Поставьте акушерский диагноз.
Тактика по клиническому протоколу.
Возможное показание к лапаротомии.
1. Диагноз: Беременность 40 недель. III период срочных родов. Аномалия прикрепления плаценты: частичное плотное прикрепление или частичное истинное приращение плаценты.
2. Тактика:
Транспортировка в операционную
ü ИВЛ + наркоз фентанилом в/в
ü Одновременно: антибиотикопрофилактика в/в (однократная терапевтическая доза цефалоспоринов II-III)
ü Операция ручного отделения плаценты и выделения последа
ü Если отделилась – антибиотикопрофилактика, утеротоники (окситоцин 5 ЕД)
ü Если нет – это истинное приращение (а также если кровопотеря составила 1,5 л и более) => лапаротомия, операция тотальная гистерэктомия без придатков
ЕСЛИ СПРОСЯТ: Техника операции ручного отделения плаценты и выделения последа:
Проводится под обязательным в/в наркозом (фентанил). Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку, сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки для контроля. Правой рукой, введенной в полость матки, следуют по пуповине до места прикрепления ее к плаценте и плодовой поверхности, перемещают ее до края. Достигнув края плаценты, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. После полного отделения плаценты левой рукой, потягивая за пуповину, удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки. Проводят осмотр плаценты на наличие добавочных долек.
|
|
|
ЗАДАЧА № 50
В гинекологическое отделение по «скорой помощи» поступила больная 20 лет с жалобами на повышение температуры тела, озноб, общую слабость, боли в животе, кровянистые выделения из влагалища. Задержка менструации на 3 месяца. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. С целью прерывания беременности вводила в полость матки катетер 3 дня назад.
Объективно: состояние тяжелое, в сознании, на вопросы отвечает с трудом. Цвет кожи землисто-серый, множество петехий, иктеричность склер. Температура тела 39,2 °С, артериальное давление 110/70 мм ртутного столба, пульс 140 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпируется селезенка. Моча выделяется в небольшом количестве, интенсивно-желтого цвета.
|
|
|
Status genitalis: влагалище нерожавшей, матка увеличена до 11-12 недель, шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев пропускает палец. Маточные придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Выделения гнойного характера с неприятным запахом.
Поставьте клинический диагноз.
Объясните этиопатогенез септического процесса.
Интенсивная терапия, объем хирургического вмешательства.
1. Диагноз: Беременность 11-12 недель. Несостоявшийся внебольничный инфицированный аборт. Сепсис.
2. Патогенез: Введение в полость матки нестерильных инструментов привело к размножению условнопатогенной флоры в плодном яйце. Нарушение целостности оболочек плодного яйца привело к распространению инфекции гематогенным путем в сосудистое русло беременной.
3. Акушерская тактика:
В течение первого часа от постановки диагноза необходимо выполнить:
ü Транспортировка в ПИТ
ü Взятие гемокультуры на бактериологическое исследование для идентификации возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам (забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования и в случае выявления возбудителя,- определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии)
|
|
|
ü антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя. Эмпирическая терапия не более 3-5 суток. Оценка эффективности АБ-терапии проводится ежедневно. Считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов
Цефтриаксон 2г в/в 1 раз + Метрогил 500 мг в/в 3 раза в сутки
ü Лабораторный контроль (кровь из периферической вены)
ü ОАК (тромбоциты, Hb,Ht) , БАК (прокальцитонин, пресепсин, Crb, билирубин), коагулограмма, тромбоэластограмма)
ü Начать инфузионную терапию кристаллоидами 30 мг/кг- Стерофундином
Целью инфузионной терапии является восстановление нормальной перфузии тканей: ликвидация гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекция водного, электролитного и белкового баланса, детоксикация организма
ü Перевод на ИВЛ+фентанил в/в
Консилиум для решения вопроса о возможности сохранения матки или необходимости её удаления (в течение 6-12 часов):
|
|
|
Удаление матки
-помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности
Транспортировка в операционную:
Объем операции: тотальная гистерэктомия, широкое дренирование малого таза с 2х сторон и через культю влагалища по Брауде ( ревизия, санация и дренирование брюшной полости, не менее 3 литра антисептика, введение 100 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, просвет дренажей не менее 0,8-1,2 л).
Послеоперационный период: антибиотикотерапия, профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж, НМГ – клексан/фраксипарин)
По Скороходовой ТВ – есть анурия, что является показанием к проведению гемодиализа
ЗАДАЧА № 51
В родильном зале перинатального центра находится роженица 36 лет. Беременность 10, предстоящие роды 4. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 2 часа назад, дома. Объективно: рост 155 см, вес 87 кг. АД 120/70, 115/70 мм ртутного столба. Высота дна матки 38 см., окружность живота 106 см. Размеры таза 25-28-30-21 см.
Схватки через 4 минуты по 45 секунд, средней силы. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ритмичное, 136 ударов в 1 минуту. Внутреннее исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие 6-7 см. Плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, справа определяется малый родничок. Мыс не достигается.
Акушерская ситуация через 2 часа: схватки через 1-2 минуты, по 45 секунд, болезненные. Вне схватки отмечается болезненность нижнего сегмента матки. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 155 ударов в 1 минуту, аритмичное. Из влагалища в небольшом количестве появились кровянистые выделения.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 857; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!