Случаи из терапевтической практики 1 страница
ИРВИН ЯЛОМ
Случаи из терапевтической практики
Чем и как может помочь групповая психотерапия
Как действует групповая терапия? Если мы сможем доста-
точно точно и определенно ответить на этот «простой» во-
прос, в нашем распоряжении окажется ключ к наиболее
волнующим и спорным проблемам психотерапии Если
выделить те факторы, которые имеют решающее значение
в процессе терапии, это может дать терапевтам рациональ-
ную основу для выработки своей тактики и стратегии. <...>
По существу, терапия — это не что иное, как сильные
переживания, глубокий человеческий опыт, и, следова-
тельно, существует множество путей его обретения через
терапевтический процесс. <...>
Внушение надежды
Исследования показали — чем больше пациент надеется на
то, что ему помогут, тем результативнее терапия. Масса за-
документированных данных свидетельствует о том, что эф-
фективность лечения напрямую связана с надеждой паци-
ента на исцеление и его убежденностью в том, что ему по-
могут
В каждой терапевтической группе есть люди, стоящие
на разных ступенях на пути к выздоровлению. Пациенты
длительное время контактируют с членами группы, у кото-
рых произошло улучшение. Они также часто сталкиваются
695
Ирвинг Ялом
Случаи из терапевтической практики
с пациентами, имеющими сходные проблемы и достигши-
ми больших успехов в их преодолении. В группе обязатель-
но должны присутствовать люди, находящиеся на разных
стадиях выздоровления. Мне часто приходилось слышать,
как пациенты, закончившие курс лечения, говорили о том,
насколько важно для них было видеть улучшения, происхо-
дившие у других. Групповые терапевты ни в коем случае не
должны упускать возможность опираться на этот фактор,
периодически обращая внимание пациентов на те улучше-
ния, которые произошли у других членов группы. Нередко
бывает так, что участники терапевтической группы сами
начинают свидетельствовать перед новыми ее членами о
пользе занятий.
|
|
|
Некоторые из групповых терапевтов специально акцен-
тируют внимание на моменте внушения надежды. Большая
часть собраний Общества Реабилитации и общества Ано-
нимных Алкоголиков посвящена свидетельствам их чле-
нов. Члены Общества Реабилитации отчитываются о тех
случаях, когда им в стрессовых ситуациях удалось избежать
нервного перенапряжения, применив разработанные в этом
сообществе методы. Достигшие успеха члены общества
Анонимных Алкоголиков на каждом собрании рассказыва-
ют истории своего падения и своего спасения. Очень силь-
ным фактором воздействия в обществе Анонимных Алко-
голиков является то обстоятельство, что все его руководи-
тели — бывшие алкоголики.
|
|
|
У пациентов развито убеждение, что их может понять
только тот, кто прошел той же дорожкой и смог найти путь
назад.
Универсальность
Многие пациенты приходят к терапевту очень обеспокоен-
ные мыслями о том, что никто больше не мучается так, как
они, что только они одни испытывают страхи, страдают от
проблем и неприемлемых мыслей, порывов и фантазий.
В этом, конечно, есть доля правды, поскольку многие па-
циенты имеют свои собственные «наборы» воздействую-
щих на них стрессовых факторов и того, что скрыто у них в
подсознании. Их чувство собственной уникальности тесно
связано с социальной изоляцией, с трудностями, испыты-
ваемыми в межличностном общении, с недостижимостью
искренности и раскрепощенности в интимных отношени-
ях. В групповой терапии, особенно на ранних ее стадиях,
разубеждение пациента в уникальности его проблем явля-
ется важным фактором, способным улучшить его состоя-
ние. После того как пациент выслушивает других членов
группы и обнаруживает, что он не одинок в своих страдани-
ях, он открывается для окружающего мира, и начинается
процесс, который можно назвать «Добро пожаловать к
людям», или «Мы все в одной лодке».
|
|
|
Ни один поступок, ни одна мысль не могут быть совсем
недоступны опыту других людей. Я слышал, как члены
группы признавались в таких действиях, как инцест, воров-
ство, растрата, убийство, попытка к самоубийству и даже в
более ужасных вещах. Но я видел, что остальные члены
группы не зарекались от этого. Еще Фрейд отмечал, что
стойкие табу (против отцеубийства и инцеста) были созда-
ны именно потому, что подобные импульсы свойственны
глубинной природе человека.
