Дополнительные данные исследования

ЗАДАЧА №1

Мужчина 73 лет жалуется на одышку с затруднением выдоха постоянного характера, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, ночную бессоницу, дневную сонливость, головные боли. Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 20 лет, когда впервые появился кашель с отхождением светло-серой мокроты в небольшом количестве. Около 7-ти лет назад стала появляться одышка с затрудненным выдохом при физической нагрузке. Обострения 2-3 раза в год. Периодически, на фоне приступов удушья, отмечаются подъемы АД до 180/100 мм рт.ст. На диспансерном учете не состоит, базисной терапии не придерживается. Данное ухудшение в течение последнего месяца, когда после перенесенного ОРВИ усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты и она приобрела гнойный характер, температура сохранялась на уровне 37,4 – 37,8. Лечился амбулаторно, количество мокроты несколько уменьшилось, но отходит она с трудом, температура сохранялась.

Из анамнеза жизни: курит в течение 35 лет по 20 сигарет в день, в течение многих лет страдает хроническим бронхитом. Аллергоанамнез: реакция на пенициллин по типу крапивницы. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы теплые, сыпи нет, умеренно выражен диффузный цианоз. Периферических отеков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, слабо участвует в акте дыхания, заметно участие в дыхании мышц плечевого пояса, ЧД 24 в мин. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон, при перкуссии над легкими коробочный звук, дыхание жесткое, по всем легочным полям рассеянные жужжащие хрипы. Во время выдоха наблюдается набухание шейных вен, во время вдоха – спадение. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ритм правильный, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка. ЧСС-98 в мин. АД-130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по Курлову 9×8×7 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Исследования:

ОАК	ОАМ	Общий анализ мокроты
эритроциты 5.4х10¹²/л гемоглобин 153 г/л лейкоциты 11.7х10⁹/л с/я 79% п/я – 2% эозинофилы 1% лимфоциты 18% моноциты 0% СОЭ 15 мм/ч.	количество 100,0 мл удельный вес – 1020 цвет – желтый лейкоциты – 2-3 в п/зр.	Цвет – желтая Характер – серозно-гнойный Консистенция – вязкая Эпителий – 1-2 в п/зр Лейкоциты – 25-30 в п\зр Эритроциты – нет Эозинофилы – нет

Спирометрия

	фактическая
ЖЕЛ	56	%
ОФВ₁	40	%
Индекс Тиффно ОФВ₁/ЖЕЛ	70	%

После пробы с сальбутамолом – ОФВ₁ – 44% (+4%).

Пульсоксиметрия: SpO₂ 90%. ЧСС 94 уд/мин.

ЭКГ:

I		V1
II		V2
III		V3
aVR		V4
aVL		V5
aVF		V6

Рентгенография ОГК:

Количество баллов по опроснику САТ - 9 баллов.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Выделите ведущий синдром и его параметры, оцените объективный статус у данного пациента.

2. Интерпретируйте лабораторно-инструментальные данные.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. План лечения, тактика ведения, критерии эффективности лечения.

ЗАДАЧА №1

Эталон ответа и чек-лист

Основной синдром – хроническая дыхательная недостаточность

Общий балл

Диспноэ (одышка экспираторного характера)

Гипоксемия (цианоз, тахикардия)

Слабость дыхательных мышц (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, изменение ЧД)

Гиперкапния (тахикардия, нарушение деятельности ЦНС – ночная бессоница, дневная сонливость, головные боли)

5 балл

5 балл

5 балл

20 балл

Интерпретация лабораторно-инструментальных данных:

ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ ОАМ в норме Общий анализ мокроты: гнойно-воспалительный процесс

ЭКГ: Признаки гипертрофии правого желудочка (отклонение ЭОС вправо, доминирующий зубец R в отведении V_1,инверсия зубца Т в правых отведениях)

Спирометрия: нарушение вентиляционной способности легких по смешанному типу 3 степени. Проба с бронхолитиком – отрицательная.

Интерпретация рентгенографии ОГК: уплощение диафрагмы, повышенная прозрачность легких, гипертрофия правых отделов сердца. Пульсоксиметрия – гипоксемия.

