Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 26 страница
Гипоксемия қолқа – ұйқы артериясы зонасының хеморецепторларын тітіркендіріп минуттік қан көлемін көбейтеді, мұның өзі артериялық қан қысымының көтерілу факторы болып табылады. Өкпе тінінің гипоксиясында өкпе артерияларының спазмын тудырып, өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне жағдай жасайтын биологиялық активті заттар (гистамин, серотонин, сүт қышқылы т.б.) көп бөлінеді. Метаболизмдік ацидоз да тамыр спазмын тудырады. Күшті тамыр тарылтатын қасиеті бар эндотелинді және тромбоциттердің агрегациясы мен тамырлар спазмын күшейтетін тромбоксанды өкпе тамырлары эндотелийінің көп бөлуі өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне жағдай жасайды. Ангиотензин айналдырушы ферменттің белсендігі өсіп, кейін өкпе артериясы тарамдарының спазмын тудыратын ангиотензин көп өндіріледі, ол да өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне себеп болады деген пікір бар.
Өкпенің обструкциялы ауруларында кеуде ішілік қысымның көтерілуі және жөтел кезінде бронх ішіндегі қысымының көтерілуі альвеолардың капиллярларын қысып тастап, өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуінің себебі болады.
Өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуі қан тамырын кеңітуші эндотелий факторының (азот оксиді) және простациклиннің жеткіліксіз өндірілуіне себеп болады деген болжам бар. Бұл факторлар тамырларды кеңейтеді және тромбоциттер агрегациясын азайтады, олардың жетіспеушілігінде тамыр тарылтатын заттардың белсендігі артады.
|
|
|
Гипоксияда пайда болатын эритроцитоз қанның тұтқырлығын арттырып, өкпе артериясындағы қан қысымын көтереді. Ең соңында, өкпе артериясындағы гипертензияның өзі бронхопульмональдық анастомоз тудыратын, артериовеноздық анастомоздарды ашу арқылы өкпе артериясындағы қан қысымының көтеріле түсуіне себеп болады.
Өкпе артериясы гипертензиясының анатомиялық механизміне өкпе артериясы арнасының азаюы (редукция) жатады. Өкпе артериясының анатомиялық редукциясы альвеола қабырғасының атрофиясының (семуінің) нәтижесінде, олардың жыртылуы және олардың ішінде тромб пайда болуының және артериолдар мен капиллярлардың кейбірінің ішінің бітелуінің (облитерация) нәтижесінде туындайды.
Өкпе артериясы гипертензиясының нәтижесінде жүректің оң жақ бөліктері гипертрофия мен дилатацияға ұшырайды, оның өзі әуелі оң қарыншалық кейін толық жүрек әлсіздігін тудырады.
|
|
|
Клиникасы. Себептердің алуан түрлігіне қарамастан науқастар бірдей шағым айтады: ентігу, әуелі күш түскен кезде, кейін – тыныш күйде байқалады, әлсіздік, тез шаршау, талып қалу көбінесе бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясында ми гипоксиясына байланысты пайда болады; жүрек тұсының тұрақты ауыруы, оң жақ қарыншаның гипертрофиясына байланысты салыстырмалы коронарлық жетіспеушілігінен пайда болады; қан қақыру өкпе артериясындағы қан қысымы анағұрлым көтерілгенде бой көрсетеді; дауыстың қарлығуы кездеседі, сол жақ оралма нервті кеңіген өкпе артериясының басып тастауынан пайда болады; бауыр тұсының ауыруы, табан мен сирақтың ісінуі – декомпенсациялы өкпе-текті жүректің белгілері.
Қараған кезде – жайылмалы цианоз, өкпе артериясының гипертензиясы ұзаққа созылса, саусақтардың дистальды бунақтары «дабыл таяқшасының» түріне, ал тырнақтар «сағат әйнегіне» ұқсас болып өзгереді. Басқа физикалық тексерулерде оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің гипертрофия белгілері және өкпе артериясы гипертензиясының белгілері табылады.
|
|
|
Оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері:
- жүрек солқылының (пульсациясының) болуы;
- эпигастральдық пульсация;
- жүректің оң жақ шекарасының кеңуі (сирек байқалады);
- жүректің абсолюттік тыныс дыбыс ауданының кеңуі және жүректің сол жақ шекарасының бұғана ортасы сызығынан сыртқа ығысуы (ұлғайған оң жақ қарыншаның ығыстыруы себепті пайда болады);
- демді ішке алған кезде күшейе түсетін және семсерше өскінінің аймағында естілетін систолалық шу (Риверо – Корвалло симптомы) – оң жақ қарынша ұлғайғанда пайда болатын үш жармалы қақпақтың шартты кемістігінің белгісі;
- жүрек тондарының эпигастрий аймағында жақсы естілуі.
