БАРРХУС Ф. СКИННЕР И РАДИКАЛЬНЫЙ БИХЕВИОРИЗМ

Исторический очерк

Баррхус Фредерик Скиннер родился в малень­ком городке в Пенсильвании (США) в 1904 г. Увлекался механикой, физикой, изобретательством (изобрел сигаре­ту без никотина). Окончил Гамильтонский колледж. Хо­тел стать писателем, но из этого ничего не вышло. После нескольких лет бесплодных занятий литературой он по­ступает в Горвардскую высшую школу на отделение пси­хологии. Получив докторскую степень в 1936 г., Скиннер в течение 9 лет преподает психологию в Манчестерском университете.

Скиннера никогда не покидала мысль о закономерно­стях поведения человека. В 1938 г. он опубликовал книгу «Поведение организмов». По сути дела, мысли, изложен­ные в этой книге, заложили основу всех его дальнейших исследований.

В начале 40-х годов Скиннер переехал в Горвард, где прожил многие годы. Здесь он создал великолепную лабораторию и полностью отдал себя изучению законов поведения человека.

В этом одаренном человеке всегда жили одновременно и эспериментатор, и писатель, и ученый. В 1945 г. он, например, изобрел «воздушную колыбель», в которой ребенок мог вести себя естественным образом, не стеснен­ный пеленками и распашонками. В 1949 г. Скиннер написал роман «Уолден-2», где описал идеальное, по его мнению, общество.

Среди нескольких известных монографий Скиннера можно отметить такие, как «Наука и человеческое пове­дение» (1953), «Собрание записей» (1959), «Технология обучения» (1968), «О бихевиоризме» (1974).

Истоки идей Скиннера нужно искать прежде всего в дарвинизме. Он полагал, что человек в своем развитии и поведении подчиняется тем же законам, что и животное. Скиннер был в числе тех, кто допускал наличие у высо­коорганизованных представителей животного мира спо­собности «мыслить и поступать разумно». Однако это мнение так и осталось спорным.

 

207

Несомненное влияние на творчество Скиннера оказали работы американских психологов Дж. Уотсона и Э. Тол-мена.

Для того чтобы правильно оценить роль Джона Уотсо­на* в развитии науки о психике, следует возвратиться к той традиционной психологии, основы которой были за­ложены еще в XVII в. Декартом и Локком и которая сформировалась к началу XX в.

Основными постулатами психологической науки того времени были следующие.

• Психика отождествлялась с сознанием.

• Область сознания противопоставлялась всей остальной действительности и отделялась от нее «пропастью». Поэ-

* Уотсон (Watson) Джон (1878—1958) — один из осново­положников бихевиоризма как самостоятельного направ­ления в психологии. Работал в Чикагском университете. В 1903 г. защитил докторскую диссертацию, посвященную влиянию внешней среды на поведение белых крыс. В 1908 г. переходит в Университет Джона Гопкинса в Балти­море, где до 1920 г. заведует лабораторией и кафедрой экспериментальной сравнительной психологии. В 1913 г. Уотсон опубликовал свою программную работу «Психоло­гия с точки зрения бихевиориста» (Psychology Rev. 1913. N XX. Р. 158—177), где он формулирует основные понятия и задачи бихевиоризма. Им же введен в практику и термин бихевиоризм (от англ. behavior — поведение) — наука о поведении. В 1914 г. вышла книга Уотсона «Поведение. Введение в сравнительную психологию», в 1925 г. — «Биохевиоризм», в 1928 г. — «Пути бихевиоризма».

В 1915 г. Уотсон был избран президентом Американ­ской психологической ассоциации. Его перспективы как ученого и преподавателя не вызывали сомнений, но в 1920 г. по семейным обстоятельствам Уотсон был вынуж­ден уйти в отставку и до 1928 г. занимался рекламным бизнесом.

За сравнительно короткий период научной деятельно­сти (17 лет) Уотсон оказал большое влияние на существо­вавшую систему взглядов на ортодоксальную психологию и заложил основы ее нового направления — бихевиоризма.

В конце 20-х годов редакция БСЭ обратилась к профес­сору Дж. Б. Уотсону с просьбой написать статью о бихеви­оризме. Эта специально написанная статья (БСЭ. 1930. Т. 6) была откровением для большинства читателей и по­служила мощным стимулом для развития отечественной науки о поведении.

 

208

тому остро стояла психофизическая, и в частности пси­хофизиологическая, проблема.

• Единственным прямым методом исследования психи­ки (сознания) являлся индивидуальный субъективный метод самонаблюдения (интроспекция).

В главной своей работе «Психология с точки зрения бихевиориста» Уотсон выступил с революционными иде­ями, опровергающими эти постулаты.

Содержание его идей сводилось к следующему.

• Утверждение традиционной психологии о том, что объект ее изучения — явление сознания, а интроспек­ция — единственный прямой метод исследования, оши­бочно.

• Психология с бихевиористической точки зрения есть чисто объективная, экспериментальная область естест­венной науки, которая нуждается в интроспекции в той же степени, что и другие науки (химия, физика и т. п.).

• Отказ воспринимать состояние сознания как самосто­ятельный (и единственный) объект исследования уничто­жает барьер, который существует между психическим и физическим, между психологией и другими науками.