5 балл

5 балл

5 балл

20 балл

Дополнительные методы исследования:

ЭхоКГ (для подтверждения гипертрофии ПЖ)

Коагулограмма, электролиты крови, газовый состав крови (для оценки обменных нарушений)

КТ ОГК (для исключения/подтверждения бронхоэктатической болезни)

Бак.посев мокроты (для определения возбудителя, чувствительности к антибиотикам)

5 балл

5 балл

5 балл

20 балл

Формулировка клинического диагноза:

Основной диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких, преимущественно эмфизематозный тип, категория С, фаза обострения

(степень ограничения воздушного потока по данным спирометрии 3 степени, число обострений 2-3 в течение года, число баллов по опроснику САТ 9)

Осложнение: ДН II степени (одышка при ходьбе по ровной поверхности)

Осложнение: Хроническое легочное сердце, ФК 3, НК 0. (признаки гипертрофии ПЖ по ЭКГ, рентгенографии ОГК) +5 доп.баллов

Сопутствующий диагноз: (Артериальная гипертензия 3 ст, Р4) +5 доп.баллов

5 балл

5 балл

20 балл

План лечения, тактика ведения, критерии эффективности лечения:

Режим 2, диета 10, отказ от курения, оксигенотерапия

Бронхолитическая терапия (ИГКС + в-2 агонист длительного действия или антихолинергик длительного действия), антибактериальная терапия (цефалоспорины после пробы – цефотаксим, цефтриаксон, при положительной пробе – макролиды: азитромицин, ровамицин; респираторные хинолоны: левофлоксацин, офлоксацин, если туберкулез не обсуждается в качестве объекта диф.диагностики), гипотензивная терапия (препараты выбора – антагонисты кальция)

Тактика ведения пациента с ХОБЛ: Оценить состояние пациента; Уменьшить факторы риска; Лечить пациента вне обострений ХОБЛ; Отказ от курения.

Критерии эффективности лечения: Улучшение общего состояния; Снятие симптомов интоксикаци, снижение температуры – при обострении; Уменьшение количества и гнойного компонента мокроты; Уменьшение дыхательной недостаточности; Нормализация сатурации и газового состава крови; Повышение физической активности; Замедлениепрогрессирования ХОБЛ;

5 балл

5 балл

20 балл

Всего:

100 баллов

ЗАДАЧА №2

Женщина 54 лет, доставлена в клинику бригадой скорой помощи с жалобами на приступы удушья которые беспокоят 2-3 раза в день, ежедневные ночные приступы, одышку при умеренной физической нагрузке экспираторного характера, чувство нехватки воздуха, сухой надсадный кашель.

Со слов пациента, сегодня после уборки помещения в сыром холодном подвале внезапно ухудшилось состояние, стали нарастать вышеуказанные симптомы (использовала сальбутамол несколько раз, но без эффекта).

В анамнезе: поллиноз в последние 10 лет, с обострениями в августе и сентябре. Со слов пациентки, приступы удушья беспокоили последние 3 года. Начало приступов отмечает при нахождении в сырых и холодных помещениях, в период цветения трав. По назначению врача ранее пользовалась ингаляциями сальбутамола при приступах удушья, симбикортом нерегулярно. Живет в частном доме. Мать страдала бронхиальной астмой. Вредные привычки - отрицает.

Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, умеренный цианоз губ. Дыхание- с удлиненным выдохом, выслушиваются дистанционные хрипы. Положение - ортопноэ (сидит со спущенными вниз ногами и держится руками за кровать). При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 96 в мин. АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин- 134 г/л; эритроциты 5,2х10*12/л, лейкоциты- 7,6х10*9/л; эозинофилы-10%; палочкоядерные-2%; сегментоядерные-68%; лимфоциты-15%; моноциты-5%; СОЭ-12мм/час.

Анализ мокроты: консистенция стекловидная, плотная, светлая, эозинофилы в большом количестве, единичные кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

ИФА на глобулин Е – 434кЕ/л(0-100)

Пульсоксиметрия: SaO2 89%

Рентгенография органов грудной клетки:

Данные спирографии:

Параметр	до ингаляции бронхолитика	после ингаляции бронхолитика
ЖЕЛ	64%	78%
ОФВ1	32%	57%
МОС 25	52%	65%
МОС 50	42%	59%
МОС 75	48%	58%
ОФВ1/ЖЕЛ	58%	67%

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Выделите ведущий синдром и поставьте предварительный диагноз

2. Интерпретируйте лабораторные

3. Интерпретируйте инструментальные данные .

