Клиника и ЭКГ-признаки полной атриовентрикулярной блокады.
степень блокады называется также полной поперечной блокадой сердца. При ней ни один импульс от предсердий не доходит к желудочкам, и синусовый узел остается водителем ритма только для предсердий. Желудочки сокращаются за счет собственного автоматизма. Чем ниже в проводящей системе располагается водитель ритма, тем реже сокращения желудочков. Частота их сокращений при полной блокаде обычно находится в пределах 30 — 40 в мин, иногда ритм замедляется до 20—10; реже учащается до 50 в мин.
Признаки полной поперечной блокады (рис. 75, г): 1) предсердные зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются на ЭКГ каждый в своем ритме и независимо друг от друга. Часть зубцов Р может накладываться на комплекс <2К8 и на ЭКГ не выявляется; 2) число желудочковых комплексов на ЭКГ, как правило, намного меньше числа предсердных зубцов; 3) если водитель ритма находится в предсердно-желудочковом соединении или стволе пучка Гиса, форма желудочкового комплекса существенно не изменяется. При более низком расположении в проводящей системе водителя ритма комплексы (2К8Т будут деформированы, так как при этом нарушается процесс возбуждения желудочков. Стойкая поперечная блокада при достаточном числе сокращений желудочков (40 — 50 в мин) может длительно не проявляться никакими субъективными ощущениями. При обследовании таких больных обращает на себя внимание редкий ритмичный пульс, большой по величине. Из-за диастоТтиче-ского переполнения сердца кровью размеры его увеличены. Тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий I тон («пушечный тон» Стражеско), который появляется при совпадении сокращения предсердий с сокращением желудочков (до 20 и меньше) либо при временной остановке сердца, когда неполная блокада сменяется полной (импульсы от предсердии не доходят до желудочков, а их собственный автоматизм еще не проявился), могут возникать припадки (синдром Морганьи — Эдемса — Стокса). Они обусловлены нарушением регионарного кровообращения различных органов, в первую очередь ЦНС. Во время припадка больной теряет сознание, падает, у него появляются общие эпилептиформные судороги, глубокое дыхание, кожные покровы резко бледнеют, пульс очень редкий или не определяется. При восстановлении желудочкового автоматизма больной приходит в сознание, и все явления этого синдрома исчезают. Если же автоматизм длительно не восстанавливается, возможен летальный исход.
|
|
|
Клинические и ЭКГ-признаки мерцания и трепетания предсердий.
Мерцание и трепетание предсердий и желудочков. Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) иначе называется полной, или абсолютной аритмией. Она возникает при резком повышении возбудимости миокарда, а также одновременном нарушении проводимости в нем. При этом синусовый узел теряет функцию ведущего водителя ритма, а в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, генерирующих до 600 — 800 имп/мин, что возможно только при резком укорочении рефрактерного периода. Поскольку проведение этих импульсов затруднено, они не распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает лишь возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон; в результате появляются мельчайшие фибриллярные сокращения (мерцание предсердий) вместо их полноценной систолы. К желудочкам через пред-сердно-желудочковый узел проводится лишь часть импульсов. Так как нет никакой закономерности в проведении предсердных импульсов, желудочки сокращаются через неравные промежутки времени, что и обусловливает полную аритмию пульса.
|
|
|
В зависимости от проводящей способности предсердно-желудочкового узла различают три формы мерцательной аритмии: тахиаритмическую, при которой желудочки сокращаются с частотой 120—160 в мин; брадиаритмическую, при которой частота сердечного ритма не превышает 60 в мин; нормосистолическую, при которой желудочки сокращаются 60 — 80 раз в мин.
