физическим напряжением. Примерно у 1/3 больных клиническая картина прободения регистрируется среди полного благополучия. Подобное течение характерно в случаях перфорации так называемой немой язвы, как правило, у лиц молодого возраста.
|
|
|
Клинические симптомы, наблюдаемые у пациента после возникновения прободения, весьма напоминают таковые у больных, находящихся в шоке. Объяснением указанного сходства служит химический ожог соляной кислотой значительной поверхности париетальной и висцеральной брюшины со всеми вытекающими отсюда последствиями.
У худощавых пациентов при осмотре можно отметить возникновение поперечных бороздок по ходу резко напряженных и хорошо контурирующихся прямых мышц живота. В подобных наблюдениях говорят о положительном симптоме Дзабановского—Чугуева.
У большинства пациентов во время клинического осмотра удается обнаружить проявления пневмоперитонеума: во время перкуссии обнаруживается уменьшение размеров или полное исчезновение печеночной тупости. Этот признак описан в литературе как симптом Спижарного.
К одному из ярких проявлений прободения гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость относится возникновение доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, выявляемого при поверхностной пальпации. В первые часы после перфорации живот напряжен до такой степени, чтоиногда невозможно продавить его пальцами. Широкоописанный в литературе положительный симптом Щеткина—Блюмберга при этом осложнении язвы вызывает определенное сомнение. Известно, что для вызова этого симптома необходимо погрузить пальцы в брюшную стенку, а затем их резко отнять. При резчайшем напряжении брюшных мышц первая часть определения названного симптома практически невозможна. Следовательно, говорить о симптоме Щеткина—Блюмберга в большинстве наблюдений прободной гастродуоденальной язвы не очень правильно и корректно. Вместе с тем, пальпация живота пациента резко болезненна во всех его отделах.
|
|
|
В диагностике прободного перитонита, в том числе и при перфоративной язве, многие врачи совершенно необоснованно отказываются от пальцевого исследования прямой кишки. Этот простой, информативный и доступный метод обследования состояния тазовой брюшины в обязательном порядке должен использоваться у каждого пациента с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
В качестве дополнительного метода обследования широкое распространение получила обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография). Рентгеновское исследование у 70% больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости. Предпочтительно обнаружение его под правым куполом диафрагмы, так как слева правильной интерпретации данных мешает газовый пузырь желудка. Иногда для уточнения диагноза используется внутрижелудочное введение водорастворимого контрастного вещества: через перфоративное отверстие наблюдается вытекание его за пределы желудочной илидуоденальной стенки. Нельзя не вспомнить о том, что в определенных диагностических ситуациях можно прибегнуть к лапароскопическому исследованию, позволяющему обнаружить признаки перитонита и даже само перфорационное отверстие. Однако своеобразная и яркая клиническая картина прободения гастродуоденальной язвы позволяет без особых затруднений поставить диагноз этого заболевания в подавляющем числе наблюдений и предпринять своевременное хирургическое вмешательство.
Примечательной особенностью клинической картины перфоративной язвы у многих больных считается развитие периода мнимого благополучия. Так, через 2–4 ч с момента прободения состояние пациента значительно улучшается, интенсивность боли уменьшается до такой степени, что не только для больного, но и для медицинских работников создается впечатление скорого выздоровления пациента. Тем не менее, заболевание продолжает прогрессировать. Следующим периодом течения перфоративной язвы является развитие перитонита. В это время диагностика грозной патологии не вызывает сомнений. Иногда затруднения связаны с определением причины, приведшей к его возникновению.
При верификации прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренном хирургическом лечении. Цель оперативного вмешательства — прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. Выбор метода операции в конкретном наблюдении зависит от совокупности некоторых обстоятельств. Важная роль отводится промежутку времени от момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции. На степень операционного риска для больного способна влиять имеющаяся у него сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности. На принятии решения сказывается и состояние организации хирургической помощи в том или ином хирургическом отделении и, конечно же, профессиональная подготовка дежурного хирурга.
