Оформлення виписки із амбулаторної карти при первинному представленні хворого (ої) на МСЕК

МОЗ України	Виписка із амбулаторної карти
Найменування закладу	Первинне представлення хворого (ої) на МСЕК

Прізвище, ім’я, по батькові: ______________________________

Дата народження: ______________________________________

На диспансерному нагляді з ______________________________

                             з якого року , в якому лікувальному закладі

Діагноз (коротко): ______________________________________

Анамнез захворювання: Необхідно вказати початок захворювання, де і ким була надана первинна медична допомога.

Дати амбулаторних звернень:

З приводу:

– диспансеризації – дати: ________ дати: ______ дати: _______

– лікування загострень основного захворювання – дати: ____ дати: _______

 – лікування супутніх захворювань – дати: _____ дати: _______

– профілактичного реабілітаційного лікування основного захворювання – дати: _____ дати: ___________

– інші причини – дати: _______ дати: ________ дати: _________

Лікування в денному стаціонарі з _____ по ____________з приводу _____________________________________________

(вказати наявність нападів, кризів і перехідних станів, динаміку стану хворого в результаті лікування).

Консультації в обласних і республіканських закладах – дати: ___________ дати: ___________

– результати консультацій додаються

Лікування в стаціонарі: дати: ______ дати: _____ дати: _______

Найменування ЛПЗ, відділення: __________________________

______________________________________________________

Останнє лікування в стаціонарі, після якого було прийняте рішення про направлення на МСЕК

(дати лікування). Виписка з історії хвороби додається окремо до направлення на МСЕК

На лікарняному листку за останні 12 місяців __________ днів.

З них з приводу основного захворювання _____________ днів

План відновного лікування за попередній рік – виконаний (повністю, частково, не виконаний) – підкреслити

План відновного лікування на наступний рік додається.

Незважаючи на проведене лікування стан хворого за останній рік погіршився, що і стало підставою для направлення на МСЕК і розцінюється перед направленням на МСЕК як ______________________________________________________

                        ^{задовільний, середньої тяжкості, тяжкий (підкреслити, вписати)}

Лікуючий лікар ___________________....___________________

                                                         ^{прізвище, ініціали                                   підпис}

Завідуючий відділенням_______________ _________________

                                                             ^{прізвище, ініціали                       підпис}

Голова ЛКК _____________________ _____________________

                                                   ^{прізвище, ініціали                                   підпис}

 

(Печатка лікувального закладу)

План підтримуючого та відновного лікування хворого

на період з _______________________по___________________

                                   ^{вказати число, місяць, рік                         вказати число, місяць, рік}

інваліда _______________________________________________

^{Прізвище, ім’я, по батькові хворого, рік народження та вказати групу та категорію інвалідності}

Професія (та вказати працює чи ні):

Діагноз:а) основного захворювання: ______________________

б) супутні захворювання: ________________________________

в) ускладнення: ________________________________________

1. Диспансерне спостереження у лікуючого лікаря (терапевт, лікар загальної практики – сімейної медицини) з обов’язковою консультацією _________________________________________

                    ^{Вказати професії консультантів поліклініки та кількість консультацій на рік}

2. Обов’язкові лабораторні дослідження: ___________________

3. Обов’язкові інструментальні обстеження: ________________

4. Додаткові обстеження: ________________________________

5. Лікувальні і реабілітаційні заходи:

 – планове стаціонарне відновне лікування _________________

                                          ^{Вказати відділення, тривалість лікування, терміни}

 – амбулаторне відновне лікування ________________________

                                          ^{Вказати тривалість лікування, терміни}

з використанням:_______________________________________

                       ^{Вказати медикаментозні та немедикаментозні засоби (дозування та тривалість)}

Лікуючий лікар ________________...______..._______________

                                      ^{Вказати лікувальний заклад      підпис             прізвище, ініціали}

Голова ЛКК _______________...______...___________________

                            ^{Вказати лікувальний заклад підпис                прізвище, ініціали}

Оформлення направлення на МСЕК – (ф.088/о)

Заклад охорони здоров’я		Медична документація
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я___________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється_______________ Код за ЄДРПОУ		Форма первинної облікової документації № 088/о   ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України

 

Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)

 

Дата видачі «___» ____________ 20__ року

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ________________________________

 

2. Дата народження

3. Стать: чоловік - 1,  жінка - 2

4. Місце проживання хворого _______________________________________

5. Інвалід ____________ групи _______________________________________

6. Місце роботи ___________________________________________________

7. Адреса місця роботи _____________________________________________

8. Спеціальність ___________________________ посада _________________

9. Найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого

_________________________________________________________________

10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу з «__» ___ 20__ року

11. Історія даного захворювання (початок, розвиток, перебіг, дати загострень;

проведені лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності):___________________________________________________

12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12 місяців):_______________________________________________________

 

З якого і по яке число місяця	Найменування хвороби

13. Зміна професії або умов роботи за останній рік: _____________________

14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об’єктивного обстеження хірурга, невропатолога та інших спеціалістів): _________________________

хірург____________________________________________________________

невропатолог______________________________________________________

інші спеціалісти ___________________________________________________

15. Рентгенологічні дослідження та інші дослідження: __________________

16. Лабораторні дослідження: _______________________________________

17. Діагноз при направленні на МСЕК:

а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийнятою класифікацією, ступінь порушення функцій організму) __________________

б) супутні захворювання: __________________________________________

в) ускладнення: ___________________________________________________

18. Підстава для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, переогляд, терміновий переогляд, продовження (непродовження) листка непрацездатності (підкреслити).

Голова ЛКК	______________ ___________________________ підпис                (прізвище, ім’я, по батькові)
Члени комісії:	______________ ___________________________ підпис                (прізвище, ім’я, по батькові) ______________ ___________________________ підпис                (прізвище, ім’я, по батькові)

М. П.

«___» ____________ 20__ року

 

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!