АСПЕКТЫ ИДЕАЛИЗИРУЮЩЕГО ПЕРЕНОСА 3 страница

Регрессивные психические структуры, восприятие их пациентом и его отношение к ним могут оказаться сексуализированными и при психозах, и при нарцисси­ческих нарушениях личности. При психозах сексуализа-ция может затрагивать не только архаичную грандиозную самость и идеализированное имаго родителей, когда эти структуры, прежде чем оказаться разрушенными (аутоэротическая фрагментация), на короткое время становятся ка тестированными, но и компенсаторно создаваемые галлюцинаторные копии этих структур, образующие со­держание открытого психоза. Было бы интересно срав­нить сексуализацию при психозах, впервые описанных и мстапсихологически объясненных Фрейдом (1911), с сексуализацией различных форм нарциссического пере­носа, нередко встречающейся при анализе нарциссических нарушений личности. Сексуализированные варианты нарциссического переноса встречаются либо (а) в начале анализа, обычно в качестве непосредственного продол­жения извращенных тенденций, которые имеются еще до начала лечения (см. в связи с этим детальное обсуждение сексуализации идеализированного родительского имаго и грандиозной самости в форме второго «я» или близнеца и случае мистера А. в главе 3), либо (б) в течение короткого времени в период обострений, возникающих в заключительной фазе анализа нарциссических нарушений лич­ности (см. главу 7).

 

Сплошная стрелка обозначает изменения нарциссических конфи­гураций в процессе психоаналитического лечения нарциссических нарушений личности (см. диаграмму 2 в главе 4); пунктирная стрел­ка обозначает направление процесса лечения при анализе этих расстройств; штрих-пунктирная стрелка до прерывания обозначает пока еще обратимую регрессию в направлении психоза; часть стрелки после прерывания обозначает глубину психотической регрессии, когда регрессия становится уже необратимой.

У нас нет здесь возможности представить всесторон­ний обзор психоаналитической теории формирования галлюцинаций и бреда при психозах. Однако в рамках наших рассуждений следует подчеркнуть, что они форми­руются вслед за дезинтеграцией грандиозной самости и идеализированного родительского имаго. При психозах эти структуры разрушены, однако их разрозненные фраг­менты вторично реорганизуются и перегруппировываются в бредовые образования (см. Tausk, 1919; Ophuijsen, 1920), а затем рационализуются благодаря сохраняющимся интегративным функциям психики. При анализе нар­циссических нарушений личности мы иногда встречаем пиления, возникающие вследствие особенно тяжелых регрессивных изменений и напоминающие бред и галлю­цинации психотического больного. Так, например, мис­теру Д. в начале лечения под влиянием приближающейся разлуки с аналитиком временами казалось, что его лицо превращалось в лицо его матери. Но в отличие от пси­хозов эти галлюцинации и бредовые образования не обяза­тельно ведут к развитию устойчивых патологических структур, которые сооружаются пациентом с целью избежать невыносимого переживания продолжающейся фраг­ментации своей телесно-психической самости. Они не­надолго возникают в момент наступления частичной и временной дезинтеграции нарциссических структур и ответ на специфические нарушения специфического нарциссического переноса, который произошел в процессе терапии.

Роль специфических факторов внешней среды (например, личности родителей, некоторых травматических внешних событий) в возникновении задержек развития пли специфических фиксаций и предрасположенности к регрессии, образующей ядро нарциссического наруше­ния личности, будет рассмотрена позже. Тем не менее краткое генетически ориентированное замечание, воз­можно, поможет нам здесь консолидировать концептуаль­ную основу, позволяющую разграничить психозы и погра­ничные состояния, с одной стороны, и нарциссические нарушения личности — с другой. С генетической точки зрении можно предположить, что в случае психоза личность

родителей (и многие другие факторы внешней среды) вместе с наследственными факторами затрудняет фор­мирование в соответствующем возрасте ядерной связной самости и ядерного идеализированного объекта самости. Нарциссические структуры, формирующиеся в более позднем возрасте, должны, следовательно, оказаться бес­содержательными, а потому ломкими и хрупкими. В дан­ных условиях (то есть у склонной к психозу личности) нарциссические травмы могут привести к регрессивному движению, которое имеет тенденцию происходить вне стадии архаичного нарциссизма (в стороне от архаичных форм связной грандиозной самости или связного идеали­зированного имаго родителей) и выходить на ступень (аутоэротической) фрагментации.