Однажды я обсуждал с пациентом его шестьсотчасовой
опыт индивидуального анализа с другим терапевтом. Когда
я спросил его о наиболее важном событии, происшедшем
за это время, он вспомнил эпизод, когда он был глубоко огор-
чен своими чувствами по отношению к матери. Несмотря
на противодействие сильных позитивных чувств, его пре-
следовало навязчивое желание ее смерти, поскольку в этом
случае он получал очень крупное наследство. Его аналитик
прокомментировал это просто: «Уж такие, видно, мы и
696
697
Ирвинг Ялом
есть». Это утверждение не только принесло пациенту суще-
ственное облегчение, но в будущем дало ему возможность
использовать свою амбивалентность для творчества.
Несмотря на сложность и уникальность человеческих
проблем, определенные общие знаменатели, несомненно,
существуют, и члены терапевтической группы достаточно
быстро находят «товарищей по несчастью». Проиллюстри-
рую это на примере: в течение многих лет я приглашал участ-
ников Т-групп, чтобы привлечь их к задаче «строгой сек-
ретности». Членов группы просили анонимно написать на
листочке свой главный секрет, — то, чем они совершенно
не хотели бы делиться с группой'. Секреты оказывались по-
разительно похожими друг на друга: все они относились к
одной из двух доминирующих тем. Самый распространен-
ный секрет — глубокое убеждение в своей неадекватнос-
ти, — ощущение того, что если бы другие знали автора сек-
рета по-настоящему, то им открылись бы его некомпетент-
ность и интеллектуальная несостоятельность. Чуть реже
встречается глубокое чувство отчуждения, люди сообщают,
что они не могут по-настоящему заботиться о других людях
или любить их. На третьем месте, среди наиболее популяр-
ных секретов, стоят различного рода сексуальные секреты,
например страх перед гомосексуальными наклонностями.
Та же картина наблюдается у тех, кто относится к катего-
рии пациентов. Почти всегда переживания пациентов свя-
заны с глубоким беспокойством по поводу чувства собст-
венного достоинства и межличностных отношений.
|
|
|
Поскольку пациенты осознают свое сходство с осталь-
ными и разделяют их глубинные переживания, они получа-
ют пользу от их поддержки и переживают катарсис.
' Существует несколько методов работы с такой информацией в груп-
пе. Одна из техник, доказавших свою эффективность, заключается в
том, чтобы собрать записки с анонимными секретами и раздать их
членам группы. Затем каждого просят прочесть доставшийся ему сек-
рет вслух и рассказать, как бы он себя чувствовал, если бы это был его
секрет. Обычно это является весьма ценной демонстрацией универ-
сальности, эмпатии и способности понимать других.
698
Случаи из терапевтической практики
Сообщение информации
Большинство пациентов к концу успешно пройденного
курса интеракционной групповой терапии очень многое
узнают о функционировании психики, значении симпто-
мов, о межличностной и групповой динамике и самом про-
цессе психотерапии. Тем не менее такое образование пред-
ставляет собой достаточно скрытый процесс.
Существует несколько направлений групповой тера-
пии, в которых обучение как таковое представляет собой
важную часть программы.
Общество Реабилитации изначально создавалось по об-
разу учебных подразделений. <...> Членство в этой органи-
зации полностью добровольное, туда приходят люди, жа-
лующиеся на разные психологические проблемы. <...>
Психические заболевания объясняются при помощи не-
скольких простых принципов, которые должны помнить
члены подобных групп. Например, невротические симпто-
мы причиняют страдания, но они не опасны; нервное на-
пряжение усиливает и закрепляет симптомы, поэтому его
надо избегать; при помощи свободной воли пациент избав-
ляется от проблем, связанных с нервной системой и т. д.
Таким образом, дидактическое обучение используется
в различных видах групповой терапии: для сообщения ин-
формации, для структурирования групп, для объяснения
того, как протекает заболевание. Часто дидактическое обу-
чение служит фактором первоначального объединения
людей в группе, пока «не включились» остальные лечебные
факторы. Таким образом, объяснение и разъяснение дейст-
вуют как полноправные и эффективные лечебные силы.
Человек всегда страдал от неопределенности и во все века
старался упорядочить свой мир, давая объяснения, прежде
всего, религиозные или научные. Объяснение явления —
это первый шаг к контролю над ним. Если извержение вул-
кана имеет причиной недовольство бога вулкана, значит,
699
Ирвинг Ялом
существуют методы, позволяющие умилостивить его и в
конечном счете взять под контроль. Фрида Фромм-Райх-
ман подчеркивает ту роль, которую играет неопределен-
ность в возникновении тревожности. Она отмечает, что
самоосознание человеком того, что он не подвластен само-
му себе, что его восприятие и поведение находятся под кон-
тролем иррациональных сил, является важной причиной
тревожности. Джером Франк, изучая реакцию американ-
цев на неизвестную болезнь (шистосомоз), возникшую в
южной части Тихого океана, показывает, что вторичная
тревожность, возникающая от состояния неопределеннос-
ти, часто вредит сильнее, чем первичная болезнь. Сходным
образом обстоит дело с психическими пациентами: страхи
тревожность, возникающие неизвестно откуда, значи-
мость и серьезность психиатрических симптомов могут на-
столько осложнить общую картину, что эффективное ис-
следование становится чрезвычайно затрудненным. Таким
образом, дидактическое обучение, обеспечивая структур-
ное понимание явления и объяснение, имеет самоценное
значение и занимает достойное место в списке инструмен-
тов терапии.