4. Сформулируйте клинический диагноз (обоснуйте его)

5. Составьте план лечения, тактику ведения пациентки и прогноз

ЗАДАЧА №2

Эталон ответа и чек-лист

Ведущий синдром - обструктивный синдром								Общий балл
Со стороны жалоб: приступы удушья, 2-3 раза дневные и ежедневные ночные приступы, чувство нехватки воздуха Есть специфические (пыльца, плесень) и неспецифические триггеры – холодный воздух		В анамнезе: поллиноз более 10 лет; не регулярное пользование ИГКС; отягощенный семейный анамнез; контакт с плесенью, пыльцой растений, холодным воздухом			Объективно: перкуторно-коробочный звук; удлиненный выдох с дистанционными хрипами; аускультативно: сухие свистящие и жужжащие хрипы над всей поверхностью легких.
5 балл		5 балл			5 балл			15 балл
Интерпретация лабораторных данных:
ОАК - эозинофилия		Анализ мокроты: эозинофилы в большом количестве, единичные кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана			Иммуноглобулин Е - 434кЕ/л (в норме 0-100)
5 балл		5 балл			5 балл			15 балл
Интерпретация инструментальных данных
Рентген ОГК – признаки повышения воздушности легочной ткани (эмфизема)		Пульсоксиметрия: гипоксемия			Спирография–нарушение бронхиальной проходимости тяжелой степени. Проба с бронхолитиком положительная
5 балл		5 балл			5 балл			15 балл
Клинический диагноз
Диагноз: Бронхиальная астма, неконтролируемая форма, тяжелое персистирующее течение, фаза обострения. ДН2. Обоснование: Наличие приступов удушья 2-3 раза в день и ежедневные ночные приступы; одышку при умеренной физической нагрузке экспираторного типа; в анамнезе поллиноз более 10 лет; нерегулярное пользовалась ИГКС; отягощенный семейный анамнез; специфические (пыльца, плесень) и неспецифические триггеры – холодный воздух. Объективно: перкуторно коробочный звук над легким; жужжащие и свистящие хрипы по всем полям легких; ОАК: эозинофилия, повышенный уровень IgE, мокрота- бол кол-во эозинофилов, кристаллы Шарко -Лейдена, спирали Куршмана. Спирография –нарушение бронхиальной проходимости тяжелой ст. по обструктивному типу. Проба с бронхолитиком положительная. Р-графия ОГК-эмфизема						Осложнение: ДН2ст. (Сатурация 89% соответствует ДН2)

10 балл						10 балл			20 балл
План лечения, индикаторы эффективности, прогноз и тактика ведения
Не медикамен- тозное лечение: 1. Гипоаллергенная диета (ограничить в рационе оранжевых и красных ягод, овощей, фруктов) 2. Избегать контакта с аллергеном (пыльца, плесень) 3. Прохождение обучения в школе БА	Препарат неотложной помощи Оксигенотерапия – увл.О2; преднизолон 60мг+ эуфиллин 2,4%-10мл на 200,0 физ.р\ре в\в кап до купирования приступов.		Базисная терапия Высокие дозы ИГКС с постепенным уменьшением с ß2-агонистами длительного действия (флутиказон/ салметерол) (будесонид+ форметерол)	Индикаторы эффективности 1) отсутствие или не более 1-2 эпизодов дневных симптомов в неделю 2) отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки 3) отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов 4) отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» 5) нормальные показатели функции легких			Прогноз серьезный, при отсутствии постоянного лечения прогресси рование болезни Тактика: Пикфлуометрия ежедневно, ОАК, общий анализ мокроты, спирогра фия 4 раза в год
5 балл	10 балл		10 балл	5 балл			5 балл	35 балл
Всего	100 балл

ЗАДАЧА №3

Больной М., 50 лет, обратился с жалобами на головные боли по утрам и после отрицательных психо-эмоциональных факторов. Боли локализуются, преимущественно, в затылочной области. Болен около 4-х лет, При прохождении мед.осмотра неоднократно обнаруживали АД 165\95 мм. рт. ст. Лечился нерегулярно, при ухудшении самочувствия принимал каптоприл с временным улучшением. Из анамнеза: отец и сестра страдают АГ. Курит 30 сигарет в месяц с 17 лет. Работает бухгалтером.

