Гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии: клиническая картина, методдиагностики, эндоскопическая классификация по Forrest. .
Клиническая картина
• Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови
• Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразный стул
• Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании — дёгтеобразный стул
• Лабораторные данные. В первые 2–4 ч — небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери
• ФЭГДС: выявляют источник кровотечения и его характер, оценивают риск рецидива при остановившемся кровотечении
• Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим поиском/исследованием радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим (и показан) лишь при продолжающемся скрытом кровотечении.
Гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии: особенности хирургической тактики, методы консервативной терапии, показания к оперативному лечению, способы операции.
|
|
|
Тактика до операции
• Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках
• Комплексная гемостатическая терапия
• Инфузионная ••• Аминокапроновая кислота — 5% р - р 200 мл ••• Этамзилат — 250 мг в/в ••• Кальция хлорид или глюконат — 10% р - р 10 мл в/в ••• Фибриноген — 1–2 г на 250 мл 0,9% р - ра натрия хлорида ••• Менадиона натрия бисульфит — 1% р - р 3 мл в/м •
• Местная ••• Холод на подложечную область ••• Промывание желудка ледяной водой
• Введение зонда Сенгстакена–Блэйкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0,1% р - р 4 мл) вместе с 100–150 мл 5% р - ра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин) •• Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р - ром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК №6, 7, 8
• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию
• Коррекция волемических нарушений •• Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды •• Стабилизация гемодинамики •• Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% р - р 200 мл) •• Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5–15 мл в 250 мл 0,9% р - ра натрия хлорида • Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы H2 - рецепторов гистамина (фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др.) • Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
|
|
|
Хирургическое лечение
• Показания к операции
•• Экстренная операция — до 2 ч с момента госпитализации: продолжающееся кровотечение II–III степеней тяжести, неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения
|
|
|
•• Срочная операция — наличие высокой степени риска рецидива кровотечения по данным эндоскопии
•• Плановые операции выполняют при стабилизации состояния и наличии показаний оперативному лечению без учёта факта кровотечения (в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — наличие осложнений, требующих хирургической коррекции)
•• Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная реаниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня II–III степени тяжести кровопотери (пульс — 120–130 в минуту, АД — 60–80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).
• Цель операции — достижение надёжного гемостаза. По возможности, выполняют патогенетически обоснованное вмешательство, направленное на ликвидацию основной причины кровотечения: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки. Резекция на выключение неприменима!
• Тактика операции
•• Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20–30% случаях
|
|
|
•• Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой •• При синдроме Мэллори–Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе)
•• При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки
•• Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 369; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!