Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 20 страница
Гемодинамика жағынан айқын өзгерістер анықталады: өкпе артериясындағы қысымның арта түсуі, вена қысымының көтерілуі, жүрек алдында және жүректен кейін күш түсу арта түседі.
Рентгенологиялық тексергенде оң жақ қарыншаның ауыр гипертрофиясы мен дилатациясының белгілері көрінеді.
ЭКГ-да: жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясы мен оларға күш түсу белгілері болады.
ЭхоКГ: жүректің оң жақ бөліктерінің дилатациясы, өкпе артериясы қақпақтарының қозғалысының бұзылуы. Допплер – ЭхоКГ - өкпе артериясының бағанында систолалық қысымның байқамды өскені, үш жармалы қақпақ кемістігінің күшейе түсу белгілері анықталады.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы өкпе-текті жүректің диагнозын қою критерийлері:
а) жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясының белгілері;
б) өкпе артериясы гипертензиясының белгілері;
в) созылмалы оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері;
г) негізгі себеп аурудың белгілері.
Өкпе-текті жүректі оң жақ қарыншаның гипертрофиясының белгілері болатын, бірақ тыныс мүшелерінің жеке дара зақымдануы болмайтын аурулардан айыра білу керек. Мұндай ауруларға жүрек пен ірі қан тамырларының ақаулары жатады. Негізгі екшеу-диагностикалық критерийге өкпе-текті жүректе жүректің сол жақ бөліктерінің гипертрофиясының белгілерінің болмауы жатады.
|
|
|
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:
1) Созылмалы өкпе-текті жүректің себебі болатын басты ауруды;
2) Тыныс жетіспеушілігінің дәрежесі;
3) Өкпе-текті жүрек (сатысы): а) компенсациялы
б) декомпенсациялы (оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің саты-сын көрсету керек).
Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:
1. Созылмалы іріңді – обструкциялы бронхит, қайталау фазасы. Жайылмалы пневмосклероз. Өкпе эмфиземасы. Созылмалы өкпе-текті жүрек, компенсациялы сатысы. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ дәрежесі.
2. Тыныс тұншықпасы, инфекцияға тәуелді түрі, ауыр даму барысы, қайталау фазасы. Созылмалы обструкциялы бронхит, қайталау фазасы. Өкпе эмфиземасы. Созылмалы өкпе-текті жүрек, декомпенсация фазасы. ТЖ ІІІ дәрежесі, Ж ІІ А сатысы.
Емі. Созылмалы өкпе-текті жүректің емі комплексті болуы керек, ол этиотропты, патогенетикалық және симптоматикалық емдерден тұрады.
|
|
|
Өкпе-текті жүректің ең жиі себептері өкпенің созылмалы бейспецификалық қабынулары болатындықтан ең басты этиотропты емге антибактериялық ем жатады, ол антибиотиктермен, сульфаниламидтермен, фитоицидтермен т.б. антибактериялық дәрілер-мен емдеуден тұрады.
Бронх обструкциясы болатын процестерде негізгі емді бронхолитиктер беру құрайды. ӨАТЭ-да антикоагулянттар, фибринолитикалық препараттар қолданылады. Өкпе-текті жүректің торако-диафрагмалық вариантында өкпені жасанды желдету маңызды роль атқарады.
Патогенетикалық емге жатады: 1) өкпенің бұзылған вентиляциясын қалпына келтіру және бронхтың дренаждық функциясын түзеу;
2) бронх өткізгіштігін жақсарту;
3) өкпе артериясындағы гипертензияны төмендету;
4) оң қарыншалық жүрек әлсіздігін жою.
Өкпенің бұзылған вентиляциясы мен бронх дренажын қалпына келтіру үшін оттегімен емдеу, бронхтың позициялық дренажы, емдік дене тәрбиесі, кеуде торына массаж жасау қолданылады.
Оттегімен емдеуді тыныс жетіспеушілігінің ІІ дәрежесінен бастайды, қанның газ құрамын және қышқыл – негіз күйін бақылап отырып іске асырады. 30% оттегі – ауа қоспасы қолданылады, қанда СО2 өте азайып кеткенде (гипервентиляцияда) СО2 дем алады.
|
|
|
Жаңа тыныс аналептигі – алмитрин (векториан) шеткі хеморецепторларды сергіту арқылы артериялық қанда оттегінің кернеуін арттырады. Алмитрин 50 мл күнге 2 рет бір ай бойы беріледі, одан кейін екі ай үзіліс жасайды.
Өкпе вентиляциясын жақсарту үшін тыныс актісін қалыпты күйге келтіруге, ішке және сыртқа тыныстауды жаттықтыруға, ал тыныс жетіспеушілігінің ІІІ сатысында – сыртқа тыныстаудың қосымша механизмдерін жаттықтыруға бағытталған тыныс гимнастикасының арнайы комплексі қолданылады.