Оң жақ қарынша гипертрофиясының ЭКГ – белгілері (Соколов-Лайон, 1947):
|
|
|
1. Rv1 ³ 7 мм;
2. Sv1 £1,0;
3. Sv5-6 ³ 7 мм;
4. Rv1 + Sv5-6 > 10,5 мм;
5. Rv5-6 < 5 мм;
6. R/Sv5-6 < 5 мм;
7. (R/Sv5) / (R/Sv1) £ 0,4;
8. Ravr ³ 5 мм;
9. R/Sv1 > 5 мм;
10. Жүректің электр өсінің оңға ауытқуы, < a > + 1100;
11. Оң жақ қарыншаның белсенделу уақыты V1-2 – 0,04-0,07 с.;
12. Tv1-2 R ³ 5 мм болған жағдайда Т тісшесінің аласаруы немесе теріс мәнді күйге көшуі;
13. ST avL тіркемесінде төменге ығысуы және avF-де Т-ң теріс мәнге көшуі.
Оң жақ қарынша гипертрофиясының рентгенологиялық белгілері: өкпе артериясы бағанының шығыңқы болуы, оң жақ қарынша шетінің кеңуі, оның кеуде торының алдыңғы – қаптал контурына жақындауы және оның төс арты кеңістікті тарылтуы.
Оң жақ қарынша гипертрофиясының эхокардиографиялық белгілері:
- қарынша қабырғасы қалыңдығының өсуі (нормада 2-3 мм, орташа есеппен 2,4 мм);
- оң жақ қарынша қуысының кеңуі (дене бетіне есептегендегі қуыстың мөлшері) (оң қарынша индексінің орташа мөлшері 0,9 см/м2).
Өкпе артериясындағы гипертензия белгілері:
- төс аймағында вена торшасының пайда болуы;
- сол жақ ІІ қабырға аралығында тамыр тұйықтығы зонасының ұлғаюы;
- сол жақ ІІ қабырға аралығында ІІ тонның акценті және оның жарықшақтануы;
- өкпе артериясының кеңуі мен өкпе артериясы қақпақтарының шартты кемістігіне байланысты өкпе артериясының үстінде диастолалық шудың естілуі (Грехем – Стилл симптомы).
Өкпе артериясы гипертензиясының ЭхоКГ-лық белгілері:
- өкпе артериясы көрінсе, «а» толқынының кішіреюі; оның амплитудасы оң жақ қарынша - өкпе артериясы аймағындағы диастолалық қан қысымының градиентіне (айырмашылығына) тәуелді (қалыпты күйде 2-7 мм тең); «а» толқыны амплитуда-сының 2 мм немесе одан төмен болуы - өкпе артериясы гипертензиясының сенімді белгісі;
- диастолалық басылудың конфигурациясының өзгеруі және жылдамдығының азаюы;
- өкпе артериясы қақпақтарының ашылу жылдамдығының көбеюі және оны тез көру мүмкіндігі;
- систола кезінде жартылай айшық тәрізді өкпе артериясы қақпағының W – тәрізді қозғалысы;
- өкпе артериясының оң жақ тармағының диаметрінің үлкеюі (17,9 мм жоғары).
Өкпе артериясының гипертензиясының диагнозын қою үшін жоғарыда көрсетілген әдістермен қатар жүретің оң жақ бөліктерін катетермен, оң жақ жүрекшедегі, оң жақ қарыншадағы, өкпе артериясының бағанындағы қан қысымын өлшеу әдісі де қолданылады. Сол жақ жүрекше ішіндегі қысымды бейнелейтін капиллярлық қысымды да немесе өкпе артериясының тығындалу қысымын анықтау да жөн. Ол жүрек ақауларында және сол қарыншалық жүрек әлсіздігінде көтеріледі.
