В. Психотерапевтические техники
«Прогноз – планирование»
Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить редукцию «прогноза» пациента с заменой его на «планирование», должна удовлетворять нескольким требованиям:
· во‑первых, необходимо четкое уяснение пациентом естественности психического механизма предполагания будущего;
· во‑вторых, осознание пациентом того, что его «прогноз» – это иллюзия, принятая им за реальность, что ведет к дезадаптации;
· в‑третьих, принятие пациентом того факта, что «планирование» – единственно возможный вариант адекватной ориентации во временной перспективе;
· в‑четвертых, понимание пациентом того, что «планирование» – есть определение тех действий, которые могут и должны быть реализованы им сейчас ;
· в‑пятых, уяснение пациентом того факта, что «план» должен быть реализован, в противном случае процесс «прогнозирования» будет продолжаться.
Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.
Первый этап (подготовительный).
1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию об особенностях речевого поведения данного пациента в настоящем аспекте, то есть необходимо выяснить, насколько пациент склонен к «прогнозированию», насколько эти «прогнозы» определяют его поведение, а также уровень «интернальности» пациента.
2) Далее необходимо определить, какие «прогнозы» пациента приводят его к дезадаптации. Определяется содержательная часть «прогноза», проясняются все его составляющие, а также выявляются те элементы «схемы», которые привели к возникновению данного «прогноза». Здесь же пациенту представляется подробный разбор процесса формирования его «прогноза», то есть вербализируются те жизненные обстоятельства («опыт») пациента, которые привели к тому, что у него сформировался именно такой «прогноз». На данных обследования, конкретных примерах и по материалам статистики пациенту демонстрируется иллюзорность его представлений о будущем.
|
|
|
3) Теперь следует создать соответствующий «модуль» в «картине» пациента: «“Прогноз” есть иллюзия, принятая человеком за реальность. Это естественный психический механизм предполагания будущего, который, впрочем, дает “осечку”, поскольку при его формирования человек пользуется своим прошлым опытом, но его опыт не исчерпывает многообразия реальности. Кроме того, нельзя знать, каким будет будущее, поскольку это зависит от множества обстоятельств, которые невозможно предугадать. Поэтому прогноз всегда ошибочен, хотя и кажется достоверным. “Планирование” отличается от “прогноза” тем, что человек не придумывает себе будущее, а определяет то, что он может и должен делать сейчас, то есть то, что от него зависит. Будущее действительно может быть каким угодно, однако же это решается не человеком; человек должен делать то, что от него зависит, а каково будет будущее, будущее и покажет».
|
|
|
4) Наконец, необходимо сформировать соответствующий «базис» в «схеме» пациента, для этого озвучивается две следующие позиции. Во‑первых: «Человек “прогнозирует”, исходя из худшего варианта (или, в редких случаях, из самого лучшего), поскольку этого требует его инстинкт самосохранения, который заинтересован в защите человека. Нейтральные вещи его не интересуют, тогда как реальность по большей части состоит именно из нейтральных событий. Однако человек, осуществляющий “прогноз”, постоянно находится на “военном положении”, он опасается даже тогда, когда никакой реальной угрозы для него нет. Он придумывает угрозы и боится, вместо того чтобы действовать, решать стоящие перед ним задачи. Таким образом, благодаря “прогнозу” он не только неадекватен, не только закрыт от фактической действительности, но и находится в постоянном стрессе, что истощает его организм и приводит к ухудшению качества жизни». Во‑вторых: «В отличие от “прогноза” “планирование” – это инструмент адекватной ориентации человека во временной перспективе. Оно позволяет четко определять реальное положение дел и те возможности, а также задачи, которые стоят перед каждым человеком в каждый конкретный момент времени. “Планируя”, человек перестает быть заложником обстоятельств, он делает свою часть дела, опирается на себя и обретает потому чувство уверенности. Он не фрустрируется и не пугает самого себя, он живет настоящим, то есть всей свой жизнью разом, полноценно и качественно».
|
|
|
Второйэтап (упражнение «Прогноз – планирование»).
1) Прежде всего необходимо четко отфиксировать появление «прогноза». Поскольку «прогнозирование» происходит «автоматически», эта часть работы представляет для пациентов значительную трудность. Пациент должен научиться отслеживать те моменты, когда он «заглядывает» в будущее, то есть «рисует» его себе, придумывает.
