Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 23 страница
ӨАТЭ-н миокард инфарктісінен, қолқаның шарбылану аневризмасынан және крупозды пневмониядан ажырата білу керек.
Миокард инфарктісі.ӨАТЭ созылмалы тромбофлебитпен ауыратындарда, операциядан кейінгі ауруларда және төсекте ұзақ жатқан ауруларда кездеседі. Миокард инфарктісінің алдында көбіне стенокардия болады.
ӨАТЭ қатал басталса, миокард инфарктісі өте жедел басталады. Кеуденің ауыруы ӨАТЭ-да тұрақты, жарып ауырады, төстің жоғарғы жағында орналасады, көбіне тыныс алумен байланысты, ешқайда тарамайды. Миокард инфарктісінде қысып, жаншып, күйдіріп ауырады, ауыру төс артында болады, өзіне тән иррадиациясы болады, тыныс алумен байланысы болмайды.
ӨАТЭ демігу тұрақты болып келеді, ортопноэ мен өкпеде қан іркілу белгілері байқалмайды, тыныс алудың жиілігі минутіне 30-40 және одан да жоғары, миокард инфарктісінде – көбіне тұншықпа, өкпеде қан іркілу белгілері, ортопноэ (сирек) байқалады, тыныс алу жиілігі минутіне 40-тан аспайды.
Қан қақыру ӨАТЭ жиі кездессе, миокард инфарктісінде кездеспейді.
ӨАТЭ-ғы цианоз – ақ цианоз, аралас цианоз, миокард инфарктісінде – көбіне акроцианоз.
Коллапс ӨАТЭ-да жиі кездеседі, ауырғандықтың алдында болады, венада қан қысымының көтерілуімен қоса кездеседі, ал миокард инфарктісінде ол кардиогендік шокта байқалады, төс артының ауыруынан кейін болады, венада қан қысымының көтерілуі – миокард инфарктісінде сирек кездесетін симптом.
|
|
|
ІІ тонның өкпе артериясы үстіндегі акценті ӨАТЭ-да жиі естіледі, миокард инфарктісінде сирек естіледі. Үлпершек үйкелісінің шуы миокард инфарктісінде ӨАТЭ-мен салыстырғанда жиірек естіледі.
Рентгенологиялық тексергенде:ӨАТЭ - өкпе түбірінің жойылып кетуі, өкпе түбірінің бір жақты ұлғаюы, олигемия аймақтары, тығыздалу фокустары, плевра жағынан реакция болу; миокард инфарктісінде - өкпе түбірінің екі жақты өсуі, қан іркілісінің белгілері, өкпе шеменінің белгілері, сол жақ қарыншаның ұлғаюы.
ЭКГ:ӨАТЭ-да патологиялық Q тісшесінің болмауы; ІІІ , avF және V1-2 ST аралығының конкорданттық өзгерістері және V5-6 тіркемелерінде ST аралығының ығыспауы; кеңіген теріс мәнді Т тісшелері; ЭКГ-лық өзгерістердің бұрынғы қалпына оралуы.
Миокард инфарктісіндегі ЭКГ-лық белгілер: патологиялық Q тісшесінің болуы, дискоорданттық аралық қатынастар, V5-6 тіркемелерінде болатын жеке өзгерістер; теріс мәнді Т тісшесінің тар болып келуі, электрокардиграмманың тұрақты түрде болатын деформациясы.
|
|
|
ӨАТЭ-дағы биохимиялық өзгерістерге ЛДГ (әсіресе ЛДГ3) және альдолазаның активтігінің артуы жатады, АСТ және КФК өзгермейді.
Қанды тексергенде:ӨАТЭ-да қан аздыққа бейімділік, лейкоциттер саны мен ЭТЖ-ң қатар өсуі, кейде тромбоцитопения байқалады; миокард инфарктісінде эритроцитозға бейімділік, лейкоцитоз бен ЭТЖ-ң арасындағы қайшылық анықталады.