Объективно: Рост 170 см. Вес 108 кг. ИМТ-31,7. Окружность талии-105 см. В легких дыхание везикулярное. ЧДД – 18 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1см кнаружи от средне-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя – 3-е ребро, левая на 1см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС –86 ударов в мин. АД - 165/95мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Исследования:

Общий анализ крови: Hb - 145 г/л, эритроциты - 4,8х10¹²/л, лейкоциты - 5,6х10⁹, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 67%,эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, моноциты – 5%, лимфоциты – 25%, СОЭ - 10 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет мочи – соломенно-желтый, прозрачность – полная, относительная плотность – 1015, реакция – кислая, белок – не обнаружен, лейкоциты -1-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин – 59 мкмоль/л, глюкоза – 5,3 ммоль/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л, ЛПВП 0,8 ммоль\л, ЛПНП 3,53 ммоль\л, ТГ 2,0 ммоль\л, АЛТ – 16 МЕ.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 1000 мл, ночной диурез - 1500 мл, колебания относительной плотности - 1012-1025.

ЭКГ:

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы и его параметры.

2. Интерпретируйте лабораторно –инструментальные данные.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести (объясните для чего)

4. Сформулируйте клинический диагноз

5. План лечения, прогноз и тактика ведения пациента

ЗАДАЧА №3

Эталон ответа и чек-лист

Ведущие синдромы - АГ, ожирение, дислипидемия									Общий балл
Наличие АГ 2 степени: АД-165\95мм.рт.ст.	Наличие факторов риска АГ: наслед. отягощённость, курение, гиподинамия дислипидемия,			Поражение органов мишеней: расширение границы сердца влево. (ГЛЖ)				Ожирение 1 степени, абдоминальный тип-ОТ-105см, ИМТ-31,7кг\м²
5 балл	5 балл			5 балл				5 балл	20 балл
Интерпретация лабораторных и инструментальных данных:
ОАК, ОАМ в пределах нормы	БХА крови: дислипидемия- гиперхолестерине-мия, снижение ЛПВН, повышение ЛПНП и триглицеридов			Проба Зимницкого: никтурия.				ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ
5 балл	5 балл			5 балл				5 балл	20 балл
Дополнительные исследования
Определение МАУ, СКФр.	Калий, натрий, мочевая кислота крови		УЗДГ сонных артерий: для выявления атеросклеротических бляшек и\или ТИМ>0.9					ЭхоКГ-для подтверждения гипертрофии ЛЖ
5 балл	5 балл		5 балл					5 балл	20 балл
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Артериальная гипертензия 2ст. Риск3. (уровень АД-165\95, факторы риска-, отягощенный семейный анамнез, курение, гиподинамия, дислипидемия; ПОМ- клинические и ЭКГ признаки ГЛЖ )		Сопутствующий синдром: ожирение 1 степени, (абдоминальный тип -ОТ-105см, ИМТ-31,7кг\м²)				Сопутствующий синдром: дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВН, повышение ЛПНП и триглицеридов )		Другие ассоциированные клинические состояния: отсутствуют
5 балл		5 балл				5 балл		5 балл	20 балл
План лечения, тактика ведения, индикаторы эффективности лечения
Мероприятия по устранению модифицируемых факторов риска: диета с ограничением животных жиров, поваренной соли до 4,5г, снижение массы тела, отказ от курения, регулярные динамические нагрузки		Гипотензивная терапия (иАПФ,блокаторы рецепторв ангиотензина, антогонисты кальция)			Гиполипидемическаятерапия (статины- ЛПНП<2,5ммоль/л		Тактика: Постоянная анти-АГ терапия. Плановые визиты к врачу 1 раз в 3 недели до достижения целевого уровня АД<140\90; далее 1 раз в 3 месяца. Индикаторы эффективности лечения: краткосрочные (1-6 месяцев) снижение АД <140\90, отсутствие кризов, положительная динамикаФР; среднесрочные(>6 мес.)- АД <140\90, обратная динамика ГЛЖ, устранение модифицируемых ФР
5 балл		5 балл			5 балл		5 балл		20 балл
Всего:		100 балл

