ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕШТАЛЬТ - ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ

Пациенты с психосоматическими симптомами, которТЫе при­ходят к гештальт-терапевту, предварительно проделывают дос­таточно длинный путь по медицинским учреждениям и специа­листам. Они хотят, чтобы врач диагностировал их расстройства и устранил их. Врачи общей практики направляют их на диагнос­тические тесты, результаты которых подтверждают отсутствие органической почвы для их болезни. Получая благополучные ана­лизы, врач с облегчением предполагает «психосоматику» и в луч­шем случае (если достаточно компетентен) назначает анксиоли-тики и антидепрессанты. Однако пациентов стандартное утвер­ждение «все в вашей голове» не успокаивает, так как симптом существует, не поддаваясь контролю и произвольному измене­нию. Они все равно хотят избавиться от сердцебиений и одышки, постоянных головных болей или напряжения в мышцах. Нере­шенная и неосознаваемая клиентами проблема, трансформиро­ванная в психосоматический симптом, снова побуждает их к пу­тешествию по врачам. В какой-то момент пациента направляют к психотерапевту или пслхологу.

В работе с пациентами, предъявляющими гештальт-терапевту имеющийся у них психосоматический симптом, как запрос на терапию, имеются некоторые сложности. Такие пациенты обыч­но не манипулятивны, не ипохондричны, они не ищут повышен­ного внимания врача. Их запрос по форме является запросом на медицинскую помощь. Рассказав о своем симптоме, они вопро­сительно смотрят на гештальт-терапевта в ожидании если не таб­летки, то совета или инструкции. Чаще всего пациент не осознаёт, насколько этот симптом связан с существующими отношениями, ого поведением, а кроме того, нет еще и отношений между пациен­том и терапевтом, которые помогли бы гештальт-терапевту понять, как психосоматический симптом связан с тем, что пациент делает в своих отношениях с другим человеком.

Но тем не менее, когда пациент сам, а не по направлению от врача-специалиста «приносит» психосоматический симптом на сессию (да еще к психологу, а не врачу!), он уже подозревает, что симптом как-то связан с его психологическими особеннос­тями. А терапевт, знающий о психосоматических соотношениях, смысле психосоматического симптома и т. п., всегда испытыва­ет соблазн выдать пациенту некоторую интерпретацию его со­стояния, ограничивая поле терапевтической работы (и совмест­ное бытие) вербальными и ментальными интервенциями и тем самым уклоняясь от встречи с самим симптомом. Однако опыт работы многих психотерапевтов показывает, что подобные ин­терпретации вызывают лишь усиление бессознательных меха­низмов психологической защиты. Нередко такая интерпретация подкрепляет лишь чувство вины пациента (косвенное «ты сам виноват в своей болезни»), являясь следствием чувства вины или беспомощности практика-психолога перед неразрешимой зада­чей ожидаемого пациентом «исцеления» симптома на сессии. Кроме того, линия поведения некоторых пациентов с психосо­матическими расстройствами нередко характеризуется поддер­жанием чувства беспомощности и бесполезности в своем леча­щем враче, психотерапевте и других людях (лечащие врачи эти чувства либо игнорируют, либо сердятся на пациентов, психоте­рапевт их прекрасно осознает, поскольку специально натрени­рован). Поскольку в этом пациент всегда сильнее терапевта, за­ведомо неэффективной стратегией терапевта будет поддержа­ние ожиданий пациента (и своих собственных) на волшебное исчезновение симптома.

Задача осложняется еще и тем, что психолог, не являясь врачом, не может брать на себя ответственность за то, что является преро­гативой медицины. Ему гораздо легче не брать эту ответственность совсем, «этично посылая» пациента к медикам для очередных ди­агностических и лечебных мероприятий[39]. В таких случаях психо­лог теряет вместе с психосоматическим симптомом и содержание (и ценность) своих отношений с пациентом, который нередко сооб­щает о том, как легко симптом проходит с помощью медикаментоз­ного лечения. Внутренний смысл психосоматического симптома и механизмы его возникновения не осознаются пациентом, и дан­ный симптом легко возникает вновь, когда заканчивается курс ле­чения. Поэтому стратегической задачей гештальт-терапевта в отношении пациента с психосоматическими расстройствами является поддержание баланса между медицинским лечением и личностным развитием пациента.

Психосоматический симптом воспринимается пациентом как отчужденный от них и обладающий собственной неконтролируе­мой активностью (механизм проекции). В этом смысле он находит­ся вне сферы ответственности пациента. В начале работы обычно неясно, как превратить телесный симптом в фигуру, взаимодей­ствие с которой может быть материалом для совместной работы терапевта и пациента. Процесс восстановления потерянного един­ства — один из главных ориентиров в работе гештальт-терапевта с психосоматическим симптомом.

