СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Схема истории болезни

По пропедевтике внутренних болезней

Учебно-методические рекомендации

Саратов 2006

Раздел 1. Расспрос больного

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

Возраст __________ Дата рождения «_____» ___________19 г.

Пол _______________ Национальность ___________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Выполняемая работа или должность ______________________________________________

Дата поступления в стационар «_____» _________________20 г.

Дата курации «______» ___________________20 г.

Жалобы при поступлении:

Главные _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прочие ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История настоящего заболевания

( ANAMNESIS MORBI)

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________

_____________________________________________________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла

Болезнь ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________

_____________________________________________________________________________

Последующие проявления и течение болезни в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последнее ухудшение состояния

_____________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур_______________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о субъективном состоянии больного и об основных физиологических функциях в день курации, изменение самочувствия за время лечения в клинике__________________

_____________________________________________________________________________

История жизни, семейный анамнез

( ANAMNESIS VITAE)

Общебиографические сведения

Дата рождения «______»________________19 г. Место рождения____________________

_____________________________________________________________________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых рос и развивался________________________________________

Школьные годы________________________________________________________________

Последующее обучение_________________________________________________________

Условия жизни, уклад и трудовой маршрут

Гигиенические условия жизни в настоящее время___________________________________

Материальное обеспечение в настоящее время______________________________________

Увлечения____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Отдых________________________________________________________________________

Занятия спортом_______________________________________________________________

Профессия____________________________________________________________________

Гигиенические условия на работе_________________________________________________

Стаж работы__________________________________________________________________

Перемены мест работы и жительства______________________________________________

Пребывание в местах лишения свободы___________________________________________

Привычные интоксикации

Курение __________________________________________, с какого возраста___________,

количество сигарет в сутки____________

Употребление спиртных напитков – наименование (вино красное, белое, сухое, водка, коньяк и т.д.), с какого возраста___________, частота приема в неделю, в месяц _________

Употребление наркотических веществ_______, возбуждающих_______, седативных_____,

снотворных___________(наименование); с какого возраста_____________, частота

приема__________, доза приема_____________

Питание

Любимые блюда и напитки, режим питания________________________________________

_____________________________________________________________________________

характер питания______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические – гонорея, сифилис, СПИД)__________________

_____________________________________________________________________________

Операции_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы_______________________________________________________________________

Ранения, контузии______________________________________________________________

Половое развитие, гинекологический анамнез

Половое созревание____________________________________________________________

Половая жизнь_________________________________________________________________

Время начала и прекращения менструаций_________________________________________

Беременность ______, количество ______, течение без осложнений __________________,

с осложнениями_______________________________________________________________

Роды – количество ______, течение без осложнений_________________________________

с осложнениями (нефропатия, эклампсия, кесарево сечение) _________________________,

искусственное прерывание беременности – количество _____, показания ______________,

без осложнений, с осложнениями ________________________________________________

Семейный анамнез

Семейное положение___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей______________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников (обратить внимание на туберкулез, психические заболевания, сифилис, алкоголизм, ожирение, сахарный диабет, мочекаменная и желчекаменная болезни, ишемическая болезнь сердца)________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез

(крапивница, отек Квинке, повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыльце растений) ___________________________

_____________________________________________________________________________

Раздел 2. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

СОСТОЯНИЕ В НАСТОЩЕЕ ВРЕМЯ

( STATUS PRAESENS UNIVERSALIS )

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)______________________________

Сознание: ясное спутанное (ступор), безучастное (сопор), бред, глубокое бессознательное состояние (кома)

Выражение лица и глаз: страдальческое, безразличное, возбужденное, маскообразное, доброжелательное, утомленное и др.

