Прогноз при внутримозговом кровоизлиянии.
Летальный исход в первый месяц у 40 – 60% больных. Причины смерти: Массивная (более 60 мл) гематома, отёк, дислокация головного мозга, прорыв крови в желудочки.
Тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность.
Неблагоприятные прогностический факторы:
Кома.
Гемиплегия.
Гипергликемия.
Возраст старше 70 лет.
Объем гематомы более 60 мл.
Прорыв крови в желудочки.
16
Задачи семейного врача:
1. Диагностика ОНМК (инсульта) и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
2. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК.
3. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике цереброваскулярных заболеваний.
Клиническая диагностика:
1. Острое появление очаговых симптомов (от момента появления до их максимального развития проходит 2-5 минут)
· двигательные нарушения (слабость,паралич,затруднение или неуклюжестьдвижений одной или обеих конечностей на той же стороне);
· чувствительные расстройства (потеря чувствительности,включаяотсутствие чувствительности или парестезий, распространяющееся на одну или обе конечности на той же стороне);
· нарушение речи,степень выраженности которых может варьировать отполного ее отсутствия до минимальных расстройств и может включать затруднение при чтении, письме, счете, узнавании;
· потеря зрения на один глаз или часть глаза при условии,что зрение наобоих глазах ранее нарушено не было (преходящая слепота), гомонимная гемианопсия;
|
|
|
· атаксия, нарушение равновесия;
· приступы головокружения в сочетании с диплопией,дисфагией илидизартрией (сопровождающиеся или не сопровождающиеся тошнотой и
рвотой).
2. Общемозговые симптомы:
· резкие головные боли, боли в глазах, болезненностью при их движении.
· головокружение, тошнота(иногда рвота),заложенность в ушах,шум вголове, дурнота, общее недомогание.
· нарушение сознания -оглушенность,сопор,психомоторное возбуждение,
· потеря сознания (кома).
17
Предварительные дифференциальные признаки ишемического и геморрагического инсульта в начальный период
| Геморрагический инсульт | Ишемический инсульт | |||
| Анамнез жизни | ||||
| Молодой и средний возраст | Пожилой возраст | |||
| Артериальная гипертензия | ИБС | |||
| (стойкая или лабильная) | ||||
| Мерцание/трепетание | ||||
| предсердий | ||||
| Приобретенные пороки сердца | ||||
| Сердечная недостаточность | ||||
| Анамнез заболевания
| ||||
| Дебют в состоянии | Развитие с периода | |||
| бодрствования, внезапно | предвестников | |||
| Часто связь с физической | ||||
| или эмоциональной | Часто ночные инсульты | |||
| нагрузкой | ||||
| Данные физикального осмотра | ||||
| -Преобладание | -Преобладание очаговой | |||
18
| общемозговой | симптоматики с дебюта | |
| неврологической | заболевания; | |
| симптоматики над | ||
| очаговой симптоматикой | -Незначительные нарушения | |
| - Глубокое угнетение | ||
| сознания с последующим | ||
| сознания с дебюта с | ||
| уменьшением степени | ||
| дальнейшим | ||
| нарушения | ||
| прогрессированием | ||
| -Преобладание симптомов | ||
| -Частые ирритативные | ||
| выпадения | ||
| симптомы | ||
| (менингеальные, | ||
| психомоторное | ||
| возбуждение) | ||
Особенности течения:
· Если неврологическая симптоматика полностью регрессирует в процессе лечения в течение суток после их появления, то эти случаи относят к преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК).
|
|
|
· Более стойкая (больше 24 часов) или необратимая остро возникшая неврологическая симптоматика дает основание для диагностики инсульта.
· Выделяются случаи, когда неврологическая очаговая симптоматика (двигательные, речевые и др. нарушения) при ОНМК сохраняются более 1 суток (24 часа) и исчезают в сроке до 3-х недель. При этом заболевание протекает легко, и эти случаи относят к малым инсультам или reversibleischemicneurologicaldeficit (RIND).
При обнаружении очаговых неврологических симптомов у коматозного больного необходимо дифференцировать инсультную кому от других коматозных состояний (диабетическая, печеночная, интоксикационная и др.). При отсутствии анамнеза, инструментальных методов обследования и дефиците времени на догоспитальном этапе выявление следующих симптомов позволяют решить вопрос в пользу инсультной комы:
· анизокория (разницы величины зрачков),
· феномен «паруса щеки»,
· гемипарез (одностороннее отсутствие или ослабление спонтанных или рефлекторных движений в конечностях, «поднятые конечности падают, как плети», симптом наружной ротации стопы),
|
|
|
· симптом Бабинского,
· гемигипалгезия (отсутствие или ослабление реакции в виде болевой гримасы, стона на болевые раздражения с одной стороны).
