ПЕРЦЕПТИВНАЯ РЕПРЕЗЕНТАЦИЯ ДВИЖЕНИЯ И РЕЧИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ.
Adriana Guareschi Cazzullo , Cristina Musetti
Теоретические представления.
Основания нашего подхода могут быть сведены к нескольким положениям. Церебральные системы, являющиеся субстратом коммуникативной и, шире, интерперсональной функций, закладываются и проходят известный путь развития ещё"'до того, как общение станет фактом и, конечно, еще до того, как ребенок заговорит.
~ В то же время такие моменты, как овладение символом, перекодирование представлений в вербальную форму обусловлены отношениями в диаде мать—дитя. Имеется корреляция между способностью замечать и отслеживать движение и восприятием речи; прогресс в той и в другой сферах также стоит в связи с характером отношений между ребенком и матерью. Освоение речи влечет за собой преобразование естественных перцептивных категорий.
В психологическом плане "понимать символ" значит распознавать и эмоционально/должным образом — адекватно/ реагировать на него. Еще предстоит выдвинуть объяснительные модели, выявляющие роль "аффективного ядра" в организации сложных двигательных актов и, соответственно, в процессе восприятия на разных этапах развития организма. Заметим, что на более поздних этапах, когда ребенку уже доступно использование символов, наши пациенты обычно продолжают испытывать трудности при вступлении в общение: это, разумеется,. препятствует успешной терапии.
Наблюдая за тем, как ребенок овладевает символическими формами коммуникации, и вмешиваясь с терапевтической целью в ситуацию, мы убеждаемся в многосложности процесса. По сути, перед нами несколько взаимосвязанных процессов и ведущая роль может переходить от одного к другому. При этом имеется возможность уточнить: каким образом и на каких уровнях несовершенство перцепции сказывается на эффективности коммуникации.
Мы постараемся подчеркнуть названные моменты, разбирая клинический пример, излагая применяемый нами метод синтонного терапевтического вмешательства.
Клинический пример.*
В настоящее время Н. шесть лет. Вес при рождении был ниже нормы, а в возрасте четырнадцати месяцев ребенок перенес два приступа тонических судорог, сопровождавщихся незначительным повышением температуры (проведенные тогда же инструментальные исследования не выявили патологии; пробы, касавшиеся метаболизма аминокислот и мукополисахаридов также не дали указаний на уклонение от нормы).
Отмечалась задержка психомоторного развития (неустойчивость, неуверенность движений, гиперкинезы).
В два года выявлена астма (по мнению специалиста — неаллергического характера). В младенчестве репертуар "вокальных проявлений" бедноват; до сих пор имеются трудности при жевании. Слух — прежде и теперь — в норме; ребенок, по-видимому, в срок приобрел способность распознавать звуки речи, однако
Специалист в области психомоторики Marta Ponteggia оказала нам значительную помощь в ведении данного случая.
2* . 35
еще и в три с половиной года умел произносить всего четыре коротких слова (из двух—трех фонем каждое) которыми пользовался — изредка, но осмысленно.
У Н. есть брат, страдающий врожденной кардиопатией. Он старше Н. на три года и часто стационируется для обследований и хирургических вмешательств.
Н. наблюдается нами с трехлетнего возраста. По первому впечатлению, ребенок держится свободно до развязности, вертляв, проворен, при этом не слишком ловок. Не говорит, иногда объясняется жестами (жестикуляция незамысловата, носит имитационный характер); предпочитает уединение.
Ребенок узнает людей, предметы; функционирование органов чувств можно считать удовлетворительным, однако он слишком непоседлив, "моторен", чтобы сколько-нибудь продолжительное время всматриваться и вслушиваться. Ему не дается сосредоточение внимания. Происходящее с ним и в его присутствии, вероятно, не оставляет прочных следов в его памяти. Игры с правилами для него слишком трудны. То же можно сказать о заданиях "на упорядочение" (Н. не в состоянии расположить картинки в правильной последовательности — соответственно смыслу изображенного на них).
То, что ребенок предпочитает двигательную активность — довольно-таки сумбурную — общению, познавательной деятельности, размышлению свидетельствует, можно думать, об "ищущей выхода" тревоге; двигательная разрядка не является эффективной и чувство тревоги ("блуждающая" тоска") не оставляет
ребенка.
Поведение ребенка в общем состоит из повторяющихся действий: импульсивность лишь маскирует известную монотонность; ребенок малоэкспрессивен и как будто не умеет выражать эмоции. Впрочем, заметны колебания настроения; в эмоциональном статусе преобладает депрессивная окраска. Случаются и приступы возбуждения — противоположного депрессивному характера.
Объективно не наблюдается ни вычурных поз, ни отмеченных ранее гипер-кинезов. Неврологические пробы указывают на плохую координацию, неточность движений. Если пробы выполняются с закрытыми глазами, то, как и можно было ожидать, результаты оказываются еще хуже; таким образом, следует заподозрить недостаточность обратных связей и тупость мышечного чувства.
Освоенные ребенком слова выговариваются неотчетливо; он неважно владеет мышцами языка, как и прочей мускулатурой рта и гортани.