ЗАДАЧА №4

Женщина М., 72 лет, обратилась к терапевту с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе на 200 м, длящиеся течение 5-10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина через 1-2 минуты, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза заболевания: ИБС в течение многих лет. В 2001г перенесла ОИМ. Повышение АД до 180/100 мм рт.ст. в течение 20 лет, сопровождающееся головокружением. Лекарственные препараты принимает не регулярно. Отец умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда.

Объективно: рост 163 см, вес 88 кг. Состояние средней тяжести. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, ЧД 18 в минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, в н/о вслушиваются м/п влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см правее правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см левее левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритм правильный - с ЧСС 85 ударов в минуту, пульс ритмичный, 85 ударов в минуту. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез без особенностей.

Данные методов исследования:

ОАК	ОАМ	Биохимический анализ
эритроциты 4,3х10¹²/л гемоглобин 140 г/л ЦП 1,0 лейкоциты 8,6х10⁹/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч.	количество 100,0 мл, удельный вес – 1020, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр.	Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ЛПНП – 3,5 ммоль/л ЛПВП – 0,4 ммоль/л Триглицериды – 2,8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л

ЭКГ во время приступа стенокардии (а) и после его купирования

ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДРлж – 5,5 см КСРлж- 3,5 см, Тзслж – 1,3 см, Тмжп-1,4 см. Конечно диастолический размер правого желудочка – 2,6 cм. Акинез заднее-боковой сегмент ЛЖ. ФВлж -50%, дельта S- 28%. Аорта склерозирована. Полости сердца не расширены. Гипертрофия ЛЖ. Сократительная способность миокарда несколько снижена.

R -ОГК: Гемодинамика малого круга кровообращения- признаки легочно- венозной гипертензии, гиперволемия.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Опишите характер ангинозных боли при данный патологии

2. Опишите объективный статус пациента.

2. Интерпретируете лабораторные и инструментальные данные

3. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте
4. Определение плана лечения, индикаторов эффективности лечения и рекомендации

ЗАДАЧА № 4

Ответы эталона и чек-лист

Характер ангинозных боли:

Уточнение характер

боли, локализации и

иррадиации боли

Продолжительность болей

Условия возникновения ангинозных боли

Чем купируются боли

5 балл

20 балл

Объективный статус у данного пациента:

Описание внешнего состояние (выявлена повышенная масса тела, периферических отеков нет).

Описание физикального осмотра по сердечно-сосудистой системы: (Выявление смещение относительный границы сердца, приглушенность тонов сердца, акцент II тона на аорте, ритм правильный,85 ударов в минуту. АД 150/100 мм.рт.ст.

Выявлены признаки застой малого круга кровообращение (дыхание везикулярное, в н/о вслушиваются м/п влажные хрипы).

Нет признаки застой большего круга кровообращение (печень не увеличена, периферических отеков нет).

5 балл

5 балл

20 балл

Интерпритация лабораторные и инструментальные данные:

ОАК, ОАМ (в норме)

Б/х анализы: (Дислипидемия: повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП)

-ЭКГ : ритм синусовый Смещение ST (I, AVL,V1, 2, 4,5,6) ниже изолинии, переходящий вотрицательный зубец T ( I, AVL ,V5,6). Ишемия по передне- распространенный стенки.

- ЭКГ после купирование болевого приступа: ишемия по передне- распространенный стенке прошли.

ЭХОКГ: (Аорта склерозирована. Полости сердца не расширены. Гипертрофия левогожелудочка. Сократительная способность миокарда несколько снижена).

R-ОГК: Гемодинамика малого круга кровообращения- признаки легочно- венозной гипертензии, гиперволемия.