Здесь следует дополнительно рассмотреть два вывода, вытекающих из предшествующих утверждений, которые касаются (а) динамического воздействия и (б) генети­ческих предпосылок предпсихотической (или,точнее, склонной к психозу) личности. Первый вывод имеет пре­жде всего клиническое значение, второй вывод представ­ляет большой теоретический интерес.

Первое изменение, вызванное динамическими послед­ствиями специфической слабости базисных нарцисси-ческих конфигураций личности, касается особого способа защиты от угрожающей возможной регрессии, связанной с центральным дефектом, защиты, обычно приводящей к тому, что мы называем шизоидной личностью. Эта защит­ная организация (встречающаяся и при пограничных состояниях) характерным образом встречается у людей, базисная патологическая предрасположенность которых проявляется в развитии психоза; однако она не встре­чается у пациентов с доступными анализу нарциссиче-скими нарушениями личности. Шизоидная защитная ор­ганизация является результатом (пред)сознательного понимания человеком не только своей нарциссической уязвимости, но и, в частности, угрозы того, что нарцисси-ческая травма может стать причиной неконтролируемой регрессии, которая необратимо оставит его за пределами стадии ядерных, связных, нарциссических конфигураций. Таким образом, эти люди учатся отстраняться от других

с целью избежать специфической опасности получения нарциссической травмы.

В противоположность предыдущему объяснению мож­но было бы утверждать, что избегание этими людьми человеческой близости обусловлено их неспособностью любить и мотивировано их убеждением в том, что к ним будут относиться без сочувствия, равнодушно или с враждебностью. Однако это предположение неверно. Многие шизоид­ные больные, стремящиеся свести свои контакты с другими 'подыми к минимуму, на самом деле способны общаться и, как правило, не подозревают других людей в желании причинить им зло. Их отстраненность просто-напросто является результатом верной оценки собственной нарциссической уязвимости и склонности к регрессии. Именно поэтому психотерапевт должен понимать, что концентрация их — зачастую значительных — либидинозных ресурсов на видах деятельности, где контакты с другими людьми минимальны (например, проявление интереса и работа и области эстетики или изучение абстрактных, теорети­ческих проблем), основывается на правильной оценке своих слабых и сильных сторон. Таким образом, терапевту непозволительно вести себя подобно слону в посудной клике, угрожая нарушить хрупкое психическое равновесие социально полезного и, возможно, одаренного творче­скими способностями индивида — он должен сосредоточить свое внимание на изъянах защитных структур, на недостатках существующего процесса развертывания либидо в про­фессиональной деятельности, увлечениях и в интерперсональных отношениях, а также на главной психопатологии пациента, то есть на его склонности к регрессии. Если говорить о склонности к регрессии, то в центре терапии с самого начала должно находиться тщательное и неспеш­ное исследование малейших эмоциональных уходов в себя пациента, которые возникают вследствие незначительных нарциссических травм. Вместе с тем последующая рекон­струкция соответствующего генетического контекста, которой должно быть дополнено исследование уязвимости пациента в ситуации «здесь и сейчас», окажет поддержку Эго в его борьбе за достижение большего влияния в этом важнейшем секторе личности.

