Методика двигательной реабилитации лиц с поражением спинного мозга
1. Развитие методов двигательной реабилитации
2. Традиционные методы
3. Дополнительные технические методы
4. Методы тренировки спинальной локомоторной активности
5. Этапы двигательной реабилитации
6. Поддержание вертикальной позы
1. Основы отечественной школы реабилитационного лечения и методики обучения ходьбе пациентов с нарушением локомоции были разработаны в послевоенные годы В.Н. Мошковым (1946). Они включали физическую подготовку, тренировку удержания вертикальной позы и обучение элементарным приемам техники ходьбы. Актуальность создания и широкого внедрения этих методик была обусловлена большим числом инвалидов Великой Отечественной войны, утративших способность к самостоятельному передвижению в результате огнестрельных ранений и контузий спинного мозга.
В дальнейшем методика была дополнена В.М. Угрюмовым (1964), который определил задачи реабилитационного лечения в зависимости от обратимости неврологической симптоматики после осуществления нейрохирургических операций (декомпрессия СМ) и детализировал методику для пациентов с спастическими и вялыми параплегиями и парапарезами.
На основе обратимости В.М.Угрюмов разделил пациентов на 3 группы:
1) с полным восстановлением проводимости СМ;
2) с частичным восстановлением;
3) без восстановления.
В соответствии с этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения:
|
|
|
1) восстановление утраченных двигательных функций;
2) компенсация утраченных функций за счет сохранных;
3) поддержание функционального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение атрофии и вторичных осложнений.
При спастических парапарезах обучение ходьбе проводилось в фиксирующих аппаратах с корсетом и иммобилизацией тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. По мере наращивания силы мышц спины, живота (образование «мышечного корсета») и ног механические корсеты заменяли на ≪полукорсеты≫ и постепенно устраняли приспособления, фиксирующие суставы. Сохранившиеся произвольные движения ног усиливали тренировкой, осуществлявшейся как в ходьбе, так и специальными упражнениями силовой направленности. Параллельно обучению и тренировке ходьбы для пациентов с выраженной спастичностью мышц использовали упражнения, снижающие спастический синдром и создающие навык «управления спастикой».
Для пациентов с вялыми плегиями в начале обучения также использовали аппараты и жесткие корсеты, обеспечивающие опороспособность нижних конечностей. По мере овладения техникой ходьбы и укрепления паретичных мышц жесткие корсеты заменяли облегченными и постепенно переходили на ходьбу без фиксирующих аппаратов.
|
|
|
Особенностью методики было раннее начало реабилитационного лечения — гимнастические занятия назначались с первой недели после операции. Кроме интенсивных гимнастических упражнений, обеспечивающих укрепление мышечного корсета, использовали специальные упражнения — попеременное подтягивание ног за счет произвольного сокращения мышц живота, спины, плечевого и тазового пояса, т.е. мышц, иннервируемых сегментами СМ выше зоны поражения; в дальнейшем эти упражнения становились основными и повторялись комплексами по несколько раз в день. После укрепления основных групп мышц за счет интенсивных физических упражнений приступали к обучению технике ходьбы, включавшему ряд последовательно усложняющихся этапов:
1) освоение начальных элементов ходьбы на брусьях (перекладины брусьев обеспечивают жесткую опору для рук);
2) тренировка ходьбы в подвижных манежах, с костылями или «ходунками» с четырьмя опорными ножками;
3) ходьба с опорой на «канадские палочки» или инвалидную трость по ровной поверхности;
4) ходьба с дополнительной опорой по лестнице.
На начальном, а при необходимости и на последующих этапах для больных с высоким поражением СМ и со спастической нижней плегией использовали:
|
|
|
- жесткие корсеты,
-шинно-гильзовые аппараты с шарнирным сочленением, позволяющим сгибать конечности, и ортопедическую обувь.
Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного лечения был внесен В.И.Дикулем (1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляемых с помощью оригинальных приспособлений: силовую тренировку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в аппарате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использованием специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию паретичных мышц.