Бронхтың дренаж функциясын бронхтың позициялық туалеті (тазаруы) көмегімен қалпына келтіреді. Бронхтың позициялық дренажы қақырықты салмақ әсерімен жөтел рефлексі зонасына жеткізуге негізделген. Иілген дене иығын төмен түсіріп, денені өзінің өсі бойымен горизонтальды 3600 айналдыру қақырықтың жақсы бөлінуіне жағдай туғызады. Постуральды дренажды кем дегенде тәулігіне 2 рет жасау керек.
|
|
|
Егер науқас адам қақырықты бөлу үшін күшті сыртқа тыныстай алатын болса, онда кеуде торының массажын жасайды, кеудені қағады; бұл қақырықтың ірі бронхтарға қарай қозғалысын жақсартады және жөтел пайда болуын сергітеді.
Бронх-өкпе ауруларында бронх өткізгіштігі бұзылуының басты механизмдеріне бронхоспазм, бронх және қабыну секреті бөлінуінің нашарлауы, бронхтың кілегей қабығының ісінуі жатады. Сондықтан бронх өткізгіштігін жақсарту үшін позициялық дренажбен қатар қолданылады:
1. Бронхолитикалық дәрілер:
а) бронхтардың бета – 2 адренорецепторларына басым әсер ететін симпато-миметиктер: алупент (астмопент), сальбутамол (вентолин), ипрадол (гексопреналин), тербуталин (бриканил), беротек;
б) миолитиктер: эуфиллин, теофиллин;
в) холинолитиктер: атропин, папаверин.
2. Қақырық жүргізетін дәрілер:
а) муколитиктер: ацетилцистеин (мукосольвин), мукалтин, бромгексин, бисолвон, бронхолитин, амбросан т.б.;
б) протеолиз энзимдері (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза);
в) рефлекторлы әсерлі дәрілер (ипекакуана, термопсис т.б.);
г) бронхтың кілегей қабығына тура әсер ететін дәрілер (иодты калий, иодты натрий, эфир майлары).
Өкпе артериясындағы гипертензияны түсіру үшін эуфиллин, ганглиоблокаторлар (бензогексоний), альфа – адреноблокаторлар, салуретиктер және альдостерон блокаторлары қолданылады. Антикоагулянттар мен антиагреганттар да қолданылады. Қан жіберу (эритроцитоз және плетора синдромының басқа белгілері болған жағдайда), әсері ұзартылған нитраттар мен кальций каналының блокаторлары да (амлодипин, исрадипин т.б.) қолданылады.
Оң қарыншалық жүрек әлсіздігін жалпы жүрек әлсіздігін емдеуде қолданылатын принциптерге сүйеніп іске асырады: несеп жүргізетін дәрілер, альдостерон блокаторлары, ААФ ингибиторлары, миокард метаболизміне әсер ететін дәрілер.
Созылмалы өкпе-текті жүректі емдеуде жүрек гликозидтерін қолдану ерекше тәсіл қолдануды талап етеді. Жүрек гликозидтері оң жақ қарыншаға әлсіз инотропты әсер етеді, өкпе тамырларының вазоконстрикциясын тудырады, тыныс жетіспеушілігі бар адамдарда дигиталистік интоксикация дамуына жағдай жасайды. Осыларға байланысты жүрек гликозидтерін компенсациялы өкпе-текті жүректі емдеуде және жүрек декомпенсациясының алдын алу мақсатында қолдануға болмайды.
Жүрек гликозидтері сол жақ жүрек әлсіздігімен немесе жыбыр аритмиясымен және жүрекше дірілімен қоса кездесетін ауыр декомпенсациялы өкпе-текті жүректе тағайындалады. Жүрек гликозидтерінің ішінен емді венаға егетінен бастаған жөн (корглюкон, строфантин), кейін таблеткалық препараттардың аз дозасына көшуге болады (изоланид, дигоксин, целанид).
Несеп жүргізетін дәрілер онша көмектеспейтін ауыр ісіну синдромында қанның ультрафильтрациясын қолданады.
Уақытша еңбекке қабілетсіздік мерзімі. Созылмалы өкпе-текті жүректің І сатысының қайталауында 10-14 күн, ІІ сатысының қайталауында 14-25 күн, ІІІ сатысының қайталауында 30-45 күн құрайды.
МӘСК-на өкпе-текті жүректің дәрежесіне қарай және науқас адамның кәсіби мамандығын ескере отырып, жолдама беріледі.