Өкпе артериясы гипертензиясының диагнозын қою үшін рентгенологиялық тексерулер, өкпенің компьютерлік томографиясы, өкпенің вентиляциялы – перфузиялық радионуклидті сцинтиграфиясы, ангиопульмонография әдістері қолданылады. Бұл әдістер өкпе паренхимасы мен өкпенің тамырлар жүйесінің патологиялық өзгерістерін табуға мүмкіндік береді. Өкпенің жайылмалы ауруларының, өкпенің веноокклюзиялық ауруының, өкпенің капиллярлық гранулематозының және басқаларының диагнозын қою үшін өкпе биопсиясын қолданады.
Бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясы
Бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясы (БӨАГ). Бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясы (син.: идиопатиялық өкпе артериясының гипертониясы, «түсіну қиын» өкпе артериясының гипертензиясы – ДДҰ анықтамасы бойынша) - өкпе артериясындағы қысымның себебі белгісіз тұрақты көтерілуі.
Этиологиясы және патогенезі белгісіз. Аурудың патогенезі туралы екі болжам бар:
1. Аурудың тегі тұқым қуалаушылықпен байланысты және оның негізін тамыр тонусы реттелуінің бұзылысы құрайды.
2. Аурудың негізін туа немесе жүре пайда болатын тамыр тарылтатын белсенді заттар өндірісінің бұзылысы құрайды. Бұл пікір бойынша серотонин, эндотелин, ангиотензин ІІ өндірісінің бұзылуы тромбоциттердің агрегациясын тудырады және микроциркуляциялық арнада микротромбтар қалыптастырады. Өкпе тамырларының құрылымы өзгереді (ремодельдену).
БӨАГ төрт морфологиялық түрін ажыратады:
- плексогендік өкпе артериопатиясы – бұлшық ет типті артериялар мен өкпе артериолдарының зақымдануы;
- қайталамалы өкпе артериясының тромбоэмболиясы;
- өкпенің венооклюзиялық ауруы – ұсақ өкпе веналары мен венулаларының интимасының пролиферациясы мен фиброзы, прекапиллярлық тамырлардың окклюзиясы;
- өкпенің капиллярлық гемангиоматозы – қатерсіз, метастаз бермейтін тамыр түзілістері.
Клиникасы. Көбіне әйелдер ауырады (қатынас 2:1 – 4:1). Науқастардың ең жиі шағымдары: ентігу, шаршау, кеуденің ауыруы, сирек – жүрек соғу, талып қалу. Қарағанда – ентігу, айқын жайылмалы цианоз, жөтел мен қақырық тастаудың жоқтығы, саусақтар ұшының «дабыл таяқшасына», тырнақтардың сағат әйнегіне ұқсас болуы.
Кіші қан айналым шеңберінде жиі гипертониялық криз байқалады:
- өте күшті тұншығу (көбіне түнде және кешке қарай);
- қан аралас қақырық тастап, күшті жөтелу;
- ортопноэ;
- өте айқын жалпы цианоз;
- қозу болуы мүмкін;
- пульс жиі, әлсіз;
- ІІ қабырға аралығында өкпе артериясының айқын солқылы;
- сол жақ ІІ қабырға аралығында тамыр үсті тұйық дыбыс шекарасының кеңуі;
- оң жақ қарыншаның эпигастрий маңындағы пульсациясы;
- ІІ тонның өкпе артериясы үстіндегі акценті;
- мойын веналарының ісінуі және пульсациясы;
- «urina spastica» (тығыздығы төмен несепті көп бөлу) және криздан кейін еріксіз болатын дефекация түріндегі вегетативтік реакция;
- Плеш рефлюксінің (гепато-югулярлық рефлюкс) пайда болуы.
Физикалық тексергенде анықталатын барлық белгіні оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілері және өкпе артериясы гипертензиясының белгілері деп екі топқа бөлуге болады (жоғарыдағы материалдарды қараңыз).