Уотсон считал, что «с точки зрения бихевиориста подлинным предметом психологии (человека) является поведение человека от рождения до смерти». Явления поведения, по Уотсону, могут быть наблюдаемы точно так же, как и объекты естественных наук. В основу изучения поведения может быть положена формула стимул — реакция. Например, прикосновение к роговой оболочке глаза ~ стимул, а мигание — реакция. Основная задача бихевиориста заключается в изучении самого факта по­ведения, возможностей его прогнозирования, а в конеч­ном итоге — в управлении поведением. Задача же физи­олога, по Уотсону, при изучении того же явления сво­дится «к определению соответственных нервных связей, их направления и числа, продолжительности и распрост­ранения нервных импульсов и т. д.». Бихевиоризм этой области не затрагивает, как не затрагивает он и проблему физико-химическую.

Уотсон считал, что законы поведения человека форми­руются в основном под влиянием внешней среды. «Цер­ковь, школы, брак — словом, все вообще исторически возникшие институты, — писал Уотсон, — не могли бы

 

209

существовать, если бы нельзя было предсказать — в самом общем смысле этого слова — поведение человека;

общество не могло бы существовать, если бы оно не в состоянии было создать такие ситуации, которые воздей­ствовали бы на отдельных индивидов и направляли их поступки по строго определенным путям».

Дальнейшую разработку идеи Уотсона получили в работах его современника, професора Калифорнийского университета Эдварда Чейса Толмена (1886—1959).

Толмен (Tolmen) считал возможным сочетание бихеви­оризма с глубинной психологией (Фрейд), гештальт-психологией (Вертгеймер) и другими направлениями в пси­хологии.

Формула Уотсона стимул — реакция является, по мнению Толмена, наивной и недостаточной для описания поведения, так как сводит его лишь к совокупности элементарных ответов на стимулы. Такая трактовка по­ведения лишает его своеобразия и индивидуальности. «Молекулярному» понятию поведения Уотсона Толмен противопоставил понятие, которое он назвал «молярным» поведением. Основой поведения, по Толмену, является целенаправленный акт, использующий мускульные дви­жения, организованные вокруг цели и направляемые когнитивными моментами.

На основании многолетних экспериментов на крысах с использованием хитроумных лабиринтов, в конце кото­рых находилась кормушка, Толмен выдвинул представ­ление о системе «внутренних процессов», вклиниваю­щихся между стимулами и реакциями и детермини­рующих поведение. В процессе многократно повторяю­щихся экспериментов животное «учится» устанавливать смысловые связи между стимулами, с одной стороны, и ответными реакциями — с другой. В конечном счете в результате научения организм образует «когнитивную карту» всех знаков в ситуации лабиринта и затем ориен­тирует свое поведение в нем с помощью этой «карты».

Большое значение на развитие бихевиоризма имели работы И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Еще Уотсон в конце 20-х годов писал: «В своей первоначальной форме бихевиоризм основывался на недостаточно строгой тео­рии образования привычек. Но вскоре на нем сказалось влияние работ Павлова и Бехтерева об условных секре-

 

210

торных и двигательных рефлексах, и эти работы, в сущ­ности, и дали научное основание бихевиоризму».

Скиннер считал себя учеником и последователем И. П. Павлова. Он писал: «Условные рефлексы Павлова — выделение слюны не только на вид пищи, но и на вспышки света — казалось, давали ключ к пониманию законов поведения и управленияими. Однако дело ока­залось намного сложнее».

Несомненное влияние на формирование научного ми­ровоззрения Скиннера имели идеи функционализма и прагматизма Дж. Дьюи, философские работы Эрнеста Мааха, Жюля Пуанкаре. По Скиннеру, «бихевиоризм — это особое направление философской науки; это не наука о человеческом поведении, это философия такой науки». Сила бихевиоризма, считал он, в умении ставить вопросы;

ответы на эти вопросы — дело будущего. Главное — это полностью очиститься от метафизики, всяких «жизнен­ных флюидов», «астральных сил» и т. п.

Эта крайняя точка зрения, несомненно, нуждается в переосмыслении с современных позиций, но, к сожале­нию, мы часто прибегаем к ней и в наши дни, подвергая «среднестатистической обработке» сложные поведенче­ские процессы и находя в отклонениях от этих «средних величин» биологические закономерности или, что еще сложнее, законы поведения (например, девиантное пове­дение, суициды и т. п.).

Основные положения учения Скиннера

Научный анализ поведения. Поведение, как любой другой феномен, может быть исследовано естест­веннонаучными методами. Оно имеет свои закономерно­сти, а потому предсказуемо и управляемо.

Личность определяется Скиннером как сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на предыдущем опыте и генетическом коде. По сути, Скиннер не признает личность как изолированную самость, и это приближает его учение к буддизму. В его понимании личность — это сумма обусловленных реак­ций. Но в отличие от буддизма, где на первый план выступают чувственные реакции, бихевиоризм рассмат­ривает поведенческие реакции личности.

 

211

Таким образом, Скиннер делал акцент на исследова­ние исключительно поведения человека. Это обедняет его теорию, так же как и рефлекторную теорию Бехте­рева — Павлова.

