Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової
Документації №088/о «Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації №088/о «Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)» (далі – форма №088/о).
2. Форма №088/о заповнюється лікуючим лікарем закладу охорони здоров’я за місцем проживання чи лікування хворого, підписується головою і членами лікарсько-консультаційної комісії і надсилається в МСЕК.
3. Підставами для направлення на МСЕК є, зокрема, наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, необхідність продовження листка непрацездатності.
4. На кожного хворого (інваліда), який направляється на МСЕК, заповнюється один бланк форми №088/о, який зберігається в акті огляду МСЕК протягом 50 років.
5. У графах 1–4 вказуються паспортні дані хворого (прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, стать, місце проживання).
6. Графа 5 заповнюється в тому випадку, якщо хворий повторно направляється на МСЕК для переогляду з метою продовження терміну інвалідності чи у разі погіршення стану здоров’я.
7. У графах 6–8 вказуються місце роботи хворого, адреса місця роботи, спеціальність, за якою працює хворий, займана посада.
8. У графах 9, 10 зазначаються найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого на МСЕК, та з якого часу хворий перебуває під наглядом даного закладу.
9. У графах 11–13 зазначаються історія розвитку захворювання, з приводу якого хворий направляється на МСЕК, відомості про тимчасову втрату працездатності за останні 12 місяців, зміну професії, умов праці за останній рік у зв’язку з даним захворюванням.
|
|
|
10. Стан хворого на час направлення на МСЕК, дані про рентгенологічні, лабораторні та інші дослідження заповнюються у графах 14–16.
11. У графі 17 вказується діагноз при направленні хворого на МСЕК: основний, супутні захворювання та ускладнення основного захворювання. Діагноз вписується розбірливо, без скорочень.
12. У графі 18 вказується причина направлення хворого на МСЕК.
13. Заповнена форма №088/о завіряється головою ЛКК (прізвище, ім’я та по батькові, підпис) та її членами, завіряється печаткою закладу охорони здоров’я, який направив хворого на МСЕК.
14. За результатами огляду хворого (інваліда) та прийнятого рішення лікарем-експертом МСЕК заповнюється «Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК», яке підписується головою МСЕК і повертається до закладу охорони здоров’я, який направив хворого (інваліда) на МСЕК. «Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК» зберігається в амбулаторній карті весь термін її зберігання.
|
|
|
Роз’яснення деяких положень інструкції
Пункт 11. Динаміка перебігу захворювання, що призводить до зниження працездатності. При первинному освідченні відображаються початкові симптоми захворювання, час їх виникнення, особливості перебігу патологічних процесів на всіх стадіях розвитку захворювання. Обов’язково відмічаються дати загострення захворювання, проходження амбулаторного і стаціонарного лікування та їх результати. При повторному освідченні на МСЕК, в обов’язковому порядку, відображається динаміка захворювання за період від часу попереднього освідчення.
Пункт 12. Кількість днів тимчасової непрацездатності по хворобі за останні 12 місяців. Вказується, з якого по яке число і місяць знаходився на листку непрацездатності і з приводу якого захворювання. Відмічаються тільки дні, пропущені по тимчасовій непрацездатності. Якщо листок непрацездатності видавався для продовження санаторно-курортного лікування, це також відмічається.
Пункт 13. Зміни професії хворого за останній рік (наприклад, водій – сторож, вантажник – вахтер і т.п.), а також умови, в яких він працював (запиленість, токсичні або подразнюючі речовини, шум, вологість приміщення, характер роботи, додаткові навантаження і т.п.). Вказується також, чи сприяли дані умови зниженню працездатності хворого, чи переводився хворий за висновком ЛКК в інші умови праці за останній рік. При первинному направленні хворого на МСЕК необхідно вказати не тільки зміни професії за останній рік, але і професійний маршрут за увесь період його трудової діяльності.
|
|
|
Пункт 14. Дані поглибленого об’єктивного обстеження хворого, в які включаються записи лікарів основних спеціальностей – терапевта, хірурга, невропатолога, а при необхідності і інших спеціалістів (окуліста, отоларинголога, психіатра, уролога, гінеколога та ін.). Незалежно від локалізації патологічного процесу детально характеризується функціональний стан органів дихання, кровообігу, травлення, опорно-рухового апарату, нейропсихічної сфери і інших органів та систем хворого.