5 балл

5 балл

20 балл

Сформирование клинического диагноза:

Учитывая:

- факторы риска развития атеросклероза коронарных сосудов (возраст, наследственность, избыточный вес, АГ);

-ангинозного боли (давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе на 200 м, длящиеся течение 5-10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина через 1-2 минуты);

- по данный физикального осмотра и лабораторного анализа;

- изменение по ЭКГ

(ишемия в момент приступа, который проходящий после купирование боли);

- пересенный ОИМ в 2001

Основной диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения.

ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (2001г).

Учитывая:

-признаки застой малого круга кровообращение (одышку при физической нагрузке, дыхание везикулярное, в н/о вслушиваются м/п влажные хрипы);

- ЭхоКГ (Сократительная способность миокарда несколько снижена);

- R-ОГК: Гемодинамика малого круга кровообращения- признаки легочно- венозной гипертензии, гиперволемия.

Осложнение диагноза: ХСН II А,ФК III

- Учитывая:

- уровень АД (180/100 мм рт.ст)

-фактора риска (возраст, избыточный вес, дислипидемия)

- поражение органов мишеней (гипертрофия ЛЖ,);

-ассоциированный заболевание (перенесенный ОИМ) Сопутствующий диагноз:

Артериальная гипертензия 3ст, Р4

10 балл

5 балл

20 балл

План лечение:

- Режим 2, диета 10

- Антиангинальная терепия

- Антиагрегантная терапия.

- Гиполипидемическая терапия.

- Диуретический препараты

- Гипотензивная терапия.

Индикаторы эффективности лечения и рекомендации:

-Антиангинальную терапию считаются эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в более низкий ФК.

Достижение целевой уровень липидограммы (холестерин < 4,0 ммоль/л, ЛПНП-<1,8 ммол/л,ЛПВП-≥1,0 ммоль/л, ТГ<1,7ммоль/л).

- Стабильное подержание АД на целевом уровне.

Отсутствие прогрессирования поражения органов - мишеней.

Компенсация имеющих сердечно- сосудистых осложнений.

- отказ от курение;

- диета и контроль веса;

- контроль АД;

- если при оптимальной антиангинальной терапии стенокардия сохранятся или прогрессирует, тогда направляем на ЧКВ.

5 балл

20 балл

Всего:

100 баллов

ЗАДАЧА №5

Подросток 16 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений — отрыжка, редко изжога.

Подросток учится в спецтехникуме по 6-дневной неделе, занимается 3 раза в неделю хореографией. Режим дня и питания не соблюдает. Отец 38 лет — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по матери) — язвенная болезнь желудка.

Осмотр: рост 151 см, масса 50 кг. Ребенок вялый, апатичный, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Сердце: ЧСС — 116 ударов в мин, хлопающий I тон на верхушке и в V точке Боткина, проводится на сосуды шеи (шум «волчка»), АД — 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена, симптомы желчного пузыря отрицательные, небольшая болезненность в точках Дежардена и Мейо — Робсона.

Дополнительные данные исследования

Общий анализ крови: Эр — 2,8х10¹²/л; НЬ — 72 г/л; Ц.п. — 0,77; ретикулоциты — 50% анизоцитоз, пойкилозитоз, гематокрит — 29 об%; Лейк — 8,7х10⁹/л; п/я — 6%, с/я — 50%, э — 2%, л — 34%, м — 8%; СОЭ — 12 мм/час; тромбоциты — 390×10⁹/л; время кровотечения по Дюку — 60 сек; время свертывания по Сухареву: начало — 1 минута, конец — 2,5 минут.

Общий анализ мочи: цвет — сол.-желтый, прозрачность полная; плотность — 1024; рН — 6,0; белок, сахар — нет; эп. плазм. — немного; лейкоциты — 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок — 72 г/л, альбумины -55%, АсАТ — 34 Ед/л, АлАТ, — 29 Ед/л, ЩФ — 80 Ед/л , общий билирубин — 16 мкмоль/л, амилаза — 68 Ед/л , железо — 7 мкмоль/л.

Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).

Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая , оболочка пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антруме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5×1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз.

Эзофагогастродуоденоскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та же, признаков кровотечения из язвы нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела на HP.

Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (+++).

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 259; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!