Обусловливание и подкрепление. Реактивное обу­словливание — это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул: тело потеет при вы­сокой температуре; зрачок расширяется в темноте и т. п. И. П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен. Слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок, но при условии, что эти два раздражителя много раз сочетались. Условные рефлексы легко приви­ваются, но легко и исчезают. На этом основан механизм воздействия.

И. П. Павлов изучал реакции на прямой и опосредо­ванный (условный) раздражители, иными словами, ус­ловные и безусловные рефлексы.

Скиннера больше интересовал процесс, который сле­дует за реакцией, — оперативное обусловливание. Это нечто большее, чем реакция, это один из механизмов поведения. «Оперативное обусловливание, — писал Скиннер, — это не дергание за ниточки, чтобы человек танцевал, это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на самого человека».

Оперативное обусловливание лежит в основе обуче­ния. Поощряя или наказывая, можно сформулировать определенный стереотип поведения. И не только у жи­вотных (дрессировка), но и у людей.

Подкрепление — это любой стимул, увеличивающий вероятность определенной (заранее запрограммирован­ной) реакции. Это может быть кусочек сахара (пряник) или кнут. Другими словами, подкрепление может быть как позитивным (пряник, деньги, похвала), так и негативным.

Скиннер считал, что позитивные и негативные стимулы формируют и регулируют поведение. Он ут­верждал, что «все поведение можно расценивать как обусловленное сочетание позитивных и негатив­ных стимулов». Это особенно наглядно при дресси­ровке животных. У людей это более завуалированно, но суть остается той же. Деньги и пища — основные

 

212

позитивные подкрепления. Боль» страх и голод — основные негативные подкрепления.

У человека мощным стимулом подкрепления является еще и слово. Поэтому к базовым подкреплениям присое­диняются, с одной стороны, власть, слава, а с другой — страх, унижение и т. п.

Объяснительные фикции. Когда не понимают истин­ных причин поведения, их объясняют ложными (фик­тивными) механизмами. Наиболее распространенными фикциями являются: «автономный человек», «свобода», «достоинство». Скиннер считает, что фикции оказывают людям «медвежью услугу», так как маскируют истинные механизмы поведения.

Автономный человек — это понятие, относя­щееся к внутренним факторам. Это второе Я, внутренний голос, видимость спонтанности. На самом деле в наличии все та же оперантная обусловленность, но вытесненная в бессознательное.

Свобода — тоже фикция. Точнее, замена истинных причин поведения фиктивными. Например, поведение в постгипнотическом состоянии. Человек, подвергшийся гипнозу, уверен, что исполняет внушенное ему поведение по собственной воле, а на самом деле выполняет волю гипнотизера. Гипнабельный человек не помнит, а поэтому не осознает механизма внушения, зато гипнотизер знает цену этой «свободе действий».

Скиннер справедливо считает, что чувство свободы — еще не есть свобода. Более того, репрессивные методы управления поведением возможны как раз в тех случаях, когда они усиливаются «чувством свободы», другими словами, не контролируются и не ограничиваются. Чело­век, по аналогии с постгипнотическим поведением, вы­полняет «чужую программу действий», будучи уверен, что делает все осознанно и по собственной воле.

Достоинство (репутация, мнение, похвала) — столь же тонкая фикция, что и свобода. Плохая и хорошая репутация — это еще не знание истинных механизмов поведения, а, скорее, их оценка. Но оценка часто очень условная.

Мы отказываем в хорошей репутации кашлю, чиха­нию, рвоте, хотя они могут быть полезны. Мы поощряем благотворительность, но если узнаем, что она — лишь

 

213

средство уменьшения подоходного налога, отрицаем ее. Убийство само по себе отвратительно, но убийство врага или самооборона приемлемы. Самоубийство вообще оце­нивается христианами отрицательно, но самоубийство по альтруистским мотивам — положительно.

Скиннер считает, что «нужно отказываться от оце­нок, от хулы или похвалы, а изучать механизмы пове­дения».

Творчество — часть «внутреннего фактора». Скиннер отрицает спонтанность этого процесса. По его убеждению, творчество — не более чем метафизический ярлык. Оно всегда социально обусловлено. Просто поэт не всегда осознает свою предысторию.

«Творчество — продукт генетической истории и сре­ды». В этом Скиннер созвучен с Самуэлем Батлером, ко­торый сказал однажды, что «поэт пишет стихотворения, как курица несет яйца, и оба чувствуют себя лучше по­сле того, как сделали это».

Многие политические и экономические деятели лю­бят прикрывать свое поведение словами о «благе наро­да», «свободе совести» и т. п. Это часто крикуны, скры­вающие истинные механизмы; своего поведения, и ни­чего, кроме вреда, не приносящие окружающим людям. Еще хуже, если такой лидер уверен, что он живет и действует «по совести», «во имя народа», то есть функ­ционирует неосознанно, как в постгипнотическом со­стоянии. Цель ученого — изучить истинные механизмы поведения и дать им правильную оценку.

Управление поведением. Прогнозировать поведение — значит не предсказывать, а изучать его механизмы. Скиннер считал, что ключ в управлению поведением — в изучении и изменении среды.

Если мы научимся изменять среду, то научимся управлять поведением. Не нужно притворяться, что по­ведение людей («народа») неуправляемо. Иначе мы все­гда будем во власти тиранов (или бога). Механизм управления поведением не так уж сложен: поощрение — наказание; «хорошо» — «плохо».