Следовательно, в соответствии с терапевтической стратегией, продиктованной структурой психозов, ко­торую мы вкратце обсудим, пригодной для шизоидных пациентов формой терапии является в целом не пси­хоанализ, а психоаналитически ориентированная психотерапия. Сущность психоанализа как формы психо­терапии нельзя, на мой взгляд, определить ни приме­нением терапевтом психоаналитической теории в тера­певтической ситуации, ни его помощью в достижении инсайтов и предоставлением объяснений — включая и ге­нетические, — которые позволяют пациенту в большей степени владеть самим собой. Хотя все эти особенности являются частью терапевтического психоанализа, к ним необходимо добавить нечто еще, что составляет его глав­ное качество: в психоанализе патогенное ядро личности анализанда активируется в терапевтической ситуации и само вступает в специфический перенос с аналитиком еще до того, как оно постепенно растворяется в процессе переработки, который позволяет Эго пациента доми­нировать в этой специфической области. Однако этот процесс не может быть приведен в действие, если регрес­сия, возникающая при переносе, приводит к серьезной фрагментации самости, то есть к хронической донарцис-сической стадии, где даже нарциссические связи с тера­певтом (которые, как правило, возникают при анализе нарциссических нарушений личности) оказываются разру­шенными. Поскольку угроза подобного неблагоприятного развития действительно связана с мотивационным цент­ром шизоидной личности, необходимое здесь лечение является не психоанализом как таковым, а психоанали­тически изощренной формой нацеленной на инсайт те­рапии, не требующей терапевтической мобилизации ре­грессии, которая ведет к фрагментации самости. (Эти терапевтические проблемы еще раз, но с другой позиции, обсуждаются в конце данной главы.)

Второй вывод из представленных ранее динамико-генетических положений имеет еще более специфическое отношение к вопросу о сравнении психозов с нарцис-сическими нарушениями личности, чем понимание функ­ций присущего шизоидному человеку стремления сохра-

нять дистанцию в общении с другими людьми; он касается роли врожденных, наследственных факторов в возник­новении склонности к фрагментации самости, которая встречается при психозах, и в возникновении склонности к сохранению связной самости, которая существует у па­циентов с нарциссическими нарушениями личности. Разу­меется, основываясь лишь на психоаналитическом опыте, нельзя сделать окончательного утверждения но поводу относительного значения наследственных факторов. Тем не менее после реконструкции внешней ситуации пациента в детском возрасте, включая, в частности, психо­патологию его родителей, иногда кажется неизбежным вывод, что нарушения у пациента должны быть гораздо более тяжелыми, чем на самом деле. Другими словами, и подобных случаях можно предположить, что существуют прожденные факторы, которые сохраняют связность архаичной грандиозной самости и идеализированного родительского имаго, несмотря на ужасные травмы, кото­рым подвергся ребенок в наиболее важные фазы раннего развития. В этом контексте следует особо упомянуть из-иестную работу Анны Фрейд и Софии Данн (Freud, Dann 1951), в которой рассматривается несоответствие между ограниченной реальной патологией исследованных детей и тяжелой патологией, возникновения которой можно было бы ожидать, если исходить из травматической внеш­ней ситуации (жизни в концентрационном лагере), пере­житой ими в раннем детском возрасте.

Среди пациентов, упомянутых в данной работе, у мисте­ра Д., если судить но травматической внешней ситуации и его раннем детстве, по всей видимости, могло развиться гораздо более тяжелое нарушение, чем доступное анализу нарушение личности, от которого он страдал в действитель­ности⁴. Мистер Д. был «инкубаторным ребенком», которого на несколько месяцев разлучили с матерью. Его мать, у ко­торой развилась тяжелая форма гипертонии, после того как ребенка принесли домой, никогда не чувствовала с ним эмоциональной близости. Она даже боялась брать на руки —

4 См. список пациентов, в котором указывается, на каких страни­цах данной работы обсуждается тот или иной случай.