В отличие от эксплицитного дидактического обучения
(которое может давать терапевт) в любой без исключения
терапевтической группе ее участники дают свои советы.
В динамике интеракционной групповой терапии это обсто-
ятельство настолько неизменно присутствует на ранней
стадии существования группы, что по нему можно опреде-
лять ее возраст. Если я просматриваю или прослушиваю за-
писи работы группы, в которой пациенты регулярно гово-
рят: «Я думаю, вы должны...», или «То, что вы делаете, —
это...», или «Почему бы вам...», — я могу быть уверен, что
это молодая группа или это старшая группа, которая столк-
нулась в своем развитии с определенными трудностями и
испытывает временный регресс. Несмотря на тот факт, что
наличие советов характерно для ранней стадии развития
интеракционной терапевтической группы, я могу припо-
700
Случаи из терапевтической практики
мнить несколько случаев, когда некоторые советы по опре-
деленным проблемам оказывались полезными пациентам.
Однако, когда пациенты что-то советуют друг другу — не
важно что, — у них возникает взаимный интерес и забота,
что служит достижению цели. Иными словами, важен не'
сам совет, а важно то, что его дали.
Такое поведение, когда активно дают советы или про-
сят их, часто является важным ключом для понимания па-
тологии межличностных отношений. Например, пациент,
который постоянно просит у окружающих советы только
для того, чтобы отвергнуть их и расстроить при этом других
людей, хорошо известен групповым терапевтам как «отвер-
гающий помощь нытик» или «да... но» пациент. Другие па-
циенты могут обращаться за советом по проблемам, кото-
рые в принципе не разрешимы или уже разрешены. Третьи
впитывают в себя советы с неутолимой жадностью, но ни-
когда при этом не отзываются на сходные проблемы у дру-
гих. Некоторые члены группы, претендуя на сохранение
своего высокого ролевого статуса в группе или сохраняя
маску холодной самодостаточности, никогда прямо не про-
сят о помощи; некоторые несдержанны в выражении своей
благодарности; другие никогда сразу не открывают пода-
рок, но уносят его, как кость, домой, чтобы разгрызть ее в
одиночестве.
В группах другого типа, не ориентированных на интер-
активность открыто и эффективно, используются советы и
руководство. Например, в группах, где пациенты готовятся
к выписке из больницы, Общество Реабилитации и обще-
ство Анонимных Алкоголиков предпочитают давать пря-
мые советы. В группах, готовящих пациентов к выписке,
могут обсуждаться возможные испытания, поджидающие
их дома, и варианты оптимального поведения в таких си-
туациях. Общество Анонимных Алкоголиков пользуется
специальными советами и короткими запоминающимися
лозунгами, например, пациентов просят сохранять абсти-
ненцию только на следующие двадцать четыре часа, только
701
Ирвинг Ялом
на один день. Общество Реабилитации учит своих членов,
как «отмечать симптомы», как «исправлять и отслеживать»,
как эффективно применять силу воли.
Альтруизм
Существует древняя хасидская история о Рабби, который
беседовал с Господом о небесах и аде. «Я покажу тебе ад», —
сказал Господь и привел Рабби в комнату, посреди которой
стоял очень большой круглый стол. Сидящие за столом лю-
ди были голодны до отчаяния. В середине стола стоял боль-
шой горшок тушеного мяса, его было достаточно, чтобы
насытить каждого. Мясо пахло очень вкусно, и у Рабби по-
текли слюнки. Сидящие за столом люди держали в руках
ложки с очень длинными ручками. Каждый из них мог до-
тянуться ложкой до горшка и зачерпнуть мясо, но, по-
скольку ручка у ложки была длиннее, чем человеческая
рука, никто не мог положить это мясо себе в рот. Рабби уви-
дел, что страдания этих людей были ужасны. «Сейчас я по-
кажу тебе небеса», — сказал Господь, и они прошли в сле-
дующую комнату, точно такую же, как первая. Там стоял
такой же большой круглый стол с таким же горшком мяса.