Н. способен понимать известные ему слова (хотя без побуждения извне редко вслушивается в речь другого — даже обращенную к нему). Что касается мышечных актов, связанных с артикуляцией, то многие из них, возможно, слишком
сложны для него.
Н. затрудняется показать язык. Врач демонстрирует ему, как это делается.
Но и попытка воспроизвести движение за врачом безуспешна.
Н. облизывает губы, отводит язык в сторону медленно. Ему предложено задуть пламя зажигалки — он дует, но при этом его рот закрыт; сморкаясь же — открывает рот. Ему удается повторить за врачом кое-какие "упражнения" для языка и губ, однако повторение последовательности подобных движений и тем более в сколько-нибудь быстром темпе ему недоступно.
Повторяя за врачом короткие слова (из числа известных), Н. опускает многие согласные (трудные для него в артикуляционном отношении). Пользуется словами — в тех случаях, когда он прибегает к словам (его "активный словарь" составляют четыре двусложных слова).
Ведущая рука — правая, нога — левая, ведущий глаз — левый. В психомоторном профиле по Vayer обращают на себя внимание низкие показатели, характеризующие речь; более или менее удовлетворительны показатели, относящиеся к перцептивной сфере и оценка способности принимать ту или иную позу.
Депрессивно окрашенными являются и фантазии Н. Защитные реакции (защитные образования), провоцируемые этими фантазиями, также имеют депрессивную тональность.
36
Быстрая смена депрессивного аффекта маниакальным возбуждением проявляется и в том, что деятельность ребенка становится нецеленаправленной.
На взгляд аналитика, комплексы ребенка, находящие выражение в игре и в иных действиях, восходят к основополагающему моменту: Н. уязвлен тем, что он — младше брата, тем, что не в состоянии делать то же, что брат, что во взаимоотношениях матери и брата, как ему представляется, для него нет места. Он отстраняет душевную боль, стремясь поступать забавным образом, стремясь убедить мать в том, что ей не нужен никакой другой ребенок, раз у нее есть он. В тех же видах Н. иногда напускает на себя важность.
Мать Н. пребывает в депрессивном состоянии. Скрытые мотивы, направляющие поведение Н., пожалуй, ей не понятны. От его притязаний она обороняется тем, что — быть может, не осознавая этого — интерпретирует их как беспочвенные. Н. не может завидовать брату уже потому, что ни в чем не уступает брату. Слабость интеллектуальных способностей Н. не принимается в расчет. Игнорировать это обстоятельство предлагается и самому Н. — в достаточно категоричной форме. Вообще же признается, что и Н. и его брату следует принимать на веру сообщаемое взрослыми. Быть может, боясь усугубить депрессию, мать Н. избегает эмоций, ее сотрудничество с аналитиком выглядит формальным.
Дома ребенка принуждают заниматься тем, что ему не по силам (ставят на лыжи). Цель: доказать ему, себе, всем, что он не отличается от других детей. Н., со своей стороны, кажется, и в самом деле начинает считать незначащим тот факт, что ему не удалось научиться стоять на лыжах, и заявляет, что это ему удалось. Мать Н. в общении с ним категорична, обстоятельна. Ей представляется, что подробные инструкции, преподанные строгим тоном, ссылки на очевидные факты,
на правила сделают ребенка, наконец, взрослым — уравновешенным, собранным, знающим, чего он хочет.
Диагноз.
На основании анамнеза, обследования и наблюдения за ребенком мы остановились на следующих формулировках.
Из диагностических категорий, составляющих первую ось (третья редакция Руководства по диагностике и статистике — DSM IIIR — как известно, предлагает врачу пять осей) — "Нарушение и недостаточность внимания в сочетании с гиперактивностью". Из двух "обойм" симптомов, относящихся ко второй оси — "Расстройство развития экспрессивного языка" (315.3) и "Расстройство развития координации" (315.4). Проявления тревоги и депрессии можно понимать как стоящие в связи с названными (как реакцию на первичные расстройства). Из симптомов, включенных в третью ось, мы отметили кое-какие более или менее локальные нарушения неврологического характера. Отнесенные к четвертой оси патогенные моменты (стрессы, длительное напряжение ввиду трудных психосоциальных условий и проч.) в данном случае отсутствуют. Констатируется некоторое улучше^ ние показателей, характеризующих симптомы пятой оси.
Если воспользоваться другой нозографической схемой (Mises и др., 1988), то диагноз будет выглядеть так: "Гиперкинезы, ненормальная психомоторная возбудимость" (6.08). Чтобы указать на затруднения в сфере вербальной и невербальной коммуникации, можно обратиться к не слишком определенной категории (из той же схемы): "Языковая отсталость " (6.00). Это представляется уместным, учитывая возраст Н. — ведь данная формулировка опускает прогностический аспект. Что касается второй оси, то в диагноз придется ввести указание на "конвульсивные изолированные идиопатические эпизоды", а в качестве уточняющих картину симптомов упомянем присутствие тревоги и "психопатологические расстройства с соматическими проявлениями" (8.00). Может показаться, что симптомы тревоги
37
и депрессии отодвигаются при этом на второй план, да так оно, пожалуй, и есть, однако в рамках данной классификации (нозографической схемы) "выпячивание названных симптомов повлекло бы затушевывание многозначительной гиперкинетической симптоматики".
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 218; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!