Миокард инфарктісінде аллергиялық реакция түрінде сірі қабықтардың ерте қабынуы; ӨАТЭ кеш туындайтын теріде болатын өзгерістер болады.
Қолқаның шарбылану аневризмасындакеудеде өте күшті ауырғандық болады.
Қолқаның шарбылану аневризмасының негізгі себебі– атеросклероз. Қолқаның жыртылуына әкеліп соқтыратын себеп – ұзаққа созылған артериялық гипертония.Қолқаның ішкі қабығының жыртылып айырылуы көбіне атеросклероз түймедағы орналасқан жерден не оған жақын орналасқан жерден басталады. Интима астына қанның енуі қолқа қабырғасының шарбылануын (екіге бөлінуін) тудырады. Қолқаның шарбылану аневризмасы (ҚША) қолқаның сыртқы қабығының, кейде ішкі қабығының жыртылуымен аяқталады. Егер қолқаның сырт қабаты жыртылса, қан үлпершек қуысына, өкпеге, көкірекаралыққа, сол жақ плевра қуысына жиналып, ішке қан кету белгілерінтудырады, ал қолқаның ішкі қабаты жыртылған жағдайда қос қуысты қолқақалыптасады.
|
|
|
ҚША клиникалық көрінісі қолқа қабырғасының жарылған белгілерінен, қолқаданбасталатын артериялардың(жалпы ұйқы артериясы, атсыз артерия, бұғана асты артерия, қабырға аралық артерия және жүректің тәж тәрізді артериясы) өзегі бітелген белгілерден, жедел дамыған қолқа қақпақтарының кемістігінің белгілерінентұрады.
ҚША көбіне қолқаның өрлеме бөлігіндекездеседі.
ҚША ауыру сезімікенеттен пайда болады, ауырғандық сезімнің ең күшті кезі аурудың басында байқалады, кейін ол бір басылып, бір өршіп, толқын тәрізді күйге көшеді. Ауыру төс артынан немесе жүрек тұсынан басталады, ауырған адамның жартысынан көбінде арқаға және жауырынға, жауырын аралық кеңістікке қарай тарқайды. Ауырғандықтың ерекшелігі – оның көшпелілігі,ауырғандық омыртқа жотасының бойын қуып отырып, кейде белге және сегізкөзге дейін тарайды. Тез шамада тамыр будасының кеңуі– ҚША-ның патогномониялық белгісі деп есептелінеді. Қолқаның өз доғасының кеңігенінде төс ойығында солқылдағанісік анықталады. 1/4 жағдайда жүрек табаны нүктелерінде систолалық шуестіледі, ол шу арқа жақта омыртқа жотасының бойында естіледі.
|
|
|
Қолқа қақпақтарының фиброздық сақиналарының кеңуіне байланысты туындайтын қолқа қақпақтарының жедел кемістігіндедиастолалық шу естіледі.
ҚША-да қан қысымы төмендемейді, ол әдетте әр уақытта жоғары күйде қалады. ҚША-да ЭКГ 1/3 жағдайда қалыпты күйде болады, қалған жағдайда коронарлық жетіспеушілік немесе миокардтағы түйінді өзгерістер белгілері көрініс береді. ЭКГ-да тез өзгеріс (динамика) байқалмайды.
Үдемелі қан аздық– ҚША-ның тұрақты белгісі.
Рентгенограммада шарбыланған аневризманы қолқаның қос контуры болатынына(патогномиялық белгі) қарап, оңай анықтауға болады.
Эхокардиограммада да – қолқаның қос контуры анықталады, қолқаның жалған өзегі оның шынайы өзегінің алдында да, артында да болуы мүмкін.