На современном этапе развития науки Скиннер рас­сматривает организм человека как черный ящик. Извест­ны вход (раздражитель) и выход (поведение). Что делает­ся внутри ящика — во многом представляется загадкой. Он отдавал должное учению И. П. Павлова о процессах

 

214

«возбуждения и торможения», о «застойных очагах» и т. п., но считал, что этого недостаточно для анализа поведения.

Исследуя оперантное обусловливание, Скиннер при­шел к следующим выводам.

• Обусловливание чаще всего происходит вне сфер созна­ния. Наше индивидуальное восприятие зависит от про­шлых восприятии (культура, традиции), а также от опы­та. Они наслаиваются друг на друга и создают базу для поведения, которую мы часто не осознаем.

• Обусловливание поддерживается вне сознания. Дейст­вительно, многие наши решения и связанные с этим поведенческие реакции связаны с неосознанным воспри­ятием. К примеру, если вы будете вырабатывать услов­ный рефлекс на звонок и электроток, то палец будет реагировать на звонок (и у человека, и у животных). Тело учится как бы само по себе, не подключая сознание.

• Обусловливание тогда наиболее эффективно (и выхо­дит на новый уровень), когда элементы неосознанного соединяются с сознательным (неосознанное осознается).

Социальные отношения. Бихевиоризм не рассматрива­ет социальные отношения как особый род деятельности. Скиннер считает, что в социальном поведении нет ничего, что отличало бы его от всякого другого поведения. Для него характерно лишь то, что во взаимодействие вступают два человека или более. Поведение индивида зависит от поведения окружающих его людей.

Большое внимание Скиннер уделяет «вербальному об­ществу». В социальных отношениях именно оно больше всего способствует обратной связи. Ваше поведение зави­сит не только от того, что вы сделали (сказали), но и от того, что сделали (сказали) в ответ.

Программированное обучение. Работы Скиннера зало­жили психологические и методологические основы совре­менного программного обучения.

С помощью компьютера ученику предлагается опреде­ленное утверждение. Ученик активно реагирует на это утверждение и дает ответ. Тут же осуществляется обрат­ная связь (машина дает правильный ответ). Иногда ком­пьютер дает несколько ответов, отличающихся по степени правильности. В таком случае обратная связь усложняет­ся. Но один ответ всегда правильный.

 

215

Скиннер широко пользовался в обучении понятиями дискретности и непрерывности. Каждая единица мате­риала дискретна, но она обязательно входит в общий материал (фобия — навязчивый страх, но это симптом невроза; невроз — раздел пограничных состояний; невроз и психопатии — понятия сопряженные и т. д.)

Скиннер одним из первых, исходя из идей бихевиориз­ма, стал пропагандировать пользу программированного обучения с помощью компьютеров. И имел для этого веские аргументы:

• каждый учащийся работает в своем темпе (холерик — быстро, флегматик — медленно);

• ученик переходит к более сложному материалу лишь тогда, когда усвоил более простой;

• благодаря имеющемуся правильному ответу «ученик всегда прав», у него нет чувства ущербности («садись, бездарь, двойка»);

• ученик постоянно активен и получает немедленное подтверждение своего успеха;

• вопрос всегда сформулирован квалифицированно и в такой форме, что ученик понимает его суть;

• ответы машины всегда имеют иерархию точности, да­ют возможность выбора, носят обучающий характер.

При программированном обучении меняется роль пре­подавателя, так как за содержание программы и досто­верность ответов отвечает составитель.

*    

* *

Бихевиориальная психотерапия занимается в основ­ном поведением пациента (поведенческая психотерапия) и в меньшей мере — его внутренним миром. Это не означает, что внутренний мир пациента выпадает из сферы внимания бихевиориста и совсем его не интересует. Его задача — создать для пациента «неугрожающую аудиторию», где он мог бы рассказывать все, что думает, «поплакаться в жилетку» и т. д. Однако терапевт не заинтересован в поощрении именно такого поведения пациента.

Бихевиорист занимается обучением таким способам поведения, которые исключают дискомфорт, неадекват-

 

216

ную реакцию или болезнь. Он прежде всего серьезно ра­ботает с симптомом (фобия — девиантное поведение), считая, что симптом и есть составная часть болезни. Бихевиорист использует известные методы обучения:

«хорошо — плохо», поощрение — наказание. Он выра­батывает условные рефлексы, а главное, использует та­кой мощный рычаг, как оперативное обусловливание. К особенностям бихевиориальной психотерапии можно от­нести следующее.

• Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать (это роднит бихевиориальную терапию с недиректив­ной).

• Бихевиориальная терапия не пытается изменить эмо­циональную суть отношений и чувство личности.

• Вихевиориальная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути, это симптомати­ческая психотерапия.

• Главное в работе терапевта-бихевиориста — это изме­нение поведения пациента. Регулятором этого измене­ния (управление поведением) служит позитивный, а не негативный стимул. Последнее имеет принципиальное значение, так как объясняет в определенной мере низ­кую эффективность обучения в школе и вузах, неэффек­тивность перевоспитания в тюрьмах, лечения психопатии или алкоголизма в нашей системе здравоохранения и т. п.