Мероприятия неотложной помощи:
1. Поддержание адекватного дыхания,
2. Поддержание стабильности системной гемодинамики,
3. Купирование судорожного синдрома.
Адекватность дыхания:
19
Оценка: число и ритмичность дыхательных движений,состояние видимыхслизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, осмотр ротовой полости и верхних дыхательных путей.
Мероприятия:
- при необходимости с помощью ватно-марлевого тампона и электроотсоса освободить полость рта и дыхательные пути от рвотных масс и слизи,
- поставить воздуховод,
- по показаниям (тахипноэ 35 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевести больного на масочную ИВЛ (АДР-2),
- укладывание больного на бок с приподнятой головой до 20-30%.
Поддержание стабильности гемодинамики:
- Снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин;
- от экстренного парентерального введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД <200 мм. рт. ст., диастолическое АД <120 мм. рт. ст. и среднее АД <130 мм. рт. ст.
- рекомендуется использовать:
· Атенолол 25-50мг внутрь или
· Р-р клонидина 0,01%в/в0,5-1мл на физ.растворе или
· Нифедипин 10-20мг под язык.
Синоним: Коринфар
Форма выпуска: таблетки(драже),противопоказания такие же,как дляверапамила. Не следует назначать препарат беременным женщинам и в период кормления грудью.
Доза: Назначают внутрь по0,01-0,02г(1-2драже) 3раза день.Дляускорения эффекта можно драже разжевать и некоторое время во рту.
Побочное действие: Тошнота,головокружение,аритмия.
- При артериальной гипотензии рекомендуется:
- Допамин 50 мг + глюкоза 5%-250 мл в/в капельно или
- эпинефрин 0, 3 –0,5 мл в/в струйно под контролем АД. Дофамин препарат из группы дофаминергических
Синоним: Допамин,Допмин.
Форма выпуска: ампулы по5мл0,05%и4%раствора(25или200мгдафамина в ампуле.)
Доза: Вводят дофамин внутривенно капельно; 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мг 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 илли500 мкг).
Начальная скорость введения составляет 1-5 мкг/кг/мин (2-11 капель 0,05% раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 10-25 мкг/мл/мин.
Инфузию производят непрерывно в течение от 2-3 ч до 1-4 дней. Суточная доза достигает с среднем 400 мг на больного (массой тела 70кг.) Действие препарата наступает быстро и заканчивается через 5-10 мин после окончания введения.
Побочное действие: Оптимальную дозу необходимо в каждом отдельномслучае подбирать под постоянным случае подбирать под постоянным контролем гемодинамики и элоктрокардиографии. Необходимо учитывать,
20
что превышение оптимальных доз дофамина может привести к значительному возрастанию работы к значительному возрастанию работы сердца, что может усилить локальную и общую
имению и отрицательно сказаться на функциональном состоянии ишемизированного миокарда. Большие дозы дофмина могут вызвать тахикардию и аритмин, почечную вазоконстрцию.
Побочное действия: Феохромоцитома, заболевания периферических
сосудов, аритмия. Не следует назначать с ингибиторами моноаминоксидазы.
Купирование судорожного синдрома:
- Диазепам 2,0-4,0 мл в/в.
Показания к госпитализации:
Все больные ОНМК должны быть обязательно госпитализированы.
Время госпитализации должно быть минимальным, желательно в течение первых 3 часов от дебюта заболевания.
При сложности дифференциации видов ОНМК (ПНМК, инсульт) на догоспитальном этапе в течение первых суток правомочен диагноз «ОНМК».
Профиль госпитализации:
1. При отсутствии специализированных ангионеврологических отделений, при ПНМК, мозговых инсультах госпитализация больных целесообразна в неврологические и нейрохирургические отделения.
2. При ОНМК с общемозговой симптоматикой (гипертонических церебральных кризах) возможна госпитализация в терапевтические (кардиологические) отделения, но при обязательном участии в лечебно – диагностических мероприятиях невролога.
3. Больные с ОНМК, находящиеся в коматозном, сопорозном состоянии, с
острой сердечно – сосудистой или дыхательной недостаточностью обязательно должны быть госпитализированы в палаты реанимации и интенсивной терапии, при необходимости минуя приемное отделение.
4. Развитие ОНМК в общественном месте, на улице, на работе и т. д. является безусловным показанием транспортировки больного в профильное отделение, независимо от тяжести его состояния.
Относительным противопоказанием к госпитализации являются: агональные состояние, тяжелые сопутствующие заболевания (психические, онкологические).
Дата добавления: 2019-02-26; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!