В те же годы А.А. Сметанкиным и О.В. Богдановым (1990) разработана и внедрена в производство и медицинскую практику (сеть реабилитационных центров) методика регуляции различных физиологических функций с помощью приборов с биологической обратной связью (БОС). Метод основан на регистрации и представлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функции (применительно к пациентам с плегиями это слабость дыхательной мускулатуры, повышенный тонус или слабость различных мышечных групп, слабость сфинктеров и т.д.) с целью ее контроля и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие длительно концентрировать внимание ребенка на напряжении тренируемой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет напряжению отдельных мышц (например, ягодичных, двуглавых мышц бедра и т.д.) и целенаправленно тренировать функционально важные либо ослабленные мышечные группы; условием использования метода является наличие минимальной электрической активности. Занятия по методикам БОС проводятся стационарно либо амбулаторно в центрах БОС, 2—5 раз в неделю по 15—40 мин, длительность курса 15—25 занятий.
|
|
|
Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института хирургии им. А.В.Вишневского, Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Городской клинической больницы № 19 г. Москвы обобщил В.И.Беляев (2001), предложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ. В качестве цели комплексного восстановительного лечения выдвигается освоение «устойчивой ходьбы», в ее достижении последовательно осуществляются три этапа.
На начальном этапе основное внимание уделяется медикаментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и использование инструментальных методов — вибрации и гипербарической оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, снижение трофических расстройств).
На втором этапе используются пассивные и активные гимнастические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; активно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живота; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удержания вертикальной позы.
Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексного лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение технике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособлениями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плегиями на сегодня можно считать официально признанной.
Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирования под руководством А.С. Витензона стал метод искусственной коррекции патологической ходьбы. Метод состоит в функциональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не менее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения паретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности обеспечивая изменение стереотипа ходьбы.
Метод динамической проприоцептивной коррекции разработан в Институте медико-биологических проблем, для компенсации гипокинезии в условиях невесомости. Он основан на использовании специально сконструированного костюма (≪Пингвин≫), создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной и проприоцептивной информации. Метод оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств, при детском церебральном параличе и последствиях спинномозговой травмы, его корригирующей эффект обусловлен воздействием потока афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.
В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашютной системе (Barbeau H.,1989). С помощью частичной вертикальной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного поддержания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы. Установлено, что спинной мозг человека определенным образом распознает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (гравитационной) нагрузкой. В норме перенос веса тела на опорную ногу создает временную разгрузку безопорной ноги и облегчает ее перенос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной системе создает облегченные условия для шагания обеих ног Экспериментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса тела пациента является оптимальной.
Революционным оказалось объединение вертикальной разгрузки в подвесной системе и тренирэвок на тредмиле (бегущая дорожка), получившее название тредмил-терапии с частичной вертикальной разгрузкой.
Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных возможностей. Использование на фоне интенсивных тренировок на тредмиле препаратов клонкдина и цкпрогептадина (в дозах ниже терапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спастической и усиления локомоторной активности.
Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противовоспалительное средство эпидуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двигательной активности у пациентов с плегиями на базе фтизиопульмонологии. Результатом этих работ стало создание метода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т. и др.,1995; Шапкова Е.Ю. и др.,1996).
Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией ≪локомоторной зоны≫ поясничного утолщения. Процедуры осуществляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания вертикальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбираются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: поочередности движений ног и их наибольшей амплитуде.
Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться длительное время (до 2—3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом — увеличением амплитуды движений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спастической активности и облегчение произвольных движений у пациентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект в себя включает:
- улучшение чувствительности
-контроля функции тазовых органов
-восстановление объема мышечной массы
- изменение тонуса мышц
- восстановление ходьбы у пациентов с неполной плегией
Прогресс двигательных функций разной степени, позволяющий перевести 70% пациентов из категории ≪полная плегия≫ в разряд ≪неполная≫.
Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомотэрных центров (Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шагоподобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в положении пациента лежа на спине или в вертикальном положении в подвесной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем занятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10—.5 мин.