Многие утверждают, что условно-рефлекторная тера­пия алкоголизма — это и есть бихевиориальная тера­пия. Это не совсем так. Условно-рефлекторная терапия — лишь часть бихевиориальной терапии. Методики Джекобсона, Вольпе, Дунлопа и другие несколько более раз-носторонни, но и они мертвы без понимания теоретиче­ской базы бихевиоризма. В свою очередь, бихевиоризм основан не только на физиологии центральной нервной системы.

*    

* *

Работы Скиннера создали целое направление в пси­хологии и психотерапии. Он любил повторять, что если мы начнем иначе смотреть на поведение человека, то и с самим человеком начнем обращаться иначе.

 

217

Конечно, в учении Скиннера не все гладко и бесспор­но. Так, его критикуют за прагматизм и бездуховность. Идеи, подкрепляющие оперативное обусловливание, не так универсальны, как учение об условных рефлексах, но они создают базу для эффективных психотерапевти­ческих методик.

В одной из своих последних книг («За пределами свободы и судьбы», 1971) Скиннер писал: «Я полагаю, что главным вознаграждением бихевиоризму является то, что люди влюблены в свой ментальный аппарат. Если вы говорите им, что ничто не существует реально, что это — фикция, если вы предлагаете вернуться к фактам, вы вынуждаете их изменить своей первой любви».

Естественно, что даже такие имена, как Фрейд, Юнг, Адлер, В. М. Бехтерев, Райх, Перле, Джеймс, Роджерс, Скиннер, не исчерпывают всей плеяды ученых, зало­живших основы современной психотерапии.

Остались в тени Эрих Фромм с его неофрейдистской социальной философией, Абрахам Маслоу с его психоло­гией самоактуализации и идеями трансперсональной психологии... Этот ряд имен, вписанных в историю пси­хологии и психотерапии золотыми буквами, можно про­должать еще очень долго. Мы уже не говорим о'таких восточных философско-религиозных направлениях, как йога, дзен-буддизм, суфизм, — кладези, из которых мы еще долго будем черпать мудрость бытия и находить ис­токи развития современных теорий психологии и психо­терапии.

Современная клиническая психотерапия является достаточно сильным средством воздействия на психику и поведение человека. Поэтому, как всяким сильнодей­ствующим средством, ею нужно пользоваться осознанно, осторожно, с учетом всех имеющихся показаний и про­тивопоказаний. В свою очередь такой подход к клини­ческой психотерапии невозможен без углубленного изу­чения ее истоков и фундаментального знания ее теоре­тических основ.

218

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Метод рациональной психотерапии предложен в начале XX в. швейцарским невропатологом Дюбуа, который полагал, что многие нервно-психические расстройства, в част­ности неврозы, являются следствием неправильных пред­ставлений ошибочных умозаключений, а поэтому изле­чиваются преимущественно посредством логических до­казательств и переубеждений больного.

«Рациональной психотерапией, — писал Дюбуа в своей книге «Психоневрозы и их психическое лече­ние» , — я называю ту, которая имеет своей целью дейст­вовать на мир представлений пациента непосредственно, а именно путем убедительной диалектики».

По своей сути метод Дюбуа является вариантом, а точнее сказать, реставрацией сократовского метода воз­действия на больного посредством логики и дидактики. Раньше этот метод лечения называли «сократовскими беседами».

В России рациональной психотерапией занимался В. М. Бехтерев (1911), называя ее разъяснительной, С. И. Консторум (1962), а в последние годы — И. С. Пав­лов (1980), Д. В. Панков (1975, 1985) и др.

Сам термин рациональная психотерапия (от лат. rationalis — разумный) не совсем удачен, так как и другие методы психотерапии предусматривают «разумный» под­ход к лечению больного. Принимать его необходимо с определенной долей условности, но изменять, по-видимо­му, не имеет смысла, так как он достаточно глубоко укоренился и в литературе, и в практической психотера­пии.

Некоторые авторы (Панков, 1985) стараются усмот­реть разницу между разъяснительной и рациональной психотерапией в том, что первая опирается в основном на дидактические приемы, а вторая — на законы формаль­ной логики. Различия эти условны, а разделение психо-

 

219

терапии на рациональную и разъяснительную, на наш взгляд, является искусственным.

Основой рациональной психотерапии несомненно яв­ляется логическая аргументация. Кроме того, метод включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидакти­ческие и риторические приемы.

Разные люди по-разному относятся к своему заболева­нию. Одни склонны переоценивать его опасность, другие, наоборот, недооценивать. Причин здесь много: это и ме­дицинская неграмотность, и рентная установка, и неосоз­нанная защитная реакция. Одной из задач рациональной психотерапии является создание в сознании больного правильного представления о его заболевании.

К примеру, одного человека нужно убедить в том, что он болен алкоголизмом и ему нужно лечиться, а другому, наоборот, следует разъяснить, что пьянство и аморальный образ жизни еще не есть болезнь. И. С. Павлов (1980) считает, что при проведении рациональной психотерапии алкоголизма врач совместно с пациентом должен выяс­нить следующие основные вопросы: Как оценивает себя пациент? Каким он хочет быть в оценке окружающих? Каков он на самом деле? Какой ущерб ему наносит алкоголь? В результате у больного формируется правиль­ное самосознание, самооценка, что повышает эффектив­ность проводимого противоалкогольного лечения.