Крупозды пневмония.Кеуденің ауыруы, демікпе, қан қақыру, кейде болатын коллапс крупозды пневмонияны өкпе артериясы тромбоэмболиясынан айыра білуді қажет қылады. Крупозды пневмония жалпы салқын тиюден басталады. Аурудың ең басынан қызба, тотық түсті қақырық болады. Рентгенологиялық тексергенде крупозды пневмонияда тамыр суретінің күшейгені және өкпенің бөлігі не сегментінің қарайғаны көрінеді. Крупозды пневмонияда электрокардиограммада жедел өкпе-текті жүрек белгілерінің болуы сирек кездеседі.
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:
1) Эмболияның деңгейн және көзін (егер белгілі болса).
2) Процестің даму барысын.
3) Асқынуларды.
Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:
1. Оң жақ өкпе артериясының аумақты тромбоэмболиясы. Жедел даму барысы. Сол жақ сирақ веналарының тромбозы. Тыныс жетіспеушілігі, ІІІ дәрежесі. Жедел тамыр әлсіздігі.
2. Өкпе артериясының ұсақ тарамдарының тромбоэмболиясы. Аяқ веналарының варикозды кеңуі. Қайталамалы даму барысы. Қан қақыру.
Емі. ӨАТЭ диагнозы қойылғаннан кейін немесе ол туралы күдік болған жағдайда бірден венаға гепариннің 20 000 ӘБ жіберу керек. Одан кейін екі тапсырманы шешу керек: 1) науқас адам өміріне туып тұрған қатерді жою және ӨАТЭ-на тән рефлекторлық реакцияларды жою;
2) өкпенің тамыр арнасының өткізгіштігін қалпына келтіру.
Бірінші тапсырманы шешу өмірге төніп тұрған қауіптің түрімен байланысты, көбіне реанимациялық шараларды іске асыруды – жүректің жабық массажын жасауды, дефибрилляцияны, трахеяның интубациясын, өкпені жасанды желдендіруді, оттегімен емдеуді қажет қылады. Дәрі жіберіп тұру үшін бұғана астылық катетер орналастырылады.
Ауырсыну синдромында нейролептоанальгетиктер (дроперидол 2% - 2 мл + фентанил 0,005% - 2 мл) немесе наркотикалық анальгетиктер (морфий т.б.) егіледі.
Артериялық гипотонияда симпатомиметиктер егіледі (допамин 4% - 5,0 мл натрий хлоридының изотониялық ертіндісімен қосып; 2-ден 11 тамшыға дейін 1 мин). Нәтиже болмаса дозасын көбейтеді (1 минутіне 30 тамшыдан жіберу). Егер систолалық қан қысымы с.б. 90-110 мм дейін көтерілмесе, допаминге норадреналин қосады.
Рефлекторлық бронхоспазм нәтижесінде пайда болатын бронх обструкциясы синдромды жою үшін эуфиллин, b-адреномиметиктердің ингаляциясы (сальбутамол, беротек т.б.), ылғалдандырылған оттегі, қақырық жүргізетін дәрілер қолданылады. Инфаркт-пневмония туындаған жағдайда антибиотиктер қолданылады.
Өкпе тамырларының өткізгіштігін қалпына келтіру үшін қолданылатын шаралар:
а) антикоагуляциялық ем;
б) тромбоэмболизистік ем;
в) хирургиялық ем.
Антикоагуляциялық емнің мақсаты – тромбты бірқалыпты ұстау, оның өсуінің алдын алу. Алдымен венаға ағымдатып гепариннің 5000 – 10 000 ЭБ жібереді, одан кейін гепаринді тамшылатып, 1000 – 1500 ӘБ/сағ. жылдамдығымен жібереді. АЖТУ нормаға қарағанда 1,5-2 есе өсуі керек. Ұсақ молекулалы гепариндерді (фраксипарин, натрий эноксапаринін т.б. т/а 0,5-0,8 мл 2 р/тәулігіне егіледі) қолдануға болады.
Гепарин егуді 5-10 күн жалғастырады, оны тағайындаған екінші күннен бастап онымен бірге ішке қабылдайтын жанама әсерлі антикоагулянт тағайындалады. Жанама әсерлі антикоагулянтпен емдеу 3-6 айға созылады.
