Проба по Зимницкому. Методика проведения и оценки.

Проба Зимницкого. Основное преимущество этого метода заключается в том, что функциональное исследование почек производится в условиях обы­чного режима больного. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (всего 8 порций). По окончании пробы в каждой порции из­меряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравни­вая количества мочи в.ночных и дневных~порциях. узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в различных порциях, су­дят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме днев­ной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от ,52ЬШ-2ДО=МЛ> а относительная плотность — до 1005 до 1028. При функцио­нальной недостаточности почек преобладает "ночной~диурёз никтурия -что говорит об удлинении времени работы почек из-за падения их функциональ­ной способности. При значительной недостаточности функции почек наблю­дается фиксированное снижение относительной плотности мочи (колебания плотности происходят в пределах 1,009 — 1,011). Полиурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией — характерный признак функциональной недостаточности почек.

 

Перечислите типичные жалобы больных с патологией бронхолегочной системы.

Характеристика и патогенез болей в грудной клетке и одышки при заболеваниях органов дыхания.

Жалобы. К основным жалобам (признакам, симптомам), характерным для заболевания органов дыхания, относятся одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, а к общим — лихорадка, слабость, недомогание, пони­жение аппетита и др.

Одышка (с!у8рпое) — один из важнейших симптомов, отражающий нару­шение функции внешнего дыхания (однако она также наблюдается при забо­леваниях сердечно-сосудистой системы, анемиях и др.). Одышка характери­зуется нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, повышением работы дыхательных мышц и сопровождается, как правило, субъективными ощуще­ниями «недостатка

воздуха» или затруднения дыхания. По своим проявле­ниям одышка может быть субъективной, объективной или смешанной. Под субъективней одышкой понимают ощущение больным затруднения дыхания без объективных признаков изменения его частоты и глубины; наблюдается при неврозах, истерии, грудном радикулите, метеоризме. Объективная одыш­ка определяется достоверными методами исследования и характеризуется из­менением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности фаз вдоха или выдоха; наблюдается при эмфиземе легких, облитерации плевры. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще бывает смешанной: субъективной и объективной, с увеличением частоты дыхания; наблюдается при воспалении легких, бронхиолите, раке легкого, туберкулезе.

Различают одышку инспираторную (преимущественное затруднение вдо­ха), экспираторную (преимущественное затруднение выдоха) и смешанную (одновременное затруднение вдоха и выдоха).

Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологиче­ская одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке, тяжелой ра­боте или чрезмерном психическом возбуждении. Патологическая одышка со­провождает различные заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения, ЦНС; наблюдается при отравлении неко­торыми ядами. При этих заболеваниях происходит либо раздельное, либо сочетанное нарушение функции аппаратов внешнего и внутреннего дыхания.

Происхождение одышки при различных заболеваниях органов дыхания различно. Она может быть вызвана появлением препятствия в дыхательных путях (инородное тело, опухоль), воспалением, уменьшением дыхательной поверхности легких (сдавление легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, уплотнение части легкого при воспалении, ателектазе, инфаркте его, уменьшение эластичности легких). При этих патологических со­стояниях уменьшаются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем альвеоляр­ной вентиляции, что приводит к недостатку кислорода, повышению напряже­ния двуокиси углерода в крови, гипоксии и развитию смешанной формы ацидоза (метаболического и газового). Ацидоз может наступать и при отсут­ствии нарушений легочной вентиляции, при так называемой альвеолярно-капиллярной блокаде, обусловленной воспалением стенок легочных артериол и капилляров, а также экссудативно-пролиферативным воспалением межуточ­ной межальвеолярной ткани при интерстициальных пневмониях (вирусные, ревматическая пневмония и др.), при отеке легких и др.

Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гор­тани, трахее) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку. При резком сужении трахеи и круп­ного бронха первого порядка затрудняется не только вдох, но и выдох, дыха­ние становится шумным, громким, слышным на расстоянии (стридорозное дыхание). Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухании слизистой мелких бронхов и бронхиол или при спазме их гладкой мускулатуры (бронхиальная астма), препятствует нор­мальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает экспираторная одышка. Заболевания, сопровождающиеся значительным уменьшением

дыхательной поверхности легких, клинически проявляются сме­шанной одышкой — временной (при пневмонии) или постоянной (при эмфизе­ме легких). При отдельных заболеваниях может меняться и глубина дыхания, и про­должительность его фаз — вдоха и выдоха. При воспалении плевры дыхание становится поверхностным и болезненным; при эмболии или тромбозе легоч­ной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередко болезненная одышка с глубокими вдохом и выдохом. Больной в этот момент может зани­мать вынужденное, иногда сидячее положение (огйюрпое). Сильная одышка, в некоторых случаях вплоть до асфиксии, называется удушьем. Она сопрово­ждает острый отек легких, бронхиолиты (у детей), фибринозный бронхит и некоторые другие заболевания. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиальную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопрово­ждается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму вследствие ослабления функции левого желудочка сердца и возникаю­щего вследствие этого отека легких, клинически проявляющуюся резким за­труднением вдоха.