В целом работа терапевта должна быть направлена на вос­становление целостности пациента, осознавание им подавляе­мых чувств и потребностей, связывание их с телесным компо­нентом и восстановление нормального цикла отношений с ми­ром, интеграцию чувственного опыта, расширение способов реагирования, принятия многообразия эмоциональной жизни. Особое внимание уделяется восстановлению контакта с телом, принятию своей телесности (Немиринский, 1997).

Средства и подходы, восстанавливающие целостность паци­ента, могут быть различными. Их выбор зависит от теоретичес­ких и практических предпочтений терапевта, его способности к использованию творческих методов, а также особенностей са­мого психосоматического симптома. Но главное, психосомати­ческий симптом должен быть возвращен в пространство кон­такта. Вернуть данный симптом в пространство контакта можно, работая на границе контакта (когда симптом появляется в ходе сессии), а также побуждая пациента спроецировать симптом вовне, что можно сделать с помощью рисунка (Хломов, 1997) или техники работы «с пустым стулом».

Как и когда это возможно?

1. Манифестация психосоматического симптома в группе (например, у нескольких участников заболела голова) — подарок для группы и для тех ее участников, у которых этот симптом возник. У терапевта появляется возможность прояснить для себя, с каким групповым и индивидуальным контекстом связано по­явление симптома.

2. Возникновение психосоматического симптома в ходе сессии предоставляет возможность для прямого способа рабо­ты с симптомом, поскольку симптом можно рассматривать как ретрофлексированное действие, блокирующее контакт, созда­ваемый личностью и ее окружением и проявляющееся во взаи­модействии терапевт — клиент. Наблюдая себя и пациента как связанную целостность, терапевт находится в поиске того, ка­кая ситуация (контекст) угрожает целостности клиента (появле­ние, усиление и изменение симптома), являясь для него жиз­ненно и терапевтически актуальной, а также каким образом и с кем клиент прерывает контакт, направленный на удовлетворе­ние потребности. Когда психосоматический симптом появляет­ся на границе контакта, с ним можно и нужно начать диалог. Но для того, чтобы понять язык данного симптома, его перспектив­нее рассматривать не как врага, а как способ консервации энер­гии клиента, энергии, которая может быть мобилизована и на­правлена в среду для взаимного обмена. Для этого терапевт по­буждает пациента обращаться к его функции Ид с целью под­держки восстановления функции выбора (эго-функции).

3. Если психосоматического симптома как такового нет в контакте, и клиент рассказывает о том, что он возникает в кон­тексте «там и тогда», терапевт испытывает некоторые сложнос­ти. При запросе клиента «на лечение симптома» не существует еще никакой ситуации взаимодействия терапевта и клиента, в которой психосоматический симптом может выйти на границу контакта. Как превратить определенное телесное переживание в фигуру и материал для терапевтической работы? Ф. Перлз ра­ботал со снами как с проекциями в условный внешний мир. Точ­но так же можно работать с психосоматическим симптомом пу­тем идентификации с проективным образом «больного органа». Это непрямой способ работы с таким симптомом.

Для того чтобы вернуть не существующий «здесь и сейчас» пси­хосоматический симптом в пространство контакта, нужно, чтобы психотерапевт работал «на ассимиляцию пациентом проекции и обращение его ретрофлексии» Для этого данный симптом должен «виртуально» появиться в терапевтическом пространстве и пациент должен идентифицироваться с симптомом, преодолевая раз-деленность и приобретая ответственность.

Непрямая работа с психосоматическим симптомом включает несколько стадий. В целом терапевтический подход состоит в со­здании обстановки, в которой пациент смог бы осознать, какие чув­ства и желания он тормозит, как он этого добивается, и затем дове­сти действие, ведущее к удовлетворению актуальной потребности, до завершения.

1. Итак, психосоматический симптом — это проекция отчуж­денных переживаний, но не вовне, а на себя, на определенную часть тела (ретрофлексивный момент). Необходимо превратить ее из частичной (обращенной на себя) в тотальную (вовне), путем идентификации с больным органом. Это восстановление утрачен­ного единства в рамках полярности ТЕЛО — ПСИХИКА, которая проявляется в восприятии своего тела как «не-Я». Отношения с телом в таком случае носят объектный характер, при этом данный симптом отчуждается и «преподносится» для лечения терапевту. Терапевт предлагает клиенту побыть больным органом: «Побудь рукой, спиной, головой...». Процесс восстановления утраченного единства тела и психики — центральный ориентир в работе с пси­хосоматическими заболеваниями. Для этого терапевт может пользоваться техникой работы с двумя стульями. Клиенту пред­лагают сказать не «У меня больное сердце», а «Я — больное сер­дце». В первом случае мы имеем отчужденное от тела «Я», во вто­ром — «Я и есть свое тело». Отчуждение «Симптом имеет отно­шение к телу, а не ко мне» заменяется на присвоение «Я и есть мой симптом». С помощью такого приема симптом также оказы­вается на границе контакта и с ним можно начать диалог. Такая возможность появляется и в процессе рисования своей болезни, что исключает возможность бесконечного пересказа и останав­ливает «бег мимо ощущений» у пациентов с высоким уровнем тревоги. В процессе рисования симптом становится своим, и опыт обращения с ним способствует интеграции.