таким он казался хрупким. Он также был отвергнут своим отцом и так никогда и не стал по-настоящему членом своей семьи. Но несмотря на все эти неблагоприятные обсто ятельства, психическая организация пациента не была психотической, а возникавшие в ходе анализа изменения его связной самости в сторону дезинтеграции были кратко временными и управляемыми. Например, в раннем детстт он, по-видимому, сумел сместить свою потребность в так тильной стимуляции на зрительную сферу. Однако это смещение впоследствии проявилось не только в извращен ных вуайеристских действиях, но и в появлении важных сублимационных возможностей, связанных с функцией зрения. Во всяком случае, зрительная стимуляция, по-вп димому являлась достаточной, чтобы поддерживать ядро самости, которое в целом сохраняло свою связность или. по крайней мере, после временной фрагментации могло быстро перестраиваться.

Теперь несколько слов о некоторых аспектах симптома тики пациентов, страдающих личностными нарушениями в нарциссической сфере, которые, в частности, можно выявить при сравнении (доступных анализу) нарциссиче ских нарушений с психозами и пограничными состояни­ями. В чем состоят проявления нарциссических нарушений личности, которые позволяют аналитику отделить эти расстройства от психозов и пограничных состояний? Я уже-ранее отмечал, что мой подход в этой области в целом не согласуется с традиционной медицинской задачей по­становки клинического диагноза, где форма заболевания определяется в соответствии с кластером повторяющихся проявлений. Но после того как мною выше было приведено описание основной психопатологии в метапсихологиче ских терминах, симптоматологию нарушений, которые будут обсуждаться в данной монографии, можно будет рассмотреть не только в аспекте их внешних проявлений, но и с точки зрения их значения.

Симптоматика пациентов с нарциссическими наруше­ниями личности (что может также относиться к опреде­ленным фазам психозов и некоторым пограничным со­стояниям) чаще всего плохо поддается определению, и пациент, как правило, неспособен сфокусироваться на ее

главных аспектах. Однако он может распознать и описать вторичные жалобы (такие, как отсутствие интереса к ра­боте или склонность к извращенным проявлениям сек­суальности). Неопределенность первоначальных жалоб пациента может быть связана с близостью патологически нарушенных структур (самости) к месту локализации функ­ций самовосприятия в Эго. (См. по этому поводу заме­чания Фрейда в письме Бинсвангеру от 4 июля 1912 года [Binswanger, 1956, р. 44-45].) Глаз, так сказать, за самим собой наблюдать не может.

Но несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симпто­матических признаков можно, как правило, четко распо­знать в процессе анализа, особенно тогда, когда уста­навливается одна из форм нарциссического переноса. I Ьщиент будет описывать едва уловимые, но вместе с тем постоянные ощущения пустоты и депрессии, которые, н отличие от аналогичных симптомов при психозах и по­граничных состояниях, смягчаются после установления нарциссического переноса, однако усиливаются, когда отношения с аналитиком нарушаются. Пациент будет пытаться дать понять аналитику, что, во всяком случае, иногда — особенно когда нарциссический перенос наруша­ется — ему кажется, что он не совсем реален или, по край­ней мере, что его эмоции притуплены. Он также, воз­можно, добавит, что выполняет свою работу без интереса, что стремится жить по заведенному порядку, поскольку, похоже, ему не хватает инициативности. Эти и многие другие сходные жалобы свидетельствуют об истощенности Эго из-за необходимости ограждать себя от нереалис­тичных требований архаичной грандиозной самости или от сильнейшей потребности во внешней мощной под­питке самооценки и в других формах эмоционального подкрепления в нарциссической сфере.