К а ш е л ь — произвольный или непроизвольный внезапный резкий форсированный звучный выдох (вначале при закрытой голосовой щели, в ре­зультате чего резко возрастает давление воздуха в трахее и бронхах). Кашель представляет собой сложный рефлекторный акт, который возникает как за­щитная реакция при скоплении в воздухоносных путях — гортани, трахее, бронхах — слизи, мокроты или при попадании в них инородного тела. Вды­хаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводятся из просвета бронхов мерцательным эпителием. Однако при воспа­лительном процессе в бронхах (бронхит), с одной стороны, увеличивается ко­личество секрета слизистой оболочки, который нередко приобретает гнойный характер, с другой — повышается чувствительность ее рецепторов. Скапли­вающийся в бронхах секрет, раздражаюший нервные окончания их слизистой оболочки, и вызывает кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительные рефлексо­генные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, вызывающие кашель, локализуются и в других местах, например в по­лости носа, зева, в плевральных листках. Рефлекторный кашель (условный термин, обозначающий кашель, вызываемый раздражением рефлексогенных зон, расположенных вне дыхательных путей) может иногда появляться и при раздражении среднего уха, при различных заболеваниях сердца, при охлаждении кожи и т. д. Кашель встречается и у людей с выраженным неврозом (ча­ще в виде так называемого «покашливания»). Все же в повседневной клинической практике в основной части случаев кашель является защитной реакцией на раздражение слизистой оболочки воздухоносных путей. Следует помнить, что у очень ослабленных больных, несмотря на наличие воспалительного процесса в бронхах, кашля может не быть.

При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические свойства. Поэтому при расспросе больного нужно выяснить харак­тер, продолжительность, время появления, громкость и тембр кашля. По своему характеру кашель может бъпъ сухим, без выделения мокроты, и влажным, с выделением мокроты (кршит) различного количества и каче­ства. При одних заболеваниях кашель бывает только сухим, например при ла­рингите, сухом плеврите, при увеличении лимфатических узлов средостения и сдавлении ими главных бронхов и трахеи (туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.).

Другие заболевания, такие, как бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, пневмосклероз, бронхогенный рак легких и некоторые другие, в начале своего развития могут вызывать только сухой, а в дальнейшем — влажный кашель.

Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить, сколько мокроты отделяется одномоментно и сколько — в течение суток, уточнить, в какое время суток ее отходит больше, характер, цвет и запах мокроты. Длительно курящих кашель беспокоит больше всего утром и сопрово­ждается выделением незначительного количества мокроты. Утренний кашель появляется и у больных хроническим бронхитом, бронхоэктатической бо­лезнью, абсцессом и кавернозным туберкулезом легких. При этих заболева­ниях мокрота, скапливающаяся за ночь в полостях легких и бронхах, утром после подъема больного с постели перемещается в менее пораженные участки бронхов, где еще сохранились рецепторные окончания нервов, раздражает ре­флексогенные зоны слизистой бронхов, вызывая или резко усиливая кашель и отхождение мокроты («утренний кашель»). Количество ее, отделяемое утром, может достигать двух третей общего количества мокроты, выделяе­мой больным за сутки. В зависимости от степени обострения, распространен­ности и давности воспалительного процесса у больных с указанными заболеваниями суточное количество мокроты может колебаться от 10—15 мл до 1,5 — 2 литров. При расположении полости или бронхоэктазов в нижней доле легкого отхождение мокроты из нее с кашлем облегчается в определенном по­ложении больного: при бронхоэктазах в левом легком — в положении на пра­вом боку и наоборот. При бронхоэктазах, находящихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отде­лах — лежа на животе. При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в тече­ние всего дня, однако он иногда усиливается вечером («вечерний кашель»). «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях. Увеличенные лимфоузлы средостения при этих заболеваниях сдавливают трахею и крупные бронхи, вызывая раздраже­ние рефлексогенной зоны слизистой оболочки бифуркации трахеи, что вызы­вает кашлевой рефлекс. Кашель в этих случаях сильнее проявляется ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва.

Кашель различают и по его продолжительности; он бывает постоянный и периодический. Постоянный кашель бывает редко и встречается при хрони­ческих воспалениях гортани, бронхов, при раке легкого или метастазах опухо­ли в лимфоузлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легких. Периодический кашель наблюдается более часто и может иметь раз­личные продолжительность и ремиссии. Он всегда сопровождает грипп, острые катаральные воспалительные заболевания (ОРЗ — острые респира­торные вирусные заболевания верхних дыхательных путей), пневмонии, ту­беркулез легких, хронические бронхиты, особенно в стадии обострения.