Телосложение: Нормостеническое, астеническое, гиперстеническое

Рост _________ см

Вес __________ кг

*Окружность грудной клетки ___________ см

Индекс Пинье ___________

Кожные покровы: Цвет – обычный, смуглый, загар, бледный, желтушный (субиктеричный, иктеричный), гиперемия, цианотичный (цианоз - умеренный, выраженный, диффузный, акроцианоз)

Влажность – влажная, сухая, умеренной влажности, шелушение

Температура на ощупь – теплая, горячая, холодная, диффузно, локально, периферических частей тела.

Чистота – чистая, на коже имеются рубцы, пролежни, сыпи, расчесы, пигментации, депигментации, кровоизлияния, «сосудистые звездочки», в области____________________

_____________________________________________________________________________

Тургор – сохранен, снижен

Видимые слизистые оболочки: Цвет – обычный, розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, гиперемия

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания, в области______________ ___________

_____________________________________________________________________________

Волосы: Тип оволосения – мужской, женский

Состояние волос на голове (цвет) ________________________________________________

Раннее поседение – нет, есть, с какого возраста_____________________________________

Блеск – блестящие, тусклые

Количество – густые, редкие, выпадение волос, облысение в области__________________

Пальцы и ногти (руки, ноги): Цвет – обычный, цианотичный, бледный

Форма – не изменена, в виде «барабанных палочек»

Ногти – «часовые стекла», ложкообразные имеющиеся заболевания, повреждения_______

_____________________________________________________________________________

Ломкость ногтей – нет, есть

Исчерченность ногтей – нет, есть ________________________________________________

Состояние ногтевого ложа – удовлетворительное, изменения_________________________

_____________________________________________________________________________

Лимфатические узлы, доступные пальпации: - не определяются,

определяются _________________________________________________________________

Величина _____________________________________________________________________

Консистенция – мягко-, плотноэластическая

Болезненность – безболезненные, болезненные

Подвижность – малоподвижные, неподвижные, подвижные, легко смещаются

Спаянность с кожей и окружающими тканями – не спаяны, спаяны, имеются рубцы в ____

_____________________________________________________________________________

* Окружность грудной клетки в норме составляет – ½ от роста

Подкожно-жировая клетчатка: Распределение – равномерное, неравномерное.Толщина подкожно-жирового слоя в области__________________ см.

Состояние питания – удовлетворительное, избыточное, пониженное, истощение, кахексия

Места наибольшего отложения жира______________________________________________

Отеки: выраженные, умеренные, пастозность

Локализация отеков – лицо, ноги, анасарка, руки

Плотность отеков – плотные, мягкие, умеренной плотности

Мышцы: Развитие – удовлетворительное, слабое, сильное

Тонус – нормальный, повышенный, пониженный

Болезненность – нет, есть

Локализация болезненности _____________________________________________________

Связь болезненности с активными движениями – нет, есть

Связь болезненности с пассивными движениями – нет, есть

Кости: Деформация – нет, есть, в области _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Суставы: Конфигурация – не изменена, изменена, деформация в суставе ______________

_____________________________________________________________________________

Болезненность – нет, есть, в области ______________________________________________

Отечность – нет, есть, в области _________________________________________________

Подвижность – в полном физиологическом объеме, ограничена, отсутствует в __________

_____________________________________________________________________________

Хруст при прощупывании, при активном, пассивном движениях – нет, есть, в области____

_____________________________________________ крупный, мелкий

СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Определить:

Форму грудной клетки
Симметричность обеих половин грудной клетки
Синхронность движений обеих половин грудной клетки
Характеристику дыхания

Форма грудной клетки________________________________________________________

Передне-задний размер меньше, больше, равен боковому; боковой и передне-задний размеры уменьшены; выбухание в передне- или задне-боковых отделах, передне-задний размер увеличен за счет выступающей вперед в виде киля грудины

Расположение ключиц – симметричное, асимметричное

Выраженность над- и подключичных ямок – умеренная, западение, сглажены, выбухание

Угол Людовика – выражен, не выражен

Вдавление в грудине – отсутствует, ладьевидное, воронкообразное, другое _____________

