Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Этиология. Нарушения гемодинамики, механизмы компенсации. Клинические симптомы.
Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) возникает, как правило, вследствие длительно протекающего ревматического эндокардита; очень редко оно бывает врожденным или появляется в результате септического эндокардита. Сужение атриовентрикулярного отверстия происходит при сращении створок митрального клапана, уплотнении и утолщении, а также при укпгюрении и утолщении сухожильных нитей. В результате этих изменений клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с щелевидным отверстием в середине. Меньшее значение в происхождении стеноза имеет рубцово-воспалительное сужение клапанного кольца. При длительном существовании порока в ткани пораженного клапана может откладываться известь.
Гемодинамика при митральном стенозе существенно нарушается при значительном сужении митрального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 4—6 см2 в норме до 1,5 см2 и меньше. Во время диастолы кровь не успевает прррЙды_И1 пенпгп_гпгр}дгтйнтйжед/птк_и в предсердии остается некоторое количество крови, дополняемое" притоком крови из легочных вен. Возникают переполнение левого предсердия и повышения в нем давления, которое вначале компенсируется усиленным сокращением предсердия и гипертрофией. Однако мускулатура левого предсердия слишком слаба, чтобы длительно компенсировать выраженное сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократительная способность падает, больтир| рчгччшрпртгп, давление в нем становится еще выше.
|
|
|
Это влечет за собой повышение давления в легочных венах, рефлекторный спазм артериол малого круга (рефлекс Китаева) и рост давления в легочной артерии, требующий большей работы правого желудочка. С течением времени правый желудочек гипертрофируется. Левый желудочек при митральном стенозе плутаетТЯаЛСПфоШГ выполняет меньшую, чем в норме, работу, поэтому размеры его несколько уменьшаются.
Клиническая картина. При наличии застойных изменений в малом круге кровообращения у больных появляются одышка, сердцебиение при физической нагрузке, иногда появляются боли в области сердца, кашель и кровохарканье. Во время осмотра часто отмечается акроцианоз, характерен румянец оттенком. Если развивается порок в детском возрасте, нередко наблюдаются отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный нанизм»). При осмотре области сердца часто заметен сердечный толчок вследствие расширения и гипертрофии правого желудочка. Верхушечный толчок не усилен, при пальпации в области его появляется так называемое тиа.ртоли1"чпгг>р кошачье мурлыканье (пресистолическое дрожание), т.е. определяется низкочастотный диастолический шум. Цещудюрно находят расширение сердечной тупости вверх и вправо за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию.
|
|
|
Характерные для митрального стеноза изменения обнаруживаются при аускультации сердца. Так как в левый желудочек попадает мало крови и сокращение его происходит быстро, I тон у верхушки становится громким, хлопающим. Там же после II тона удается выслушать добавочный тон — тон открытия митрального клапана. Громкий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана создают типичную для митрального стеноза мелодию, называемую «ритмом перепела». При повышении давления в малом круге кровообращения появляются акцент, а иногда и раздвоение тонов над легочным стволом.
Для митрального стеноза характерен диастолический шум, поскольку имеется сужение по ходу кровотока из левого предсердия в желудочек во время диастолы. Этот шум может возникать сразу же после тона
митрального клапана поскольку из-за разности давления в предсердии и желудочке скорость кровотока будет выше в начале диастолы; по мере выравнивания давления шум будет убывать.
|
|
|
Нередко шум появляется только в конце диастолы перед самой систолой — предсистолический шум, который начинаетет при ускорении кршшока в дрште диадзхшц жеутЮ-Чкдв— за счет начинающейся систолы предсердий. Диастолический шум при митральном стенозе может выслушиваться в течение всей диастолы, усиливаясь перед систолой и непосредственно сливаясь с первым хлопающим тоном.
Пульс при митральном стенозе может быть неодинаковым на правой и левой руках, поскольку при значительном расширении левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьшается. При уменьшении наполнения левого желудочка и снижения ударного объема пульс становится малым. Митральный стеноз нередко осложняется мерцательной аритмией — в этих случаях пульс аритмичен. Артериальное давление обычно одедюгзмальным, иногда слегка понижается систолическое давление повышается диастолическое.
Рентгенологически выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия, которое приводит к исчезновению талии сердца, появляется митральная его конфигурация. В первом косом положении увеличение левого предсердия определяется по отклонению им пищевода, которое хорошо видно при приеме больным бариевой взвеси. При повышении давления в малом круге рентгенологически отмечаются выбухание дуги легочной артерии и гипертрофия правого желудочка. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обызвествление митрального клапана. При длительной гипертензии малого круга кровообращения развивается пневмосклероз, который также можно выявить при рентгенологическом исследовании.
|
|
|
ЭКГ при митральном стенозе отражает гипертрофию левого предсердия и правого желудочка: увеличивается величина и продолжительность зубца Р, особенно в 1 и 2 стандартных отведениях, электрическая ось сердца отклоняется вправо, появляется высокий зубец Р в правых грудных отведениях и выраженный зубец S в левых грудных отведениях.
На ФКГ, зарегистрированной у верхушки, отмечается высокая амплитуда 1 тона; там же после II тона выявляются тон открытия митрального клапана и диастолический шум; над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона по сравнению с аортой. При синхронной записи ФКГ и ЭКГ обращают внимание на продолжительность интервалов Q — I тон (от начала зубца Q на ЭКГ до I тона на ФКГ) и интервала II тон — QS.
Эхокардиограмма при митральном стенозе приобретает ряд характерных особенностей: 1) резко снижается или исчезает пик А, отражающий максимальное открытие створок лев.пр-жел. Клап. во время систолы предсердий; 2) снижается скорость диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, что приводит к Уменьшению наклона интервала Е—f; 3) изменяется движение створок клапана. Если в норме створки митрального клапана оТретян и разрастанию соединительной ткани в легких. Создается второй, легочный, барьер для продвижения крови по сосудам малого круга, что еще больше затрудняет работу правого желудочка.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 198; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!