Пункт 15. Результати рентгенологічного обстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії: органів грудної клітки, а при необхідності шлунково-кишкового тракту, трубчатих кісток, черепа та ін.).
Пункт 16. Дані лабораторних досліджень загального і біохімічного аналізу крові та сечі, а в потрібних випадках – аналізів шлунково-кишкового вмісту і ін. в залежності від характеру захворювання.
|
|
|
Пункт 17. Діагноз при направленні на МСЕК. Діагноз в ф.088/о повинен бути комплексним, з відображенням всіх його компонентів. На перше місце повинен бути винесений діагноз основного захворювання, його нозологічна форма, як етіопатогенетична структура, яка визначає наступні патофункціональні зміни органів і систем організму та особистості в цілому.
1. Основне захворювання – це те захворювання, яке в першу чергу обумовлює найбільш тяжкий клінічний прояв, ускладнення, загрозу для життя, яке призвело до найбільшого ступеня зниження життєдіяльності і несприятливого прогнозу.
Компоненти основного захворювання:
– етіологічний – характеризує особливості нозологічної форми хвороби, обумовленої її причиною;
– патогенетичний – характеризує особливості патогенезу хвороби та її ускладнень;
– морфологічний – відображає сутність і локалізацію основних патологічних змін в органах і тканинах.
Ускладнення захворювання .
Часто буває складно розрізнити клінічні прояви основного захворювання і ускладнення:
– патогенетичне ускладнення: структурно-функціональне пошкодження, яке є прямим патогенетичним наслідком основного захворювання;
– приєднане ускладнення (його головною ознакою є етіологічна самостійність, відносна незалежність від захворювання, ускладненням якого воно є).
Загальна ознака усіх ускладнень: вони виникають після того, як виникло основне захворювання, і мають суттєвий вплив на його перебіг і закінчення.
3. Супутні захворювання – захворювання, які є в організмі, кожне з яких окремо не викликає серйозних функціональних порушень і не являє небезпеки для життя і зниження працездатності, але, поєднуючись між собою викликають тяжкі зміни в організмі.
Всі діагнози оформляються з використанням сучасних класифікацій, з обов’язковим відображенням функціональних зрушень в органах і системах. Діагноз у формі №088/о повинен розкривати зміст хвороби, його формулювання повинно бути ясним, чітким і зрозумілим не лише медичним працівникам, а також працівникам прокуратури і слідчих органів.
Слід також пам’ятати, що клінічні діагнози у виписках із історії хвороби стаціонарного хворого відображають конкретну ситуацію за період перебування хворого в стаціонарі, а клініко-експертний діагноз у ф.088/о характеризує перебіг захворювання за увесь термін спостереження за хворим (при первинному представленні на МСЕК) і за проміжок часу між оглядами МСЕК (при повторному направленні на МСЕК).
Приклади клінічних діагнозів:
«Виразкова хвороба шлунка в фазі загострення, середньої тяжкості, активна виразка шлунка, середніх розмірів. Активний гастродуоденіт, асоційований з хелікобактеріозом, з підвищеною кислотопродукуючою функцією шлунка» (стаціонарне лікування з 1.03. по 26.03.2016 р.)
«Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в фазі тяжкого загострення, тяжкого перебігу, велика виразка передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Активний гастродуоденіт, висока кислотопродукуюча функція шлунка» (стаціонарне лікування з 20.06 по 29.07.2016 р.);
«Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в фазі тяжкого загострення. Виразки передньої та задньої стінок цибулини дванадцятипалої кишки середніх розмірів. Гостра кишкова кровотеча, середньої тяжкості. Хронічна залізодефіцитна анемія, середньої тяжкості» (стаціонарне лікування в хірургічному відділені з 10.11 по 19.12.2016 р.).
Приклад клініко-експертного діагнозу:
«Виразкова хвороба поєднаної локалізації, тяжкого, часто рецидивуючого перебігу, фаза неповної ремісії. Рубцево-виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Активний гастрит, з підвищеною кислотопродукуючою функцією шлунка. Хронічна постгеморагічна залізодефіцитна анемія, середнього ступеня тяжкості (гостра кишкова кровотеча 9.11.2015 р.)» (Дата заповнення форми №088/о – 20.04.2016.).
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 236; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!