|
|
|
Мерцательная аритмия возникает, как правило, при нарушении обменных процессов в миокарде предсердий и наблюдается при митральных пороках сердца (особенно при митральном стенозе), коронарном атеросклерозе, тиреотоксикозе и др. Мерцательная аритмия может существовать постоянно либо возникать в виде приступов тахиаритмии. Клинически мерцательная аритмия, протекающая в виде брадиаритмии, может не вызывать никаких субъективных ощущений. Тахиаритмия обычно сопровождается ощущением сердцебиения. При исследовании сердца обнаруживается полная неправильность в последовательности сердечных сокращений. Так как различная продолжительность диастолы сказывается на наполнении желудочков и, следовательно, на звучности тонов, она постоянно изменяется. При тахиаритмии у верхушки выслушивается громкий I тон. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны по величине (неравномерный пульс), что также обусловлено неодинаковой продолжительностью диастолы и разным количеством крови, выбрасываемым в аорту. При частых сокращениях сердца нередко появляется дефицит пульса. На ЭКГ при мерцатеьной аритмии (рис. 78) отмечаются следующие изменения: 1) исчезает зубец Р; 2) мерцание (фибрилляция) предсердий отражается появлением множественных мелких волн, обозначаемых буквой Г; 3) желудочковые комплексы регистрируются через различные промежутки времени, их форма обычно существенно не изменяется.
|
|
|
Трепетание предсердий— нарушение сердечного ритма, по патогенезу приближающееся к мерцательной аритмии. В отличие от нее при трепетании число импульсов, возникающих в предсердиях, обычно не превышает 250—300 в мин, и проводятся они через предсердно-желудочковый узел чаще ритмично. Как правило, к желудочкам проводятся не все предсердные импульсы, а лишь каждый второй, третий или четвертый, поскольку одновременно развивается частичная атриовентрикулярная блокада. Таким образом, частота сокращений желудочков зависит от проводимости предсердно-желу-дочкового узла. Иногда его проводимость все время меняется: то проводится каждый второй импульс, то каждый третий, и тогда сокращения желудочков происходят неритмично (рис. 79).
Трепетание предсердий, как и мерцательная аритмия, наблюдается при митральных пороках сердца, коронарном атеросклерозе, тиреотоксикозе; оно возникает при интоксикации хинином, препаратами наперстянки.
При частых сердечных сокращениях, которые наблюдаются при высокой проводимости предсердно-желудочкового узла, больные жалуются на сердцебиение. При исследовании отмечается тахикардия, не зависящая от положения
больного, физического и психического напряжения, поскольку водителем ритма при трепетании предсердий является не синусовый узел, подчиняющийся регуляции экстракардиальных нервов. При меняющейся проводимости предсердно-желудочкового узла сокращения сердца неритмичны. На ЭКГ регистрируются вместо нормального предсердного зубца Р высокие волны, число которых перед каждым желудочковым комплексом зависит от коэффициента проводимости предсердно-желудочкового узла.
Трепетание и мерцание желудочков относятся к грозным расстройствам сердечного ритма. Отсутствие полноценной систолы желудочков, сокращение их отдельными мышечными участками вызывают резкое нарушение гемодинамики и быстро приводят к смерти. Трепетание и мерцание желудочков наблюдаются при тяжелом поражении сердечной мышцы, обширных инфарктах миокарда и др. При этих аритмиях больной теряет сознание, резко бледнеет, пульс и артериальное давление не определяются. На ЭКГ регистрируются беспорядочные деформированные комплексы, на которых трудно различить отдельные зубцы (рис. 80).
Лечение нарушений сердечного ритма предусматривает: 1) лечение заболевания, на фоне которого возникла аритмия, — миокардита, ишемической болезни сердца, невроза, гипертиреоза и др.; 2) применение средств, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде и улучшающих обмен веществ — солей калия, витаминов, АТФ и др.; 3) при повышенной возбудимости миокарда и эктопических аритмиях применяются хинидин, новокаинамид, ли-докаин, аймалин, бета-адреноблокаторы, кордарон и др.; 4) при развитии фи-брилляции желудочков показана электрическая дефибрилляция, т. е. применение короткого (0,01 с) одиночного разряда электрического тока напряжением в 5000 — 7000 В. Пропускаемый через грудную клетку электрический ток вызывает одномоментное возбуждение всех участков миокарда и восстанавливает нормальный сердечный ритм.
Дефибрилляция осуществляется специальным прибором — дефибриллято-ром, два электрода которого накладывают на грудную клетку (один — под левую лопатку, другой — на область сердца либо один — под правой ключицей, второй — в области верхушки сердца);
5) электроимпульсное лечение применяется также для лечения постоянной формы мерцательной аритмии, при неэффективности медикаментозной терапии пароксизмальной тахикардии; 6) при остановке сердца, при резкой бради-кардии у больных с полной атриовентрикулярной блокадой показана электрическая стимуляция сердца, т. е. применение искусственных водителей ритма.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!