В наши дни, когда на человека обрушивается поток информации, он часто сталкивается с незнакомыми ме­дицинскими понятиями и терминами. В результате у него нередко возникают ложные суждения, которые в свою очередь могут стать предпосылкой к появлению болезнен­ного состояния (ятрогении, дидактогении).

Особенно часто невротические состояния возникают в тех случаях, когда у больного есть какое-то (пусть самое незначительное) соматогенное заболевание. Такие заклю­чения, как «вертикальное положение оси сердца», «опу­щение почки», «миокардиодистрофия» и т. п., декомпенсируют человека до такой степени, что он становится нетрудоспособным.

Эмоциональная окраска болезненных переживаний может наслоиться на личностные особенности пациента, который, кроме того, может иметь установку на болезнь,

 

220

неблагоприятное социальное окружение и т. п. В этих случаях больной всегда ждет от врача подтверждения своей точки зрения на болезнь, и иная ее оценка вызывает выраженную негативную реакцию. Поэтому врач должен быть хорошо осведомлен в той области медицины, кото­рая является предметом обсуждения, уметь четко сфор­мулировать предмет обсуждения, а главное — убедитель­но аргументировать свою точку зрения, опираясь на данные объективного обследования пациента. Необходи­мо разъяснить больному результаты анализов, рентгено­логических, электрокардиографических и энцефалографических исследований. Грамотный анализ объективных данных всегда более убедителен для больного, чем обыч­ные приемы логического рассуждения, но для этого сам врач должен хорошо разбираться в прикладных областях медицины, в частности в функциональной диагностике.

Одно дело, когда больному с болями в области сердца сказать, что эти боли «носят функциональный характер», и совсем иное — сделать тот же вывод на основании анализа электрокардиограммы. Для больного это не толь­ко веский аргумент в пользу отсутствия органического поражения сердца, но и повод лишний раз убедиться в компетентности врача. Можно не сомневаться, что боль­ной, длительное время страдающий болями в сердце, побывал уже не у одного кардиолога и прочел массу специальной литературы.

В процессе рациональной психотерапии очень важно выработать у больного разумное, адекватное отношение к своему заболеванию. Это трудный и длительный процесс. Один больной, зная, что он тяжело болен, до последнего часа сохраняет трудоспособность, а другой при пустяко­вом недомогании теряет бодрость духа и «уходит в бо­лезнь». В этих случаях необходимо избавить больного от неопределенности, неясности и внушить ему уверенность в выздоровлении, надежду на благоприятный исход забо­левания.

Таким образом, стержнем рациональной психотера­пии является правильная, доступная пониманию боль­ного трактовка характера, причин возникновения и прогноза заболевания. Это в свою очередь способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни.

 

221

СУБЪЕКТИВНАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Понимание больным своей болезни еще назы­вают внутренней картиной болезни. Правильнее, одна­ко, говорить о субъективной картине болезни. Это поня­тие скорее социально-психологическое, чем клиническое. Его не следует смешивать с психическими расстройства­ми или психопатологическими синдромами типа депрес­сивного, астенического, ипохондрического и т. д. Субъек­тивная картина болезни — это отражение болезни в сознании больного.

Выделяют три психологических уровня субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интел­лектуальный.

Сенсорный уровень включает в себя отношение больного к своим болезненным ощущениям. Например, одни люди относятся к зубной боли относительно терпимо, тогда как другие в буквальном смысле слова лезут на стену.

Такое повышенное или пониженное ощущение своего болезненного состояния, не являясь показателем тяжести заболевания, влияет, однако, на социально-психологиче­скую адаптацию больного.

Эмоциональный уровень субъективной картины бо­лезни — это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности» и «безопасности». Одни считают свою болезнь крайне тяжелой, неизлечимой, другие, наоборот, недооценивают тяжесть заболевания. Сюда примешиваются и оценки иного рода: хорошо или плохо быть больным; выгодно это или невыгодно? Такая оценка иногда проводится сознательно (рентная установка), но чаще неосознанно (истерические невро­зы). В последнем случае завышенная оценка болезни является своеобразной защитой больного в психотравмирующей ситуации.

Интеллектуальный уровень субъективной картины болезни — это решение вопросов: «Болен или здоров?», «Чем лечиться?», «У кого лечиться?» и т. п. Врач, имея дело с больным, при решении этих вопросов исходит из своих профессиональных знаний. Он знает, чем и как лечится данное заболевание и какой имеет прогноз. Боль­ной этого не знает. Для него «своя болезнь» всегда самая

222

страшная, а обращение к популярной медицинской лите­ратуре только усугубляет состояние.

Субъективная картина болезни может быть адекватна самой болезни, но чаще гипер- или гипотрофирована. Поэтому одной из основных задач рациональной психоте­рапии является коррекция этой картины с учетом ее сенсорного, эмоционального и интеллектуального уров­ней. Эти уровни необходимо правильно оценивать и учи­тывать в их сложной взаимосвязи и взаимодействии. И все же основным уровнем, на который ориентируется рациональная психотерапия, является интеллектуаль­ный.

Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корриги­ровать мышление больного, должен быть разносторонне образованным человеком и яркой личностью, проявляя компетентность не только в медицине, но и в других областях знаний: литературе, педагогике, психологии, социологии, философии, религии. Встает не новый, но всегда актуальный вопрос о роли личности врача в пси­хотерапии вообще и в рациональной психотерапии в частности.