Однако в отличие от сходных феноменов, встреча­ющихся при психозах и пограничных состояниях, эти сим­птомы не являются здесь жестко укоренившимися. Хотя несомненные доказательства временного характера симп­томов пациента легко получить в процессе анализа, их можно также собрать, исследовав реакции пациента

вне аналитической ситуации и до того, как начался анализ, то есть в результате тщательного изучения предыстории пациента. Например, неожиданно могут исчезнуть посто­янные ипохондрические раздумья, и (обычно вследствие полученной похвалы или проявления интереса со сторо­ны окружения) пациент вдруг начинает чувствовать себя живым и счастливым, проявляя, по крайней мере какое-то время, инициативу и ощущая глубокую и деятельную со­причастность к миру. Эти всплески, однако, являются, как правило, кратковременными. Обычно они становятся причиной неприятного возбуждения; они вызывают тре­вогу и вскоре опять сменяются хроническим ощущением скуки и пассивностью, которые либо открыто пережи­ваются, либо маскируются долгими часами механически выполняемой работы. Кроме того, обычно не составляет труда — во всяком случае аналитику — распознать наличие чрезмерной нарциссической уязвимости, которая, наряду с дискомфортом, вызванным вышеупомянутым тревож­ным возбуждением, является причиной того, что возрос­шая удовлетворенность пациента собой вскоре опять исчезает, а усилившаяся витальность его поступков не мо­жет сохраняться долгое время. Отвержение, отсутствие ожидаемого одобрения, недостаток интереса к пациенту со стороны окружения и т.п. вскоре снова вызовут преж­нее состояние истощения.

На предыдущих страницах содержится описание психо­патологии нарциссических нарушений личности и опре­деленных клинических особенностей этих расстройств, которые соотносятся с их базисной психопатологией. Это описание построено прежде всего на сравнении нар­циссических нарушений личности с психозами и погра­ничными состояниями, то есть на противопоставлении основной психопатологии двух классов психических нару­шений и на сравнении их клинических проявлений⁵.

⁵ Предыдущее обсуждение было сосредоточено прежде всего на дифференциации доступных анализу нарциссических нару­шений личности и (недоступных анализу) шизофренических пси­хозов и, в частности, завуалированных или компенсированных

Однако случаи, которые будут мною рассмотрены, со­здают диагностические трудности не только при сопостав­лении с психозами, но и в отношении другого конца спект­ра психопатологических состояний — неврозов переноса. Нужно признать, что из-за комплексности клинических состояний часто бывает сложно сразу решить, следует ли рассматривать данный конкретный случай как относя­щийся к области нарциссических нарушений. Нарциссические черты обнаруживаются при классических неврозах переноса; и наоборот, механизмы, характерные для неврозов переноса, встречаются и при нарциссических расстройствах, будь то тяжелые психозы или умеренные нарциссические нарушения личности.

случаев последних расстройств, которые нередко называют пограничными случаями.

На этот раз мы не будем предпринимать детального диффе­ренцирующего сравнения доступных анализу нарциссических нарушений личности с (недоступными анализу) маниакально-депрессивными психозами, даже если определенные колебания в процессе анализа нарциссических нарушений личности дей­ствительно можно рассматривать и исследовать в качестве уменьшенных копий маниакально-депрессивного психоза. Но опять-таки по сравнению с условиями, преобладающими в случае шизофрении и пограничных состояний, способность пациента поддерживать нарциссический перенос связана с тем, что его архаичный эксгибиционизм и грандиозность остаются и значительной степени интегрированными в общую структуру связной грандиозной самости и, соответственно, архаичное всемогущество возвеличенного переходного объекта самости остается в значительной степени интегрированным в общую структуру связного идеализированного родительского имаго. Поэтому колебания гипоманиакалыюго возбуждения и депрес­сивного настроения, возникающие в ответ на трансформации терапевтического переноса, являются исключительно времен­ными, а нарциссический баланс быстро восстанавливается. С другой стороны, при маниакально-депрессивном психозе две основные нарциссичсские структуры закрепляются ненадежно и готовы рассыпаться под воздействием разных травм. Затем они становятся неспособными сдержать архаичный катексис: эксгибиционизм и напыщенность грандиозной самости начи­нают затоплять Эго (мания), а всемогущая агрессивность идеали­зированного родительского имаго разрушает реалистическую самооценку больного (депрессия).

---

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!