БӨАГ-ң ақырғы диагнозын жүрек пен өкпе артериясы катетеризациясының және ангиопульмонографияның нәтижесіне қарап және екінші ретті өкпе артериясы гипертензиясының барлық мүмкін себептерін («мылқау» митральды стеноз, жүректің туа болған ақаулары, өкпе артериясының қайталамалы тромбоэмболиясы, өкпенің паренхиматозды аурулары, васкулиттер) жоққа шығарғаннан кейін қояды. Катетеризация мен ангиопульмонография жүректің туа болған ақауларын табуға, өкпе – капиллярлық қысымның қалыпты деңгейі кезінде жалпы өкпе артериясы кдергісінің шамадан тыс жоғарғы мөлшерін анықтауға көмектеседі.
Пайдалы әдістердің бірі - өкпенің перфузиялық сцинтиграфиясы; ол өкпе артериясының үлкен тамырларының тромбоэмболиясын жоққа шығаруға көмектеседі.
Өкпе артериясы гипертензиясының емі. Бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясында: кіші қан айналымы шеңберіндегі қысымды азайту үшін кальций антагонистері, кейін шеттік вазодилататорлар, азот оксидінің аэрозолі, антикоагулянттар (варфарин) қолданылады. Кальций антагонистерінен нифедипин (коринфар) – 240 мг/тәул. дейін дозада қолданылады. Ангиотензин айналдырушы фермент ингибиторлары (каптоприл), басқа вазодилататорлар (апрессин, нитраттар) және простациклин беріледі. Декомпенсациялы өкпе – текті жүректе диуретиктер, оттегі қолданылады.
Екінші ретті өкпе артериясының гипертензиясында этиотропты ем қолданылады. Өкпе артериясындағы жоғары қысымды түсіру үшін бірінші ретті өкпе артериясы гипертензиясында қолданылатын дәрілер қолданылады.
Тыныс мүшелерінің аурулары бойынша тестілер сұрақтары
Бір дұрыс жауабын беріңіз
1. Үдемелі ентігу, қақырық жоқ жөтел, тынысты ішке алған кезде естілетін крепитацияға ұқсас сырылдар, өкпе рентгенограммасында - өкпенің төменгі бөліктерінің аймағында фиброздық өзгерістер. Қандай ауруда кездеседі:
а) жедел пневмония
б) фиброздаушы альвеолит
в) деструкциялы пневмониттер
г) құрғақ плеврит
д) өкпе рагі
2. Ірі бронхтардың кілегей қабығы басым зақымданатын жедел бронхиттің (трахеобронхиттің) болжамы:
а) жағымды
б) көптеген жағдайда жағымды, пневмониямен асқынуы мүмкін
в) көптеген жағдайда жағымды, ұзаққа созылу қаупі бар
г) көптеген жағдайда жағымды, созылмалы бронхитқа көшуі мүмкін
д) көптеген жағдайда жағымды, бронхоэктазия ауруына ауысуы мүмкін
3. Жедел бронхитпен ауыратын адамда бронхопневмонияны жоққа шығару үшін рентгенологиялық тексеру көрсетпесі:
а) аурудың клиникалық даму ауырлығының күшеюі
б) физикалық тексергенде перкуссиялық дыбыстың қысқаруы мен өкпенің шеткі аймағының үстінде ылғалды сырылдардың естілуі
в) шеткі қанда лейкоциттер санының көбеюі мен ЭТЖ өсуі
г) емдеу фонында қызбаның 3 күннің үстінде сақталуы
д) келтірілгеннің бәрі
4. Ұсақ бронхтардың кілегей қабығы басым зақымданған жедел бронхитта төменде келтірілген белгілердің біреуінен басқасының бәрі болады:
а) орташа дәрежелі интоксикация белгілері
б) төс артының ауыруы, кеудені қырнау сезімі
в) ентігу
г) алдында құрғақ, кейін ылғалды жөтел болу
д) қатқыл тыныс пен құрғақ сырылдар
5. Созылмалы бронхитті бронхоэктазия ауруынан ажыратуда ең маңызды екшеу тәсілі:
а) қақырықта эластикалық талшықтардың болуы
б) бронхоскопия
в) томография
г) бронхография
д) өкпе сцинтиграфиясы
6. Бронхоэктазия ауруының асқынулары:
а) бүйректер амилоидозы
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 184; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!