Надчревный угол – 90, <90, >90

Направление ребер – косо вниз, горизонтальное, вертикальное

Межреберные промежутки – обычной ширины, расширены, узкие

Позвоночник – прямой, кифоз, сколиоз в отделе____________________________________

Расположение лопаток – симметричное (на одном уровне)______, асимметричное ______,

Нижний угол лопатки плотно прилежит к грудной клетке, слегка выступает, отчетливо выступает, с обеих сторон, справа, слева

Симметричность обеих половин грудной клетки – симметричная , выбухание, западение правой, левой половины грудной клетки

Синхронность движений обеих половин грудной клетки при дыхании ______________

_____________________________________________________________________________

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – не участвует, участвует

Характеристика дыхания:

Дыхание через нос – свободное, затрудненное, открытым ртом

Выделения из носа – нет, есть, слизистые, гнойные, количество_______________________

Тип дыхания – ритмичное, аритмичное____________________________________________

Частота дыхания _________________________________________ в 1 минуту

Глубина дыхания – средней глубины, глубокое, поверхностное, одышка, удушье (экспираторное, инспираторное, смешанное)

Пальпация грудной клетки

Определить:

Болезненность
Резистентность
Голосовое дрожание
Трение плевры
Экскурсию грудной клетки.

Болезненность – безболезненная, болезненная в области ____________________________

_____________________________________________________________________________

Резистентность – резистентная (упругая, эластичная), повышенной резистентности, ригидная

Голосовое дрожание – одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено, в области ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ощущение трения плевры - нет, есть

* Экскурсия грудной клетки: При спокойном дыхании ______________________ см

На вдохе ____________ см на выдохе ________________см

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия

Определить:

Характер перкуторного звука над легкими (на симметричных участка)
Выявить изменения перкуторного звука

Над всеми полями легких ясный легочный звук, изменения звука (название) __________ в

области_______________________________________________________________________

Топографическая перкуссия

Определить:

Верхние границы легких
Нижние границы легких
Подвижность нижнего края легких

Верхние границы легких:

Справа (см) Слева

Высота стояния верхушек над ключицами
Поля Кренига

* Экскурсия грудной клетки – сантиметровую ленту накладывают спереди на уровне IY ребра, сзади- нижних углов лопаток

Нижние границы легких:

Опознавательные линии Справа (ребро) Слева

Окологрудинная
Срединноключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии Справа (см) Слева

	Вдох	Выдох	Суммарно	Вдох	Выдох	Суммарно
Срединноключичная
Задняя подмышечная
Лопаточная

Пространство Траубе: сохранено, отсутствует

Аускультация легких

Определить:

Основной дыхательный шум (его разновидности)
Побочные дыхательные шумы
Бронхофонию

Основной дыхательный шум над легкими: везикулярное дыхание, его изменения – ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное, пуэрильное_______________________

Над гортанью ларинго-трахеальное(бронхиальное); в патологии над легкими – патологическое бронхиальное дыхание, его разновидности: амфорическое, стенотическое, металлическое, в области _______________________________________________________

Отсутствие дыхательного шума __________________________________________________

Побочные дыхательные шумы: (место определения, фаза дыхания, звучные, незвучные)

Хрипы: нет, есть:

Сухие – басовые (жужжащие) _________, дискантовые (свистящие)_________, диффузно над всеми полями, локально, в области ____________________________________________

фаза дыхания _________________________________________________________________

Влажные – мелко-, средне-, крупно- пузырчатые – нет, есть, в области_________________

фаза дыхания _________________________________________________________________

Крепитация: нет, есть, в области ________________________________________________

фаза дыхания _________________________________________________________________

Шум трения плевры: нет, есть, в области ________________________________________

фаза дыхания _________________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы: при покашливании – не исчезают, исчезают;

При надавливании стетоскопом – не усиливаются, усиливаются

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки, усилена, ослаблена в области ____________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!