Наконец, в ходе проведения неотложного оперативного вмешательства большое значение придается тяжести и распространенности перитонеального процесса.
Пенетрация язвы возникает как следствие прогрессирующей деструкции стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в результате развития спаечного процесса дно язвы фиксируется к прилегающему органу. Гастродуоденальные пенетрации отмечаются чаще всего в печень, сальник, поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку.
Осматривая больного с длительным язвенным анамнезом, тем более отмечающего иррадиацию болей в спину, подреберья или в область сердца, следует подумать о развитии пенетрации гастродуоденальной язвы. Подобные рассуждения абсолютно уместны и справедливы в отношении пациентов, ранее перенесших повторные язвенные кровотечения. Такое осложнение язвенной болезни регистрируется у 1/3 больных, подвергнутых оперативному лечению.
Возникновение пенетрации язвы обычно свидетельствует об агрессивном и прогрессирующем течении язвенной болезни, приводящем к деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и вовлечении в воспалительный процесс рядом расположенного органа. Наиболее часто пенетрация происходит в головку или тело поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку, в малый сальник, желчный пузырь, брыжейку поперечно-ободочной кишки, реже — в ее стенку. Данное осложнение язвенного процесса наиболее характерно для длительно текущих каллезных язв. В развитии пенетрации можно выделить 2 стадии: препенетрации и собственно пенетрации. В первой из них наблюдается деструкция только стенки желудка или двенадцатиперстной кишки без вовлечения в этот процесс тканей соседних органов. Тем не менее, уже в это время выражены воспаление серозного покрова названных органов, а также явления перигастрита или перидуоденита, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани. Названные изменения приводят к плотной фиксации и сращению рядом расположенных органов к месту язвенного дефекта. Последующее прогрессирование воспаления приводит к нарушению целостности париетальной брюшины желудка или двенадцатиперстной кишки и проникновению язвенного кратера в близлежащий орган, то есть он становится дном язвенного дефекта. Тем самым пенетрация язвы напоминает ее прободение. Разница заключается в том, что процесс пенетрации растянут во времени и не сопровождается столь ярко выраженной картиной развития острого живота, присущей перфоративной язве. Уместно подчеркнуть, что пенетрирующие язвы довольно часто являются источником профузного кровотечения. При дальнейшем прогрессировании деструктивных процессов в пенетрирующей язве может наступить прорыв ее в полый орган, например в поперечно-ободочную кишку. В подобных случаях образуется желудочно-кишечный свищ, быстро приводящий пациента к истощению.
При возникновении пенетрации изменяется характер боли, обычно сопровождающей течение язвенной болезни. Боль теряет прежнюю зависимость от употребления пищи и практически становится постоянной. Заметное уменьшение интенсивности боли во время голодания приводит больного к необходимости ограничения пищи и, естественно, к похуданию. В таких наблюдениях появляются патологические симптомы со стороны органа, в который пенетрировала язва, например возникновение постоянной интенсивной боли в спине при поражении ткани поджелудочной железы.
Клиническая картина пенетрирующих язв характеризуется постоянным болевым синдромом, с трудом купирующимся анальгетиками, рвотой, не уменьшающей страдания больного. При объективном исследовании определяется постоянная резистентность в эпигастральной области, сопровождающаяся выраженной перкуторной и пальпаторной болезненностью. У большинства больных отмечаются потеря массы тела, субфебрильная температура, лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются симптомы, типичные для панкреатита: опоясывающие боли, жидкий стул, рвота, не приносящая облегчения, потеря массы тела, повышенное содержание амилазы в крови и моче. Пенетрация в печень сопровождается возникновением признаков активного гепатита. При язвах, проникающих в брюшную полость, могут образовываться больших размеров инфильтраты, симулирующие злокачественную опухоль.
Ведущим методом лечения пенетрирующих язв остается радикальное хирургическое вмешательство, имеющее своей основной целью устранение язвенного дефекта как потенциального источника малигнизации и кровотечения. Этим требованиям несомненно отвечает резекция желудка. В то же время, имеются публикации, в которых содержатся сведения об успешном избавлении от пенетрирующих язв благодаря использованию органосохраняющих операций.
Нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка проявляется в виде псевдостеноза и истинного стеноза желудка и двенадцатиперстной кишки. Стенозирующие пилородуоденальные язвы встречаются чаще у мужчин. При этом длительность язвенного анамнеза при формировании стеноза не имеет определяющего значения.
Псевдостеноз (пилороспазм, перемежающийся стеноз, временное нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка) возникает при пилородуоденальных язвах. При этом нарушение эвакуации из желудка зависит не только от пилоростеноза, но и главным образом от воспалительной инфильтрации пилорического канала или луковицы двенадцатиперстной кишки. При ликвидации признаков воспаления, в фазе ремиссии язвы явления пилоростеноза уменьшаются или исчезают.
Клиническая картина псевдостеноза не отличается от симптоматики начальных этапов органического стеноза пилородуоденальной области. Только рентгенологическое и эндоскопическое исследование ЖКТ, проводимое на фоне введения спазмолитиков (атропиновый тест), позволяет дифференцировать различные проявления нарушений эвакуаторно-моторной функции желудка.
Органический пилоростеноз имеет прогрессирующее течение. В своем развитии он проходит три фазы: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз. В начальной стадии больной предъявляет жалобы на чувство полноты и тяжести в эпигастральной области после приема пищи, мучительную изжогу, кислую отрыжку.
Вторая стадия стеноза привратника имеет очерченную клиническую симптоматику. Больные отмечают похудание, чувство распирания в эпигастральной области, усиливающееся к вечеру, рвоту натощак. В рвотных массах обычно содержится пища, съеденная накануне. При объективном осмотре определяются усиленная перистальтика в подложечной области или «шум плеска», низкое стояние нижней границы желудка. Рентгенологическое исследование выявляет значительное количество жидкости натощак, снижение тонуса желудка и замедление эвакуации пищевого химуса и бария. Остатки пищи могут обнаруживаться в желудке через 12–24 ч после предыдущего рентгенологического обследования.
Декомпенсированная стадия стеноза проявляется в виде резкого похудания, доходящего до степени кахексии, снижения тургора кожи, жажды, олигурии, периодического жидкого стула, постоянного ощущения распирания в брюшной полости, неприятного запаха изо рта, систематической рвотой пищей, съеденной накануне, за 2–3 дня. У части больных развиваются симптомы нарушения водно-солевого обмена (желудочная тетания), характеризующиеся судорогами, анемией, нарушением сознания, вплоть до прострации. Наступление смерти отмечается при явлениях почечной недостаточности и общей интоксикации.
Не подлежащим сомнению фактом является то, что при рубцовом пилородуоденальном стенозе язвенной этиологии не существует альтернативы хирургическому методу лечения. В то же время выбор метода операции продолжает дискутироваться в печати. В значительной мере это связано с высокими показателями послеоперационной летальности, особенно после распространенной и предпочитаемой при этой патологии резекции желудка. Для устранения сужения выходного отдела желудка язвенной этиологии в последние годы довольно широкое распространение получило использование селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями. Важная роль при таком подходе принадлежит тому обстоятельству, что после устранения препятствия для эвакуации пищи ранее дилатированная стенка желудка полностью восстанавливает свой тонус.
При возникновении перивисцеритов(перигастрита, перидуоденита)в воспалительный процесс вовлекаются поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, толстая кишка. В зависимости от того, какой орган реактивно воспаляется, появляется соответствующая симптоматика. При этом боли утрачивают свою периодичность и связь с приемом пищи. Они становятся постоянными, очень интенсивными, зависят от положения тела, резко усиливаются при физическом напряжении, часто иррадиируют. При объективном исследовании можно отметить субфебрилитет, резкую болезненность при пальпации живота.
Показания к выписке из стационара. Исчезновение болей в верхней половине живота клинически, «красный» рубец при эндоскопическом исследовании служат показаниями к выписке из стационара.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!