Общие и перспективные направления лечения хеликобактерной инфекции
История Маастрихтских соглашений началась в 1996 году, когда Европейская рабочая группа по изучению HР (EHPSG) поставила одной из своих задач выработку и утверждение согласительных рекомендаций, в которых на основании анализа новых научных данных практикующим врачам давались бы оптимальные схемы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с HР.
Эрадикационная терапия - лечение, направленное на полное уничтожение HP - как вегетативной, так и кокковидной форм. Эрадикационная терапия является этиотропным лечением при хроническом гастрите, язвенной болезни и ряде других заболеваний и позволяет избежать рецидивов и развития осложнений.
Рассмотрим патологию, при которой целесообразно проведение эрадикации HP.
В итоговом документе Маастрихтской конференции 2000 года, организованной Европейской группой по изучению HP, выделены группы пациентов, которым проведение эрадикации HP настоятельно рекомендуется, целесообразно или сомнительно (табл. 1,2); научная доказательность имеет пять уровней:
1) хорошо организованные исследования с правильным контролем;
2) случай-контроль, хорошо организованные когортные исследования определения с незначительными недоработками, убедительными непрямыми доказательствами;
3) единичные наблюдения, с серьезными недоработками, непрямыми доказательствами;
4) клинический опыт;
5) мало доказательств для выводов.
|
|
|
Таблица 1
Эрадикация HP настоятельно рекомендуется
| Показания | Научная доказательность |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или ремиссии, в том числе осложненная | 1 |
| MALT-ома | 2 |
| Атрофический гастрит | 2 |
| Состояние после резекции желудка по поводу рака | 3 |
| Ближайшие родственники больных раком желудка | 3 |
| Желание пациента (после консультации врача) | 4 |
Российская группа по изучению HP считает целесообразным проведение эрадикационной терапии только при ЯБЖ и ЯБДК в стадии обострения или ремиссии. Однако в настоящее время допускается возможность дополнения и расширения показаний к эрадикационной терапии. Так, обсуждается вопрос о необходимости эрадикационной терапии у больных с полипами желудка. Если встать на позиции стадийности развития гастроззофагеальной рефлюксной болезни и как исход ее в пищевод Барретта и рак пищевода, то возникает необходимость терапии предраковых состояний нижней части пищевода антибактериальными препаратами. Подобная тактика в проведении эрадикационной терапии сохраняется до тех пор, пока имеет место наличие цилиндрического эпителия в нижней части пищевода. Если предположить связь пищеводного рефлюкса с раком пищевода, то тогда появляется настоятельная потребность в антихеликобактерной терапии. Подобная точка зрения находит подтверждение в клинике и морфологических проявлениях рака пищевода и рака кардиального отдела желудка. В то же время мы осознаем тот факт, что аденокарцинома нижней части пищевода встречается, как правило, не более чем у 10-12% больных раком пищевода.
|
|
|
Главным преимуществом применения препаратов, направленных на эрадикацию HP, при лечении язвенной болезни, является предотвращение рецидивов и осложнений. Антисекреторные средства, антациды, цитопротекторы позволяют ликвидировать симптоматику и добиться заживления язв, но не предотвращают рецидивирования и возникновения осложнений. Даже постоянный прием антисекреторных препаратов не исключает возможность рецидива: за год обострение язвенной болезни наблюдается в 10-20% случаев. Без непрерывного лечения язвенная болезнь рецидивирует у 50-90% больных в течение года. Даже постоянный прием антисекреторных, антацидных препаратов и цитопротекторов не позволяет излечить язвенную болезнь. После успешной эрадикации HP частота рецидивирования язвенной болезни составляет менее 2% в год (при отсутствии приема НПВП). Помимо значительного сокращения числа обострений, эрадикационная терапия позволяет предотвратить осложнения язвенной болезни. Риск возникновения кровотечения послеуспешной эрадикации HP снижается до нуля.
|
|
|
Таблица 2
Эрадикация HP целесообразна
| Показания (наличие HP) | Научная доказательность |
| Функциональная (неязвенная) диспепсия Эрадикация HP - приемлемая тактика лечения. Эрадикация HP приводит к длительному улучшению самочувствия у части пациентов | 2 2 |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Эрадикация HP в большинстве случаев не приводит к появлению ГЭРБ. Эрадикация HP не приводит к усилению симптомов ГЭРБ. Эрадикация HPпоказана больным, длительно принимающим антисекреторные препараты | 3 3 3 |
| Поражения слизистой желудка и двенадцатиперст ной кишки, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) Эрадикация HP, проведенная до начала лечения НПВП, снижает частоту язвообразования Эрадикация HP сама по себе недостаточна для предотвращения повторных язвенных кровотечений при приеме НПВП Эрадикация HP не ускоряет заживление язв у больных, принимающих НПВП и получающих антисекреторную терапию HP и НПВП являются независимыми факторами риска язвообразования | 2 2 1 2 |
Эффективно применение антихеликобактерной терапии и при хроническом гастрите: после успешной эрадикации быстро (за 4-6 недель) снижается активность гастрита (исчезает нейтрофильная инфильтрация), уменьшается мононуклеарная инфильтрация, снижается количество макрофагов, эозинофилов, плазмоцитов, лаброцитов в слизистой. Спустя несколько лет возможно снижение выраженности атрофии и кишечной метаплазии. После эрадикации HP снижается уровень гастрина и серотонина в крови, уменьшается базальная и стимулированная кислотность, снижается содержание пепсиногена, восстанавливаются продукция бикарбонатов и гидрофобные свойства слизистой, нормализуются процессы апоптоза. Таким образом, эрадикация HP приводит к исчезновению гастритических изменений слизистой желудка, снижает кислотно-пептическую агрессию и восстанавливает защитные факторы.
