Порядок та зразки оформлення медичної документації
В ЛПЗ при направленні хворих на МСЕК
Оформлення «Виписки із медичної карти
амбулаторного (стаціонарного) хворого»
| Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я ___________________________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ________________
|
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |||||||||||||||||
| Форма первинної облікової документації №027/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 14.02.2012 №110 | |||||||||||||||||||
| ВИПИСКА із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого | |||||||||||||||||||
| У _______________________________________________________________ (найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка) 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ________________________________ 2. Дата народження __|__|__|__|__|__| (число, місяць, рік) 3. Місце проживання хворого: область _______________________________, район ______________________, місто(село) __________________________, вулиця _____________________, будинок _______, кв. __________ 4. Місце роботи (посада) _________________________________________ 5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):_____________________________________________________
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при направленні, при виписці _________________________ 8. Лікувальні і трудові рекомендації _____________________________
| |||||||||||||||||||
Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації №027/о «Виписка із медичної карти
Амбулаторного (стаціонарного) хворого»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми
первинної облікової документації №027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого» (далі – форма №027/о).
2. Форма №027/о заповнюється лікарями закладів
охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, при направленні хворого на консультацію в інші заклади охорони здоров’я, на стаціонарне лікування та лікарями стаціонарів при виписці або у випадку смерті хворого.
3. У пунктах 1–3 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого, дата народження, місце проживання згідно з
паспортними даними.
4. У пункті 4 зазначаються місце роботи та займана посада особи.
|
|
|
5. У пункті 5 вказуються:
в амбулаторно-поліклінічному закладі – дата (число, місяць, рік) початку захворювання та направлення у стаціонар (на консультацію);
у стаціонарі – дата надходження та виписки (смерті) зі стаціонару.
6. У пункті 6 вказуються повний клінічний діагноз
основного захворювання, супутні захворювання та ускладнення, які виникли під час стаціонарного (амбулаторного) лікування.
7. У пункті 7 вказуються короткий анамнез, стан при направленні, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування.
8. У пункті 8 вказуються необхідні лікувальні і трудові рекомендації. Для працюючих осіб необхідно вказати терміни тимчасової непрацездатності.
9. У кінці форми проставляються дата заповнення та підпис лікаря, який заповнив виписку на хворого.
10. Форма №027/о призначена для взаємообміну інформацією амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів охорони здоров’я щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), проведенні досліджень, консультацій в інших закладах охорони здоров’я, лікування, диспансерного спостереження та інших рекомендацій хворому.
11. Форма №027/о видається на руки хворому або пересилається поштою протягом трьох днів чи передається безпосередньо у заклад охорони здоров’я, який направляв хворого.
|
|
|
12. Термін зберігання форми №027/о – відповідно до строків зберігання первинних облікових документів (з формою №025/о – 5 років, з формою №003/о – 25 років).
Оформлення виписки із амбулаторної карти про нагляд за хворим (ою) в міжкомісійний період
| МОЗ України | Виписка із амбулаторної карти |
| Найменування закладу | Про нагляд за хворим (ою) в міжкомісійний період |
Прізвище, ім’я, по батькові: ______________________________
Дата народження: ______________________________________
На диспансерному нагляді з ______________________________
з якого року , в якому лікувальному закладі
Діагноз (коротко): ______________________________________
За міжкомісійний період з __________по __________________
Дати амбулаторних звернень:
З приводу:
– диспансеризації – дати: ______ дати: ______ дати: _________
– лікування загострень основного захворювання – дати: ______ дати: ___________
– лікування супутніх захворювань – дати: _______ дати: _____
– профілактичного реабілітаційного лікування основного захворювання – дати: _______ дати: ________
– інші причини – дати: ______ дати: ________ дати: __________
|
|
|
Консультована в обласних і республіканських закладах – дати: ____ дати: ___________
– результати консультацій додаються
Лікування в стаціонарі: дати: ______ дати: ______ дати: ______
Найменування ЛПЗ, відділення: __________________________
____________________________________ (виписка додається)
– денний стаціонар з _____ по ____________з приводу ______________________________________________________
(вказати наявність нападів, кризів і перехідних станів, динаміку стану хворого в результаті лікування).
На лікарняному листку _____________________________ днів.
З них з приводу основного захворювання _____________ днів
Реабілітаційні заходи виконані (повністю, частково,
не виконані) – підкреслити
План відновного лікування на наступний рік додається.
Після проведеного лікування стан хворого за міжкомісійний період ________________________________________________
покращився, погіршився, стабільний (підкреслити і вписати)
і розцінюється перед направленням на МСЕК як ____________
______________________________________________________
задовільний, середньої тяжкості, тяжкий (підкреслити, вписати)
Лікуючий лікар ____________________ ___________
прізвище, ініціали підпис
Завідуючий відділенням_____________ ________________
прізвище, ініціали підпис
Голова ЛКК________________________ _______________
прізвище, ініціали підпис
М.П.
(Печатка лікувального закладу)
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 308; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!