Тромболизистік емді фибринолитиктер (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа т.б.) көмегімен іске асырады. Фибринолитиктер ішінде ең жиі қолданылатыны стрептокиназа: 1,5 млн ӘБ дозасында венаға 2 сағат бойы жібереді. Стрептокиназа жіберер кезде гепарин егуді тоқтата тұру керек.
Қазіргі кезде плазминоген (эминаза), плазминогеннің тіндік активаторы (актилизе) қолданылып жүр. Емнің нәтижесін тромбин уақытына (нормадан 2-3 есе жоғары болуы керек), фибриногеннің мөлшеріне (1 г/л төмен), Ли Уайт бойынша анықталған қанның ұю уақытына (15-20 мин. дейін) қарап бақылайды.
Өмірге қауіпті қан кетуде e - аминокапрон қышқылын (фибринолиз препараттарының антидоты), протамин сульфат (гепарин антидоты) қолданылады.
Хирургиялық ем - ӨАТЭ емінің ішіндегі ең тиімдісі. Фишердің трансвенозды зондысын қолданып, өкпе артериясындағы эмболды вакуумды экстракция жасайды. Төменгі қуыс венасының жүйесі тромбоэмболия көзі екендігі дәлелденген жағдайда қуыс венасының бойына фильтр (үзілген тромбтың қозғалысының алдын алу үшін қойылатын арнайы құрылым) қойылады. Фильтрді (сүзгіні) ӨАТЭ бой көрсеткен жағдайда да, оның алдын алу мақсатымен де қояды.
Профилактикасы. Бірінші ретті профилактикасына жүрек әлсіздігінде, жыбыр аритмиясында, операциядан кейінгі кезеңде эмболия болудың алдын алу шаралары жатады. Ол үшін науқас адамды операциядан кейін ерте тұрғызу, веналық қан іркілісін болдырмау (аяқты жоғары ұстау, сирақтарды, санды бинтпен орауды пневмотиялық компрессиямен алмастырып отыру) амалдары қолданылады.
Медикаментозды профилактикаға гепариннің аз дозасын (5000 ӘБ 2 р/тәул. тері астына), немесе ұсақ молекулалы әсері ұзарған гепариндерді (фраксипарин, тропарин т.б. тері астына күнге 1 рет) немесе гликозамингликанды (сулодексид 1-2 тамшыдан, 250-500 ӘБ күнге 2 рет) қолдану жатады.
Екінші ретті профилактикаға (өкпе тамыры эмболиясының қайталауымен күрес) гепарин егуді тоқтатқаннан кейін ұзақ уақыт жанама әсерлі антикоагулянттармен емдеу, тері арқылы төменгі қуыс венасына уақытша немесе тұрақты кава-фильтр орналастыру (имплантация), сепсистік эмболияда төменгі қуыс венасын байлау және себеп ауруды емдеу жатады.
Прогнозы. Диагнозы қойылмаған және ем қолданылмаған жағдайда науқас адамдардың өлімі 30% құрайды (ауқымды тромбоэмболияда 100% жетеді). 1-жылы жалпы өлім - 24%, қайталамалы ӨАТЭ-да - 45% құрайды. Өлімнің ең басты себептері – жүрек-тамыр жетіспеушіліктері және пневмония.
Тыныс жетіспеушілігі
Тыныс жетіспеушілігі (ТЖ) – қанның қалыпты газ құрамы қамтамасыз етілмейтін немесе оған қол жеткізу үшін сыртқы тыныстың компенсаторлық механизмін күшейтуді қажет қылатын патологиялық күй.
Ауыр тыныс жетіспеушілігінің диагностикалық критерийі – артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальдық) қысымының с.б. 60 мм-нен төмен (гипоксемия) болуы немесе көмірқышқыл газдың меншікті қысымының с.б. 45 мм-нен жоғары (гиперкапния) болуы және ацидоздың болуы.