2. На второй стадии работы с психосоматическим симптомом происходит реконструкция личного контекста отношений. На мес­те больного органа «появляется» другой человек, проблема отно­шений с которым в свернутой форме контакта выглядит в виде сим­птома. Это можно заметить, когда содержание фразы, сказанной с одного из стульев, выходит за контекст отношений с больным органом. Важно узнать, к кому она обращена. Устанавливается адресат проблемных отношений и происходит частичное обращение рет­рофлексии.

3. Третья стадия. Клиент принимает на себя ответственность за переживание, а его чувство находит адресата из своего окруже­ния. Оно может быть выражено. Если клиент останавливает себя, возможна работа по прояснению запрета. Как именно пациент ос­танавливает себя? Насколько осознаваем запрет? Важно знать, как себя чувствует тело в тот момент, когда чувство обретает своего хозяина.

4. Последний шаг — это прояснение потребности. Что кли­ент на самом деле хочет от этого человека? Как будет сам посту­пать по отношению к нему? Возможно тестирование того, что про­изошло в реальном взаимодействии с людьми. (Это может проис­ходить или в группе, или при индивидуальной терапии — в виде задания на дом).

Понятие о контрсимптоме

Необходимо отметить, что активная борьба терапевта с психо­соматическим симптомом, как и борьба терапевта с сопротивле­нием клиента (отражением которого этот симптом является), все­гда заканчивается «победой» клиента. Всем терапевтам известны случаи, когда «терапевтическая победа» — исчезновение одного невротического или психосоматического симптома — влекла за собой появление другого. Это происходит в том случае, когда ис­чезновение симптома не связано с изменениями в функциониро­вании клиента (Немиринский, 1997).

Нередко даже в ходе сессии можно наблюдать, как при исчез­новении одного психосоматического симптома взамен его появ­ляется еще один. По сути, это второй симптом, удерживающий статус-кво первого. Если не тошнота, то взамен головная боль. Это весы, баланс для сохранения симптома, и его можно увидеть, если уходтюсновной симптом. Наличие контрсимптома связано с тем, что в симптоме, как мы уже говорили, застыли в невротическом балансе две противоречивые тенденции (потребности), и тогда по­явление контрсимптома связано с проявлением второй из них в поведении клиента.

Если терапевт пытается бороться с психосоматическим симп­томом (вместо диалога с ним), то его победа в этой борьбе может обернуться появлением контрсимптома. Поэтому важнейшим принципом работы терапевта с симптомом является поддержка обеих противоречивых тенденций. Терапевт усиливает противо­речивость клиента, раскачивая застывшее противоречие и побуж­дая клиента найти новую форму отношений (Немиринский, 1997).

Например, в одном отрезке работы клиент может сосредото­читься на проявлении тенденции к отвержению, в другом — на желании близости и принадлежности, так, чтобы клиент мог наи­более полно идентифицироваться, прожить и интегрировать обе тенденции. Технически это происходит следующим образом: тера­певт заботится о том, чтобы обе поведенческие тенденции (отража­ющие разные потребности) получили в ходе сессии наиболее пол­ное выражение.

Однако на терапевтической сессии иногда возникают ситуа­ции, когда клиент «зависает» на каждом их этих стульев, полнос­тью идентифицируясь с каждым из состояний, но не продвигаясь к интеграции. Такая ситуация может возникать тогда, когда обе тенденции настолько важны, что клиент не может пожертвовать ни одной из них, и при этом имеется ложная установка (интроект), что одна тенденция исключает другую. Подобная ситуация пере­живается как «тупик» и требует отстраненного взгляда на обе тен­денции.

Если терапевт, отслеживающий терапевтический процесс, ди­агностирует подобный «тупик», он может побудить клиента по­бывать в отстраненной позиции и взглянуть на процесс с некой «третьей точки». Это возможно тогда, когда сам терапевт спосо­бен взглянуть на процесс отстраненно, а характерным маркером встречи с интроективным механизмом прерывания контакта у клиента нередко является чувство удивления у терапевта. При этом, как правило, и клиент находит другой угол зрения или дру­гую систему координат, в которой обе тенденции оказываются совместимыми.

Кроме того, вариант отстранения для поиска интегрирующей позиции, по сути, заложен в самой технике гештальт-терапевти-ческой работы с рисунком. Клиент видит рисунок именно с «тре­тьей точки». Обе полярности, отраженные в различных проектив­ных образах, совмещаются в одном рисунке, и у клиента появляет­ся возможность найти новую форму существования изначально полярных и «несовместимых» для него поведенческих векторов, отражающих его потребности.

 

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 451; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!