Болжамы. Созылмалы өкпе-текті жүректің болжамы жүректің декомпенсация дәрежесіне тәуелді болып келеді. Ісінулер бар декомпенсациялы өкпе-текті жүректегі өмір ұзақтығы 1,3-3,8 жыл құрайды.
Профилактикасы. Алдын алу шараларына өкпе-текті жүректің себебі болатын аурулардың алдын алу, оларды мезгілінде және тиісті ем шараларын қолданып емдеу жатады.
Плевриттер
Плеврит – плевра беттерінің қабынып, олардың беттерінде фибриннің түзілуі немесе плевра қуысында сипаты әр түрлі экссудаттардың жиналуы.
Этиологиясы және патогенезі. Плевриттің төмендегідей себептерін ажыратады:
Инфекциялар:
- Бактериялық пневмония
- Туберкулез
- Вирустық инфекциялар
- Саңырауқұлақтар
Инфекциялық емес плевриттер себептері:
- Қатерлі ісіктер
- Өкпе рагі
- Лимфома
- Мезотелиома
- Басқа себептер
Дәнекер тінінің жайылмалы аурулары:
- ЖҚЖ
- Ревматоидтық артрит
Басқа себептер:
- Өкпе инфарктісі (ӨАТЭ)
- Панкреатит
- Диафрагма астылық іріңдік
- Асбестоз
- Жарақат
- Дәрі қабылдау (бром криптин)
- Торакотомиядан кейінгі күй
20% жағдайда плевриттің себебін анықтау мүмкін емес. Плевра беттерінің қабынуының тікелей себептері:
а) инфекцияның плевра беттеріне оның астында орналасқан ошақтардың (пневмония, абсцесс, бронхоэктаздар, туберкулез) жанасуының нәтижесінде, инфекцияның плевра беттеріне гематогендік және лимфогендік (сирек) жолмен келуінің және инфекцияның сыртқы ортадан тікелей енуінің нәтижесінде жұғуы;
б) улы өнімдердің (эндотоксиндер, ісіктер) және протеолиз ферменттерінің (жедел панкреатит) әсері;
в) жүйелі және аллергиялық васкулиттерде плевра тамырларының зақымдануы;
г) лимфа ағу жолдарында бөгет пайда болатындықтан лимфа айналасының бұзылуы;
д) жергілікті және жалпы аллергиялық реакциялар, жалпы реактивтіліктің өзгеруі.
Барлық көрсетілген процестердің нәтижесінде қан және лимфа тамырлары қабырғаларының өткізгіштігі күшейеді, оның нәтижесінде плевра қуысында экссудат жиналады. Экссудаттың сипаты аурудың себебіне, экссудация және резорбция процестерінің жылдамдығына, экссудаттың пайда болған мерзіміне тәуелді болады.
Экссудация орташа жылдамдықта болып, резорбция сақталған болса, фибринозды (құрғақ) плеврит қалыптасады, ал егер экссудация жылдамдығы резорбция жылдамдығынан жоғары болса, немесе экссудаттың сіңіп кетуіне қабыну бөгет болса, онда плевра қуысында сұйық экссудат жиналады – серозды (серозды – фибринозды) плеврит қалыптасады. Процесс кері дамыған кезде экссудаттың сұйық бөлігі сіңіп кетеді де, фибриноздық жабындылар дәнекер тінімен алмасып, плевра беттерінде тыртықтар (шварталар) пайда болады, олар толық не жартылай плевра қуысын бітейтін болады (облитерация).
Экссудатқа іріңдік микрофлора енсе, плевра эмпиемасы дамиды. Іріңді экссудат сіңіп кете алмайды, оның плевра қуысынан шығуының екі жолы бар – іріңнің жарылған бронх қуысына ағуы немесе плевра қуысын сырттан тесіп тазалау.
Плевра карциноматозында, өкпе инфарктісінде, панкреатитте, туберкулезде және кейбір басқа ауруларда геморрагиялық экссудат жиналады.
Плевра қуысындағы экссудат өсе келе өкпені басады (өкпенің компрессиялық ателектазы туындайды) және көкірек аралығының мүшелерін қарсы жаққа қарай ығыстырады, жоғарғы қуыс веналарын басып тастайды.
Тыныс жетіспеушілігі мен жүрек әлсіздігі бой көрсетеді.
Патоморфологиясы. Плевра ісінген, оның бетінде фибринозды экссудат болады. Фибринозды экссудат не сіңіп кетеді не фиброзды тінге айналады (плевра тыртықтарына). Экссудатты плевритте плевра қуысында экссудат (жалғыз) болады.
Классификациясы
І Этиологиясына қарай:
1. Инфекциялық плевриттер [инфекциялық қоздырғышты (стафилококк, туберкулез таяқшасы т.б.) көрсету керек].
2. Бейинфекциялық плевриттер (басты себеп ауруды көрсету керек).