Тыныс жетіспеушілігі жиі кездеседі, бірақ ол нозологиялық бірлікке жатпайтын аурудың асқынуы болатындықтан көбіне есепке алынбайды. Жалпы терапевтік стационарларда ол 20% жағдайда, ал пульмонологиялық стационарларда – 70-90% жағдайда анықталады.
Этиологиясы және патогенезі. Этиологиясына қарап тыныс жетіспеушілігінің төмендегідей түрлерін айырады:
1) Центрогендік ТЖ – себептері тыныс орталығының белсенділігі төмендейтін ОНЖ аурулары – кома, инсульт, жарақат, мидың қабыну аурулары мен ісіктері.
2) Нервтік – бұлшық еттік ТЖ – себептері патологиялық процеске тыныс бұлшық еттері қатысатын шеткі нерв жүйесі мен қаңқа бұлшық еттерінің аурулары – полиомиелит, миастения, сіреспе, диафрагма нервісінің парезі т.б.
3) Торокальдық ТЖ – себептеріне кеуде торы қаңқасының аурулары (кифоз, кеуде торы сүйектерінің сынығы, торакопластика т.б.) жатады.
4) Бронх-өкпелік ТЖ – себептеріне көмейдің, трахеяның, көкірекаралығы органдарының, бронхтардың, өкпенің, плевраның аурулары жатады.
Бұл топтың өзі бірнеше топтарға бөлінеді:
а) обструкциялы бронх-өкпе ТЖ; себептері – жоғарға және төменгі тыныс жолдарын тарылтатын процестер: ісіктер, бөгде денелер, стеноздар, созылмалы обструкциялы бронхит, тыныс тұншықпасы, өкпе эмфиземасы;
б) рестрикциялы бронх-өкпе ТЖ. Себептері – көптеген альвеоларды тыныс процесінен «шығарып тастайтын» аурулар: аумақты пневмония, пневмосклероздар, ателектаздар, плевра ішіндегі сұйықтық т.б.;
в) диффузиялық бронх-өкпе ТЖ; себептері – газдардың альвеола – капиллярлық мембрана арқылы диффузиясына кедергі тудыратын аурулар: Хаммен – Рич ауруы, саркоидоз, аллергиялық альвеолиттер, асбестоз, респираторлық дистресс – синдромы т.б.;
г) перфузиялық бронх-өкпе ТЖ. Себептері – кіші қан айналысы шеңбері арқылы болатын қан ағысына (перфузияға) кедергі тудыратын аурулар: ӨАТЭ, өкпе артериясының тромбозы, бірінші ретті өкпе артериясындағы гипертензия т.б.
Патогенездік тұрғыдан тыныс жетіспеушілігінің вентиляциялық және паренхиматоздық түрлерін ажыратады.
Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігі альвеолардың желденуінің азаюымен сипатталады, оның нәтижесінде альвеолярлық гипоксия бой көрсетеді. Вентиляциялық ТЖ жататындар: центрогендік (тыныс орталығының белсенділігі төмендегенде одан шығатын әлсіз импульстар тыныс бұлшық еттерінің жеткілікті жұмысын қамтамасыз ете алмайтындықтан өкпенің желденуі нашарлайды), нервті – бұлшық еттік (тыныс бұлшық еттерінің күшінің әлсіреуі вентиляцияны азайтады), торакальдық (кеуде торының анатомиялық кемістіктері мен деформациясы тыныс механизмін бұза отырып, вентиляцияны да нашарлатады) және обструкциялы – бронх-өкпелік (жоғарғы және төменгі тыныс жолдарының тарылуы ауаның өкпеге енуіне кедергі тудырады) тыныс жетіспеушіліктері. Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінде паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігімен салыстырғанда компенсаторлық механизмдер тез әлсірейді, сондықтан тыныс бұлшық еттерінің шаршау синдромы мен оң қарыншаға шамадан тыс күш түсу белгілері бой көрсетеді.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!