|
|
|
Доказано, что при MALT-оме желудка низкой степени злокачественности после уничтожения HP наблюдается гистологическая ремиссия опухоли. Применение антихеликобактерной терапии для профилактики РЖ является спорным вопросом, однако ее проведение целесообразно среди групп высокого риска по возникновению РЖ.
Недостаточная эффективность эрадикационной терапии, спорные вопросы в отношении длительности ее проведения и состава входящих в нее компонентов, нерешенные проблемы связанные с доказательством корреляции между инфицированностью HР и возникновением ряда заболеваний гастроэнтерологического (НПВП-гастропатии, ГЭРБ, функциональной диспепсии) и не гастроэнтерологического профиля (ишемической болезни сердца, тромбоцитопении, пищевой аллергии, угревой сыпи, железодефицитной анемии и др.) послужило поводом для принятия нового Маастрихтского соглашения.
В связи с этим, 17-18 марта 2005 г. во Флоренции в очередной раз осуществлено рабочее совещание EHPSG, которое получило название – «Консенсус Маастрихт – 3». Осенью 2005 г. в Копенгагене руководитель EHPSG, открывая симпозиум, посвященного основным положениям «Консенсус Маастрихт – 3» показал, что его основной целью явилось создание «всесторонних и обобщающих подходов к ключевым вопросам инфекции HР», но не пересмотр ранее принятых показаний к проводимой антихеликобактерной терапии.
В соответствии с рекомендациями «Консенсус Маастрихт – 3» обязательные показания к проведению эрадикации НР остались прежними. Относительные показания подверглись уточнению и сводятся к следующему:
1. H Р и функциональная диспепсия. Несмотря на то, что по данным метаанализа у пациентов с функциональной диспепсией после проведения эрадикационной терапии происходит лишь незначительное снижение частоты диспепсических расстройств, исследование наличия данной инфекции и проведение антихеликобактерного лечения у таких больных (стратегия «testandtreat») признаны необходимым и особенно в регионах с высокой инфицированностью HР. В популяции с низкой инфицированностью НР должна применяться стратегия «testandtreat» или эмпирическая антисекреторная терапия.
2. H Р и ГЭРБ. Анализ взаимоотношений HР и ГЭРБ позволил сделать вывод, что геликобактерная инфекция не влияет на развитие ГЭРБ. Успешно проведенная эрадикационная терапия не провоцирует возникновение и не способствует прогрессированию ГЭРБ. При этом устранение HР не сказывается на результатах антисекреторной терапии при данной патологии. Длительная терапия ИПП пациентов, инфицированных HР и страдающих ГЭРБ способствует развитию и прогрессированию хронического гастрита. В свою очередь, эрадикация HР у больных с ГЭРБ снижает риск возникновения атрофии слизистой фундального отдела желудка. Существует отрицательная обратная связь между НР и ГЭРБ в странах Азии, но природа этого окончательно не ясна. Диагностика и лечение НР у больных с ГЭРБ не рекомендована, однако показана пациентам, планирующим длительный прием ИПП.
3. H Р и НПВП-гастропатия. Оценка данных проведенных исследований позволяет сделать заключение о том, что риск возникновения эрозий и язв гастродуоденальной области у пациентов, инфицированных HР и принимающих НПВП, превосходит таковой у HР-отрицательных лиц, получающих лечение НПВП. Так как эрадикационная терапия снижает риск возникновения эрозий и язв гастродуоденальной области у лиц, принимающих НПВП, то проведение диагностических тестов на предмет инфицированности HР и последующее проведение элиминации геликобактера строго обязательно перед осуществлением терапии НПВП. Пациентам, получающим НПВП, требуется назначение блокаторов протонной помпы, так как даже проведение эрадикационной терапии не минимизирует риск возникновения эрозивно-язвенного процесса в гастродуоденальной области.
4. Анализ возможных взаимоотношений H Р и негастроэнтерологических заболеваний дает основание говорить о предпочтительности проведения эрадикационной терапии у лиц, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенией, железодефицитной анемией при отсутствии других причин ее возникновения. Нет убедительных данных о влиянии HР на развитие других негастроэнтерологических заболеваний и, в частности, ишемической болезни сердца.
К схемам антихеликобактерной терапии предъявляются следующие требования:
=> Применение схемы должно приводить к уничтожению HP не менее чем в 80% случаев.
=>Длительность курса не более 14 дней.
=> Минимальное количество побочных эффектов, которые могут привести к прекращению курса лечения.
=> Немаловажное значение имеет и стоимость лечения.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!