Метод основан на наличии онтогенетических древних связей между шейным и поясничным утолщениями спинного мозга человека, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних конечностей, аналогично координации передних и задних конечностейу тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного оборудования и исключительно эффективен для пациентов с плегиями.
Таким образом, к настоящему времени отечественными и зарубежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плегиями. Существующие методы можно условно разделить: традиционные - включающие массаж, лечение положением, пассивные и активные движения ног, активные упражнения для сохранных мышечных групп, ходьбу с дополнительной опорой;
дополнительные технические методы — оксибаротерапия, инструментальная вибрация, электростимуляция паретичных мышц;
тренажерные методы — велотренажер, тренажер для тренировки вертикальной позы, тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной связи и т.д.;
специальные методы стимуляции локомоторной активности - программируемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу вподвесной парашютной системе, тренировку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности, естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.
2. Традиционные методы
Лечебная гимнастика
Гимнастические упражнения - характеризующиеся искусственным сочетанием движений и выполняемые из определенных исходных положений с точно определенной траекторией, амплитудой и скоростью.
Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам:
- анатомически — упражнения для мышц спины, конечностей и т.д.;
- методической направленности — для развития мышечной силы, подвижности в суставах, координации движений, улучшения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.;
- характеру работы мышц — статические и динамические;
- характеру активности — активные упражнения (выполняемые самим пациентом), активно-пассивные движения (выполняемые пациентом с внешней помощью) и пассивные (выполняемые методистом).
По характеру решаемых задач физические упражнения, применяемые при лечении пациентов с плегиями, можно условно разделить на три группы.
1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они включают активные движения для сохранных групп мышц, обеспечивающие доступный уровень двигательной активности и тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. Упражнения профилактической направленности. Включают активные и пассивные движения, используемые для профилактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимнастики востром периоде травматической болезни являются профилактикой застойных пневмоний. Позднее, впромежуточном периоде, упражнения с акцентированным дыханием используются для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики снижения дыхательного объема. Пассивные и пассивно-активные движения в суставах являются профилактикой контрактур, пассивные движения при полных плегиях используют для предотвращения пролежней, ранняя вертикализация пациента является профилактикой развития остеопороза и т.д.
3. Специальные упражнения, воздействующие на двигательный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях является отсутствие управляемости, при неполных — снижение силы мышц. В соответствии с этим все упражнения, направленные на восстановление управляемости и развитие силы паретичных мышц, рассматриваются как специальные. При выявлении вторичных дефектов, например контрактур, упражнения для восстановления подвижности в суставах становятся специальными.
Специальные упражнения могут включать упражнения с отягощением (преодоление сопротивления методиста, использование эспандера, резинового бинта), приседания, упражнения на тренажерах (велотренажер, тренажер с блочной системой), упражнения с биологической обратной связью для развития статических и динамических напряжений.
При спастических нижних парапарезах, ведущим двигательным дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом случае специальными также будут упражнения на расслабление мышц и формирование координации между мышцами — функциональными антагонистами.
Организация, продолжительность и формы проведения занятий
Комплекс лечебной гимнастики назначают в соответствии с диагнозом, возрастом и функциональными возможностями ребенка; по мере освоения упражнений комплекс расширяется за счет включения новых упражнений специальной направленности и увеличения числа их повторений. В условиях стационара занятия проводятся преимущественно индивидуально, в палате или в кабинете реабилитации (предпочтительно). Продолжительность и место гимнастических упражнений в режиме дня могут сильно варьировать в зависимости от содержания и распорядка других реабилитационных мероприятий. В ряде случаев упражнения специальной направленности выделяют в отдельную процедуру (занятие в кабинете БОС или на тренажерах проводят в соответствии с расписанием). Обычно занятия с методистом продолжительностью около 40 мин проводят один раз в день, в первой половине дня Рекомендуется проведение второго занятия полной длительности (60—90 мин) в вечернее время с методистом либо родителями пациента и повторение основных упражнений комплекса 4—6 раз в течение дня (по12—15 мин).