2) Далее «прогноз» должен быть дезактуализирован. То есть пациент должен осознать (используя соответствующий «модуль» «картины»), что его «прогноз» – это только иллюзия, принятая им за реальность. Причем иллюзия пагубная, поскольку лишает его адекватности, что приведет к дезадаптации, создаст возможность фрустрации (при позитивном «прогнозе») или вызовет страх (при «прогнозе» пугающих событий, при катастрофических ожиданиях).
|
|
|
3) «Планирование». Пациент должен определить фактическое положение дел, то есть не то, что ему представляется, а то, что есть на самом деле, например что в данный момент он занимается «прогнозированием» будущего. Далее он определяет: чего он хочет, что он может и что от него зависит. Таким образом, определяется перечень действий, которые и составят его «план».[407] Этот «план» оговаривается с психотерапевтом, при необходимости психотерапевт делает необходимые коррективы и вносит дополнения.
4) «План», как уже говорилось, должен быть обязательно реализован, в противном случае пациент снова вернется к процессу «прогнозирования». То есть психотерапевт должен проконтролировать исполнение пациентом всех пунктов составленного им «плана».[408]
Третий этап (самостоятельная работа).
В самостоятельную работу пациента входит освоение данного упражнения, то есть он должен научиться отслеживать свои «прогнозы», дезактуализировать их, составлять свой «план» на данный момент, а также осмысленно его реализовывать. Для этого пациент получает соответствующий бланк «Прогноз – планирование»:
В клетки таблицы заносятся соответственно:
· в графу «событие » – обстоятельства, которые предшествовали возникновению «прогноза» (к числу таких обстоятельств (событий) относятся также мысли или воспоминания пациента);
· в графе «прогноз » фиксируются те суждения («автоматические мысли»), которые пациент делал относительно будущего;
· в графу «результатыпрогноза » записываются те негативные переживания, которые возникли у пациента вследствие его «прогнозирования» (при «прогнозе» пугающих событий), или факт фрустрации (если пациент делал позитивный «прогноз», которому не суждено было сбыться);
· в графе «план » делается список тех действий, исполнение которых возможно, желательно и необходимо для пациента; достигнутые результаты после реализации «плана» вносятся в соответствующую графу «результатыплана ».
На следующем занятии пациент с психотерапевтом детально обсуждают итоги самостоятельной работы. При этом данные первой графы рассматриваются как «провокации» (см. выше), то есть поведение апперцепции; данные второй графы существенны для реализации психического механизма «отречение в речи». Факт заполнения графы «результаты прогноза» есть очевидное свидетельство неправильного выполнения пациентом настоящего упражнения, то есть о недостаточной дезактуализации «прогноза». Кроме того, настоящая графа используется также и в тех случаях, когда у пациента возникло какое‑то негативное переживание (паническая атака), однако предшествующий ей «прогноз» не был отслежен, а соответственно, дезактуализирован, заменен на «план» и т. д.
«План» пациента, занесенный им в соответствующую графу, обсуждается с психотерапевтом, поскольку необходимо убедиться в том, что «планировалось» именно то, что пациенту действительно хотелось, было возможно и необходимо на момент появления «прогноза». Здесь нужно выяснить также, соответствуют ли представленные в данной графе действия требованиям, предъявляемым к «плану»: адекватность, ситуативность, желательность, актуальность и исполнимость. Наконец, данные последней графы – «реализация плана» – свидетельствуют о том, правильно ли было выполнено это упражнение. Если по результатам реализации «плана» последовал ожидаемый эффект (снижение чувства тревоги, внутреннего напряжения и т. п.), то следует заключить, что пациент освоил настоящее упражнение, если же эффект был отрицательным (тревога, фрустрация и т. п.), то следует выяснить, в какой части упражнения пациентом была допущена ошибка.
Дополнение
Альтернативные прогнозы»
Эта дополнительная техника используется перед основной техникой «прогноз – планирование» в случае наличия у пациента стойких негативных прогнозов, с трудом поддающихся критическому осмыслению. В этом случае психотерапевт в форме риторических вопросов предлагает подумать о других возможных вариантах будущего, озвучивая многочисленные позитивные, нейтральные, а возможно, и более негативные, чем у самого пациента, прогнозы, завершая каждое предположение просьбой оценить относительную вероятность такого исхода событий. Вне зависимости от оценок пациента психотерапевт фиксирует его внимание на теоретической возможности разных вариантов будущего. Далее самому пациенту предлагают поупражняться в генерации альтернативных прогнозов и оценке их вероятности.
В краткосрочной позитивной психотерапии используются такие техники, связанные с данным психическим механизмом, как, например, «воспоминание из будущего», где терапевт интересуется сроками, когда проблема уже будет решена, а затем, предоставив пациенту возможность эмоционально пережить эту позитивную фантазию, любопытствует насчет того, как удалось к этому прийти; при этом психотерапевт в беседе использует глаголы совершенного вида прошедшего времени. Также используется техника «создания положительных представлений о будущем», где психотерапевт может создавать несколько альтернативных позитивных представлений о будущем пациента, предоставляя пациенту комментировать это видение.