В диалоге с больным врач, практикующий рациональ­ную психотерапию, должен занять позицию доброжела­тельного товарища и наставника. Но для этого нужно добиться доверия больного. Если врач куда-то спешит, у него не хватает времени до конца выслушать пациента, если от него, кроме того, разит табаком и перегаром, то, как бы ни глубоки и убедительны были приводимые им в беседе аргументы, эффект рациональной психотерапии будет очень низким.

Первая же встреча врача с пациентом, первый их диалог — это, по образному выражению Д. В. Панкова, «своеобразный экзамен врачу на роль наставника, учите­ля, воспитателя». Если врач успешно сдаст этот экзамен, то «результат рациональной психотерапии будет хоро­ший, если не сдаст — это будут уже не «сократовские беседы», а пустое времяпровождение».

Психотерапевт должен уметь не только убедительно говорить, но и внимательно слушать больного. Нетороп­ливость, искренность, доброжелательность, эмпатия — качества, обязательные для любого психотерапевта, и все-таки главное при рациональной психотерапии — это

 

223

сила логики, определенность и последовательность. Для этого необходимо знание законов формальной логики и умение ими пользоваться. Я. Марциновский, характери­зуя роль логики в рациональной психотерапии, исполь­зует очень образную метафору: «Не то, чтобы невротик всегда был нелогичным человеком, — пишет он, — это далеко не так. Но какая мне польза от плаща, когда он свернут, что стоит логика, если ею не пользоваться».

ОСНОВЫ ФОРМАЛЬНОЙ ЛОГИКИ

В формальной логике есть такие понятия, как правильное и неправильное мышление.

Мышление, способное вести человека к достижению истины, т. е. правильно решать теоретические и практи­ческие задачи, — правильное мышление. Оно должно удовлетворять трем основным требованиям: определенно­сти, последовательности и доказательности. Опреде­ленное мышление предполагает точность, оно свободно от всякой сбивчивости. Последовательность предполагает свободу мышления от внутренних противоречий, логиче­скую связь между отдельными мыслями. И наконец, доказательное мышление не просто формирует истину, но вместе с тем указывает на основание, по которому мысль должна быть принята истиной, т. е. аргументирует ее.

Для неправильного мышления, напротив, характерны непоследовательность, бездоказательность и неопределен­ность.

Непоследовательность мышления чаще всего связана с нарушением закона тождества, который можно выра­зить формулой А=А. В практике общения чаще всего проявляется тогда, когда два дискутирующих индивиду­ума вкладывают в один и тот же термин различные понятия. Примерами могут быть такие понятия, как «невроз», «алкоголизм» и т. д. Врач в эти понятия вкладывает один смысл, чаще всего научный, а паци­ент — иной, обычно житейский.

Закон непоследовательности мышления сформулиро­ван еще Аристотелем. Он считал, что «не могут быть одновременно истинными две противоположные мысли об одном и том же предмете, взятом в одно и то же время и в одном и том же отношении». Нельзя, например,

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

224

признать последовательными такие рассуждения алкого­лика: «Я пью потому, что болен» но лечиться мне не нужно, потому что пьянство — это не болезнь».

Рассуждения такого типа в формальной логике называют паралогизмами. Иногда паралогизмы возни­кают в связи с тем, что больной расценивает два суждения, относящиеся к различным предметам, как противоречащие и исключающие возможность третьего («У меня невроз потому, что у меня плохие отношения на работе, а на работе плохо, потому что у меня невроз»). В этих рассуждениях исключается третий вариант — другая работа, другой коллектив, другие взаимоотношения.

Бездоказательность мышления (отсутствие аргумента­ции) в клинике чаще всего проявляется логической ошиб­кой: «после этого, значит, в результате этого». («Я заи­каюсь потому, что меня напугала собака»; «высоты боюсь потому, что упала с обрыва»; «у меня микроинфаркт потому, что мне об этом сказал врач» и т. д.)

Бездоказательность в суждениях больных о своей бо­лезни обнаруживается, когда они исходят из ложных посылок. («Моя болезнь излечивается только гипнозом, а гипноз мне не назначен, значит...»; «больных шизофре­нией лечат тизерцином, вы мне назначили тизерцин, значит...».)

Знание закона тождества, умение грамотно опериро­вать понятиями помогают психотерапевту вносить опре­деленность в мышление. Знание законов противоречия, умение хорошо аргументировать суждения облегчают борьбу с непоследовательностью мышления. И наконец, знание законов достаточного основания и правил дедук­тивных и индуктивных умозаключений облегчает обуче­ние больного доказательному мышлению.

Бездоказательному мышлению можно противопоста­вить только мышление, выстроенное на логике и аргумен­тах. Врач-психотерапевт может использовать любые ар­гументы, лишь бы они были доказательны и способст­вовали излечению больного.

Один из наших пациентов, медицинский работник, утверждал, что «пьет потому, что все пьют». Для него достаточно веским оказался следующий аргумент: «Пьют действительно многие, но алкоголь все переносят по-раз-

225

 

 

ному. Точно так же, как по-разному разные люди пере­носят те или иные медикаментозные средства. Одни при­нимают максимальные дозы антибиотиков, а другим до­статочно одной инъекции пенициллина, чтобы вызвать анафилактический шок». «По-видимому, — резюмировал психотерапевт, — вы относитесь к категории людей с индивидуальной непереносимостью алкоголя и вам нель­зя пить совсем». Результаты такой коррекции оказали положительное воздействие.