У людей, сидящих за столом, были те же ложки с длинными
ручками, но они были сыты и упитанны, они смеялись и
разговаривали. Вначале Рабби ничего не понял. «Это про-
сто, но требует известного умения, — сказал Господь. —
Как видишь, они научились кормить друг друга».
В терапевтических группах происходит то же самое —
пациенты получают, отдавая, причем не только в процессе
прямого обмена, но также от самого акта «отдавания». Пси-
хические пациенты, которые только начинают курс лече-
ния, деморализованы и глубоко убеждены в том, что они не
могут предложить окружающим ничего ценного. В течение
длительного времени они считали себя обузой, и когда они
702
Случаи из терапевтической практики
обнаруживают, что могут делать для других что-то важное,
это восстанавливает и поддерживает их самоуважение.
Несомненно, пациенты в процессе групповой терапии
приносят друг другу огромную пользу. Нередко они с боль-
шей готовностью слушают и запоминают что-то, исходящее
от другого пациента, чем от терапевта. Для многих терапевт
остается просто тем, кому оплачивают его профессиональ-
ные услуги, но другие члены группы, как им кажется, более
подходят для спонтанного и искреннего общения, для вы-
ражения поддержки. Когда пациент оглядывается на прой-
денный курс терапии, он всегда высоко оценивает других
членов группы, как тех, кто многое сделал для улучшения
его состояния, — если не в качестве друзей и советчиков,
то, по крайней мере, тех, кто позволил пациенту познать
свой внутренний мир через их отношение к себе.
Говорят, что Уорден Даффи утверждал: лучший способ
помочь человеку — это дать ему возможность помочь вам.
Людям необходимо чувствовать себя нужными. Я знал быв-
ших алкоголиков, которые продолжали свои контакты с
обществом Анонимных Алкоголиков годы спустя после из-
лечения; один рабочий сообщил, что он рассказывал исто-
рию своего падения и последующей реабилитации, по
крайней мере, тысячу раз.
Пациенты не могут сразу оценить этот источник помо-
щи. Совсем наоборот. Многие из них сопротивляются те-
рапевтическому воздействию группы, задавая вопрос: «Как
может слепой вести слепого?» Или же они спрашивают:
«Что я могу получить от других, таких же запутавшихся, как
и я? Мы утопим друг друга». Исследования показывают,
что пациент в этих случаях на самом деле говорит: «Чем же
я таким обладаю, чтобы предложить это кому-либо?» При-
чина подобного противодействия воздействию групповой
терапии заключается в критической самооценке пациента.
Есть и другая, более тонкая, выгода, заключенная в
703
Ирвинг Ялом
альтруистическом акте. Множество пациентов увязли в бо-
лезненном самоедстве, которое приобретает форму навяз-
чивой интроспекции или попыток, скрежеща зубами, «реа-
лизовать» себя. Но самореализацию или смысл жизни
нельзя обрести внутри себя, своего самосознания. Я, как и
Франкл, считаю, что эти качества появляются как следст-
вие выхода человека за свои пределы, когда мы забываем
самих себя и отдаем себя кому-то или чему-то вне нас. В те-
рапевтических группах этому ненавязчиво обучают и от-
крывают перед ее участниками контрсолипсистские пер-
спективы.
Корректирующий анализ
родительской семьи
Все без исключения пациенты приходят в групповую тера-
пию с историей в высшей степени негативного опыта, при-
обретенного ими в своей первой и наиболее важной груп-
пе—в родительской семье. Группа имеет сходство с семьей
во многих аспектах, и многие группы возглавляет дуэт, со-
стоящий из мужчины и женщины, чтобы еще более при-
близить конфигурацию группы к родительской семье. Бу-
дучи зависимыми от своего искусственно созданного мира
(сформированного в основном в родительской семье),
члены группы взаимодействуют с ее руководителями и дру-
гими участниками так, как они взаимодействовали когда-
то с родителями и другими родственниками. Существуют
бесчисленные варианты моделей взаимодействия: пациен-
ты могут быть безнадежно зависимы от руководителей, ко-
торых они наделяют сверхзнаниями и силой; они могут на
каждом шагу бороться с лидерами, утверждая, что они пре-
пятствуют их росту или лишают индивидуальности; они
могут попытаться внести раскол между ко-терапевтами,
провоцируя споры или несогласие между ними; они могут
жестоко конкурировать с другими участниками, пытаясь
704
Случаи из терапевтической практики
сосредоточить все внимание и заботу терапевтов на себе.
Они могут искать союзников, чтобы попытаться «скинуть»
терапевтов; они могут отказаться от своих собственных ин-
тересов, якобы бескорыстно заботясь о других членах группы.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!