3. Идиопатиялық плеврит (себебі белгісіз).
ІІ Экссудаттың сипаты:
1. Фибринозды
2. Серозды
3. Іріңді
4. Серозды-фибринозды
5. Шіріктік
6. Геморрагиялық
7. Эозинофильдік
8. Холестериндік
9. Хилездік
ІІІ Даму барысы
1. Жедел
2. Қатал
3. Созылмалы
IV Экссудаттың орналасуы
1. Жайылмалы
2. Қалталанған: а) өкпе ұшында (апикальды)
б) қабырғалық (паракостальдық)
в) костодиафрагмалық
г) диафрагмалық (базальдық)
д) парамедиастинальдық
е) бөлік аралық (интерлобарлық)
Клиникасы. Плевриттер клиникасында симптомдардың үш тобын ажыратады:
1. Басты аурудың симптомдары
2. Организмнің қабыну реакциясының симптомдары (жітіфазалық синдром көрсеткіштері)
3. Плевра беттерінің зақымдану симптомдары (плевриттің өзіндік симптомдары)
Плевра беттерінің қабыну процесімен зақымдануының клиникасында 3 басты синдромды ажыратады:
а) фибриноздық (құрғақ) плеврит синдромы
б) экссудатты плеврит синдромы
в) іріңді плеврит синдромы (плевра эмпиемасы)
Құрғақ плеврит. Науқас адамның басты шағымы – жөтелген кезде, тыныс алған кезде және денені сау жаққа қарай иген кезде күшейе түсетін кеуде торының ауыруы. Диафрагмалық плевритте кеуденің төменгі жағы мен іштің жоғарғы жартысы ауырады, ауырғандық бұғана үсті аймаққа және мойынға қарай тарайды (диафрагма нервінің зақымдануы себепті). Сонымен қатар, диафрагмалық плевритте жұтынған кезде болатын ауырғандық пен ықылық байқалады. Медиастинальдық плевритте ауырғандық төс артында байқалады және дем алған кезде күшейе түседі. Науқас адам төсекте мәжбүр қалыпта болады – ауыратын жақ бүйіріне жатады. Кеуденің ауру жағы дем алғанда қалыңқы болып көрінеді, кейде қабырға аралығында сипау арқылы плевра беттерінің үйкелісін анықтауға болады. Перкуссия тәсілімен өкпенің төменгі шетінің қозғалысының шектелгенін анықтайды. Тыңдағанда тыныс әлсіреген, плевра үйкелісінің шуы естіледі. Медиастинальдық плевритте тыныс алуды тоқтатқан кезде жойылып кетпейтін плеврокардиальдық шу естіледі. Рентгенологиялық тексергенде – диафрагма күмбезінің жоғары тұрғаны, тынысты терең ішке алғанда оның қалыңқы болуы, өкпенің төменгі шеттерінің қозғалысының шектелгені көрінеді.
Экссудатты плеврит. Экссудатты плеврит жедел немесе жеделше басталады, улану белгілері болады. Кеуденің зақымданған жағында науқас салмақ сезінеді, үдемелі ентігу, кейде құрғақ жөтел болады. Науқастың төсектегі қалпы – мәжбүр қалып: ауырған жақ бүйіріне жату қалпы. Экссудатты плевриттің басты клиникалық белгісі – плевра қуысына сұйықтық жиналу синдромы: кеуденің ауырған жағының шығыңқы болып көрінуі, оның тыныс алғанда қалыңқы болуы, қабырға аралықтарының жадағайлануы; пальпация кезінде қабырға аралықтардың қарсыластығының жоғары болуы, дауыс дірілінің болмауы немесе өте әлсіреуі; сұйықтық үстінде перкуссиялық тұйық (тынық) дыбыс, оның жоғарғы шегі омыртқа жотасынан қия артқы аксилярлық сызыққа дейін көтеріліп, кейін қия төмен төске түсуі (Дамуазо-Соколов сызығы). Дамуазо-Соколов сызығы мен осы сызықтың ең жоғарғы нүктесінен омыртқа жотасына дейін жүргізілген горизонтальды сызықтың және осы екі сызықтың ортасындағы омыртқа жотасының бөлігінің арасында, өкпенің компрессиялық ателектазының нәтижесінде туындайтын, перкуссиялық дабыл дыбысының реңі бар өкпе дыбысы анықталады (Гарлянд үшбұрышы). Көкірек аралығының сау жаққа ығысуына байланысты Раухфус-Грокко үшбұрышы пайда болады, ол омыртқа жотасымен, диафрагмамен және Дамуазо-Соколов сызығының жалғасымен шектелген. Раухфус-Грокко үшбұрышының үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының тұйықталғаны анықталады.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 174; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!