Из сказанного следует, что важной составной частью рациональной психотерапии является коррекция непос­ледовательности, противоречивости и бездоказательности мышления больного.

Вопрос о том, как осуществляется эта коррекция, настолько сложный, что на него невозможно дать одно­значного ответа. Следует, вероятно, согласиться с мыслью Д. В. Панкова, который считает, что каждый психотера­певт достигает этого результата по-своему.

Дюбуа за основу этой коррекции брал чисто логиче­скую аргументацию. Дежерин уделял большое внимание «доводам сердца», В. М. Бехтерев — разъяснению боль­ному причин и сущности его заболевания. К. И. Платонов комбинировал разъяснение и убеждение с прямым и косвенным внушением.

ТЕХНИКА ТЕРАПИИ

Рациональная психотерапия может проводить­ся самостоятельно, но чаще всего практикуется в комп­лексе с другими методами лечения. Иногда она подклю­чается уже на этапе обследования больного, требуя спе­циального времени и органически вплетаясь в диагности­ческий процесс.

У опытного врача для постановки диагноза часто нет необходимости выслушивать все, что беспокоит больного. Внешние обстоятельства, которые совпали с началом бо­лезни, но определенно не являются ее причиной, кажутся малоинтересными. Больной же, наоборот, старается при­влечь внимание врача к тем ситуациям и обстоятельст­вам, которые, по его мнению, имеют отношение к причи­нам заболевания. У врача создается впечатление неопре­деленности и бездоказательности мышления больного (ча-

226

ще всего так оно и есть), а больной может прийти к выводу, что врач недостаточно к нему внимателен и недобросовестно его обследует. Поэтому врач должен вначале внимательно выслушать все жалобы больного, а потом задать еще несколько уточняющих вопросов. Это убеждает больного, что врач знает о его болезни больше, чем он сам, так как задает вопросы о таких признаках болезни, на которые сам больной не обратил внимания.

Нередко исследование больного психиатром ограничи­вается беседой. Для психиатра такой метод исследования больного является вполне адекватным, а нередко доста­точным для предварительного диагноза. У больного же такой осмотр, как правило, вызывает чувство разочаро­вания и негативную реакцию. Это происходит потому, что у него сформировано совсем другое представление о необ­ходимом обследовании. Поэтому больной должен быть не только внимательно выслушан, но и тщательно осмотрен. Особенно это касается больных, предъявляющих жалобы на неприятные ощущения в области сердца, головные боли и т. д. Такому больному обязательно нужно провести перкуторное и аускультативное обследование, с невроло­гическим молоточком в руках исследовать неврологиче­ский статус, измерить артериальное давление, тщательно изучить (лучше в присутствии больного) все данные объ­ективного обследования. Интерпретация этих данных, как уже говорилось, может быть использована в целях рациональной психотерапии.

Причиной неврозов очень часто бывает конфликт лич­ности со средой. Следовательно, личность и среда должны быть предметом пристального внимания психотерапевта. В процессе рациональной психотерапии этиопатогенетический анализ облегчает поиск актуального конфликта личности со средой: для истерии — претензии личности и возможности среды; для неврастении — требования среды и возможности личности; для невроза навязчивых состояний — внутренний конфликт желаемого и мораль­но допустимого.

Наиболее трудной задачей психотерапевта является изучение личности больного. Основной целью в данном случае должна быть попытка понять осознанные и неосознанные механизмы формирования субъективной клинической картины заболевания, которая в свою

227

 

 

очередь ведет к неправильной оценке больным своего состояния и, как следствие, к неадекватному поведению и лечению.

Большим подспорьем для изучения личности больного являются психологические методы исследования. Особую ценность в этом плане представляют проективные мето­дики. Сюда следует отнести тематический апперцепцион­ный тест, близкий к нему тест с трактовкой пятен Рор-шиха, тест «неоконченные предложения», пиктограммы. Применение этих методик и умелая интерпретация ре­зультатов дают не только дополнительные важные сведе­ния о личности, но и основания для рациональной пси­хотерапии.

Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением больного в ошибочной трактов­ке актуальных вопросов, связанных с его болезнью. Ра­циональная психотерапия — это аргументированное до­казательство или опровержение положений, связанных с представлением больного о сущности тех или иных воп­росов, касающихся болезни, это интеллектуальная борь­ба, «сократовский диалог», в ходе которого осуществля­ется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений боль­ного.

Рациональная психотерапия может проводиться инди­видуально, но практикуется и в групповом варианте. В этом случае большое влияние оказывает не столько сам психотерапевт, сколько умело направленный им группо­вой процесс.

Показаниями к рациональной психотерапии являются прежде всего невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, сексуальные неврозы, алкого­лизм, наркомании, девиантные формы поведения у под­ростков.

Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что больной сам активно участвует в процес­се лечения; недостаток же метода в том, что лечебный эффект наступает относительно медленно (например, мед­леннее, чем при внушении в гипнозе).

228

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 288; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!