Позитивная психотерапия, по Пезешкиану, на пятом, заключительном этапе, называемом «расширение системы целей», предлагает фокусировать внимание пациента на постановке и представлении позитивных целей в различных сферах жизни, не связанных с болезнью и рассчитанных на различные временные промежутки.
Позитивный прогноз»
«Позитивный прогноз», разумеется, не рассматривается пациентом в качестве проблемы, однако само наличие «позитивного прогноза» подготавливает возможность фрустрации[409]795. Неоправданные ожидания (впрочем, даже и оправданные, но не исполнившиеся) могут обернуться серьезной психической травмой для пациента.[410] По сути дела, «прогноз» – динамический стереотип «картины», если же он достаточно объемен, включает в себя множество субъективно важных для данного пациента тем, то он влияет и на диспозицию элементов «схемы», то есть не ограничивается одной лишь «картиной». Однако его существенной особенностью является то, что это динамический стереотип поведения «для будущего», когда же фактическое будущее обманывает ожидания, то очевидно, что полноценная реализация этого динамического стереотипа оказывается невозможной. Последнее влечет за собой нарушение его целостности, что актуализирует охраняющие ее «элементарные эмоции»[411]796. Последние включаются в работу «картины», где на фоне возникших противоречий между аберрациями формируются негативные чувства. Данный психический механизм – один из основных, приводящих к дезадаптации797.
В психотерапии встречаются случаи как собственно «позитивного прогноза», так и результаты его фрустрации. В первом случае, когда «прогноз» кажется действительно «оправданным» (то есть вероятным), психотерапевту не следует разубеждать пациента в его иллюзорности, однако необходимо проработать этот «прогноз» с тем, чтобы, во‑первых, устранить явные «излишки» фантазии пациента (то есть абсолютно нереалистичные компоненты «прогноза»), а во‑вторых, следует обсудить с пациентом возможные иные варианты развития событий (это служит своеобразному «разжижению» «прогноза», то есть снижению уровня ригидности соответствующего динамического стереотипа) и те действия, которые предпримет пациент в том случае, если его ожидания («прогноз») не оправдаются (происходит своеобразная разработка «путей отступления» пациента на случай фрустрации его «прогноза», с тем чтобы возможный крах его ожиданий не стал для него «катастрофой»). Иными словами, пациент готовится к тому, что «можно потерять, но не следует быть в убытке» (то есть «терять то, что пока не потеряно»). Если же «положительный прогноз» пациента абсолютно не оправдан, то следует реализовывать технику «Прогноз – планирование» в соответствующей ее модификации.
В случае, когда на психотерапии оказывается пациент, ставший жертвой фрустрации собственного «прогноза», необходимо соблюсти следующие четыре этапа работы.
1) Во‑первых, необходимо дать пациенту высказаться, то есть вербализовать и свой «позитивный прогноз», и предполагаемые им причины его фрустрации, и чувства, которые были этой фрустрацией спровоцированы.
2) Во‑вторых, следует обсудить, какие были реальные основания думать, что «позитивный прогноз» сбудется. Как правило, после фрустрации «позитивного прогноза» добиться осознания пациентом отсутствия реальных оснований к его реализации достаточно просто.
3) В‑третьих, психотерапевт подводит пациента к мысли (способствует образованию соответствующей аберрации «картины»), что в результате фрустрации этого «позитивного прогноза» пациент ничего не потерял, кроме своих иллюзий, которые нельзя считать потерей, скорее этот опыт следовало бы рассматривать как обретение.
4) Наконец, в‑четвертых, психотерапевт прорабатывает с пациентом «конструктивные шаги» по выходу из сложившейся ситуации, а также обучает его технике «Прогноз – планирование» с целью недопущения подобных фрустраций в будущем.
Фрустрация прогноза»
Эта техника используется в тех случаях, когда у пациента существует абсурдный «прогноз» (модальность здесь не играет роли), в реализации которого он полностью уверен. Подобные случаи встречаются нечасто, но в процессе психотерапии целесообразно создать ситуацию абсолютной уверенности пациента в реализации его «прогноза», а затем фрустрировать «прогноз» невозможностью его реализации.[412] Разумеется, здесь фрустрируется не «прогноз», но сам пациент, однако «прогноз» не был бы тем «прогнозом», о котором здесь идет речь, если бы пациент не отождествлял себя с ним. Целью этой техники является фактическое (то есть на опыте) доказательство абсурдности и, главное, – бессмысленности всяких прогнозов. Недостаточно создать в «картине» пациента «модуль», который гласит: «Все случается так, как случается, а как случится, никому не известно», – важно, чтобы он стал «представителем», «выразителем» отношений элементов «схемы», поскольку то, что называется «осознанием», результат работы не «сознания» («картины»), но фактических действующих сил, «ветра» (в более чем удачной метафоре Л.С. Выготского).
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 174; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!