Периодический кашель в виде небольших единичных кашлевых толчков или покашливания характерен для начальной стадии туберкулеза легких, не­врозов; в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толч­ков он известен как легочно-бронхиальный кашель; в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля наблюдается при прорыве в бронхи со­держимого абсцесса легких, при коклюше или попадании инородного тела (чаще — пищи) в верхние дыхательные пути. Сильный и продолжительный кашлевой толчок резко повышает внутригрудное давление и нередко вызы­вает кратковременное расширение вен шеи, цианоз и одутловатость лица. При коклюше ,в конце сильного и

продолжительного приступа кашля у детей вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близко рас­положенный рвотный центр может возникать и рвота.

По громкости и тембру различают громкий, «лающий», кашель — при коклюше, сдавлении трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гор­тани и набухании ложных голосовых связок, истерии; тихий и короткий ка­шель, или покашливание,— в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при неврозе. При воспале­нии голосовых связок кашель становится сильным, а при изъязвлении их (ту­беркулез, рак) — беззвучным.

Кровохарканье — симптом, который характеризуется выделением крови с мокротой во время кашля. При появлении кровохарканья

у больного необходимо выяснить его причину, количество выделяемой крови с мокротой при кашле и характер (цвет) крови.

Кровохарканье может появляться как при заболеваниях легких и воздухо­носных путей — бронхов и трахеи, гортани, так и при заболеваниях сердечно­сосудистой системы. К заболеваниям органов дыхания, при которых нередко наблюдается кровохарканье, относятся туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, крупозная пневмония, вирусные пневмонии, тромбоз или эмболия легочной артерии или ее разветвлений с последующим развитием ин­фаркта легких, реже — другие заболевания.

Количество выделяемой крови с мокротой при большинстве указанных заболеваний бывает незначительным — в виде прожилок яркой крови, желе­образной или пенистой кровянистой мокроты, а при крупозной пневмонии — мокроты ржавого цвета. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распаде опухоли бронха и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровоте­чение, которое, как правило, сопровождается сильным кашлем.

Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легких. При кру­позной пневмонии во второй стадии заболевания она имеет ржавый цвет («ржа­вая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. При инфаркте легкого в первые 2 — 3 дня кровь в мокроте бы­вает свежей (алой), а в последующие 7—10 дней — измененной.

Б о л и . Боли в грудной клетке нужно различать по их происхожде­нию и локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации, по связи их с актом дыхания, кашлем и движением туловища. Они могут возникать не только при развитии патологического процесса непосредственно в грудной стенке, плевре или легких, в сердце, аорте и пищеводе, но и в ре­зультате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как правило, характерны кон­кретные клинические особенности, которые дают возможность врачу подозре­вать то или иное заболевание.

Боли в грудной стенке, появляющиеся при повреждении различных струк­тур ее, чаще бывают локализованные, ноющего или колющего характера, не­редко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Они могут возникать при повреждениях кожи [травма, рожистое воспаление,

опоясывающий лишай, мышц (травма, воспаление — миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит, при воспале­нии — нейромиозиты), ребер и реберной плевры (метастазы опухоли, пере­ломы, периоститы).

При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно реберной и диафрагмальной. В ней расположены чувстви­тельные нервные окончания, отсутствующие в легочной ткани. Раздражение плевры может быть при ее воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких, при которых в патологический процесс вовлекается плевра (крупозная пнев­мония, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез), при метастазах опухоли в пле­вру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травме (спон­танный пневмоторакс, ранение, перелом ребер).

Локализация боли зависит от места расположения патологического очага. При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатераль­ной части грудной клетки (больные жалуются на «боль в боку» при дыхании и кашле). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.

Плевральная боль чаще бывает колющего характера, нередко очень ин­тенсивной. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и при положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательные движения «здорового» легкого вследствие ограничения подвижности соответствующей половины грудной клетки с той стороны, на которой лежит больной, умень­шаются, а «больного» — увеличиваются, усиливается трение воспаленных ше­роховатых плевральных листков в связи с отложением на их поверхности фибрина. При лежании на больной стороне дыхательные движения грудной стенки на этой стороне, а следовательно, и трение висцерального и париеталь­ного листков плевры уменьшаются, и боль в боку становится слабее. Пле­вральная боль также уменьшается при сдавлении грудной клетки, приводя­щем к уменьшению ее дыхательной экскурсии.

При заболеваниях сердца и сосудов боль локализуется в области сердца и за грудиной. Она возникает при физическом напряжении, волнениях и отри­цательных эмоциях, чаще внезапно, может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов, стихает внезапно или постепенно. Боль бывает давящего или сжимающего характера различной интенсивности, иногда в виде стесне­ния или неловкости в груди, а при неврозе сердца — в виде покалывания в области его верхушки. Она не меняет своей интенсивности ни от кашля, ни от глубокого дыхания, ни от движений туловища.

При опухоли средостения может быть постоянная интенсивная боль за грудиной; при осмотре и специальных исследованиях можно выявить призна­ки сдавления крупных сосудов средостения. Загрудинная боль может иметь рефлекторный характер — при язве желудка или опухоли его кардиального от­дела, при желчнокаменной болезни и холецистите.

 

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!