Пациенты с плегиями, как правило, не способны к самостоятельной интенсивной двигательной активности, поэтому увеличение нагрузки обеспечивается увеличением продолжительности при умеренной интенсивности занятия. Психофизические особенности детского возраста (быстрая утомляемость, невозможность продолжительной концентрации внимания, неприятие длительной монотонной деятельности) диктуют необходимость частой перемены деятельности и использования в занятиях игр или элементов игры. Например, ребенок 3—5 лет выполнит поочередное сгибание ног более эффективно, если при этом будет катать мишку и зайчика (кукол, машинки разных моделей и др.), закрепленных в области коленных или голеностопных суставов, устраивать между ними соревнования и т д.
Эмоционально, более насыщенными являются групповые занятия, на которых 4—6 пациентов объединяют по возрасту либо двигательным возможностям. При этом для каждого ребенка с полной плегией или глубоким парапарезом (либо младшего возраста) и для детей с тетрапарезами необходим сопровождающий (родственники или персонал), обеспечивающий индивидуальную помощь и страховку. Исключительно важными условиями успешности групповых занятий являются наличие в группе положительного лидера, настроенность детей и их родителей на позитивные сдвиги, поощрение любых успехов. Положительный пример совместные игры, здоровая соревнования и доброжелательная обстановка позволяют проводить длительные занятия без эмоционального утомления. Хорошим фоном для занятий является музыкальное сопровождение.
Лечебный массаж — метод механического воздействия на поверхностные ткани тела человека, производимого руками массажиста в виде определенных приемов либо специальными массажными аппаратами. При воздействии массажа улучшается кровообращение и лимфообращение в мышцах, суставах и окружающих их тканях; улучшается возбудимость и сократимость мышц; механическое воздействие на рецепторный аппарат мышц вызывает потоки афферентной импульсации к спинном мозгу, оказывая на него стимулирующее воздействие.
Пациентам с плегиями массаж назначают с целью компенсации гиподинамии, предотвращения атрофии паретичных мышц, улучшения трофических и обменные процессов в тканях, специальной задачей массажа является снижение тонуса мышц при спастических и повышение при вялых параличах. Для больных с плегиями рекомендуют классический, сегментарный и точечный массаж.
Лечебный массаж начинают с плегированных конечностей, затем переходят на массаж спины, груди и живота. Технические приемы лечебного массажа осуществляют в обычной последовательности: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация.
При спастических плегиях используют поглаживание, крупное потряхивание, очень медленное и неглубокое разминание, затем воздействуют на сегментарные зоны. Точечный массаж по тормозной методике используют в конце сеанса массажа либо как отдельную процедуру. Топография точек, рекомендуемых для расслабления мышц.
Массаж проводят курсами по 20—30 процедур с перерывами. При вялой плегии используют интенсивное растирание, глубокое разминание, поколачивание, воздействие на сегментарные зоны. Завершают процедуру элементами точечного массажа по тонизирующему типу. Массаж должен быть умеренным и непродолжительным, но проводиться часто (до нескольких раз в день) длительными курсами с короткими перерывами.
При плегиях обоих типов для стимуляции перистальтики кишечника используют круговые поглаживания живота; движения выполняют в одном направлении (по часовой стрелке) с легким надавливанием.
Применение массажа для компенсации гиподинамии исключительно важно в период полного отсутствия самостоятельных движений, при появлении самостоятельной двигательной активности массаж используется преимущественно для коррекции тонуса мышц. Необходимость в массаже у пациентов с парезами сохраняется длительное время, у пациентов с полной плегией она практически постоянна, в связи с чем целесообразно обучать основным приемам массажа родственников пациента.
3. Дополнительные технические методы
Гипербарическая оксигенация (оксибаротерапия) — лечение в барокамере с повышенным давлением. Лечебное действие метода основано на восстановлении напряжения кислорода (РО2) в ишемизированной ткани мозга и мышцах, т.е. направлено одновременно на устранение причин ишемических нарушений и их проявления. Процедуры проводятся одноместных лечебных барокамерах различных типов (ОКА-МТ и БЛКС-301 и др.); лечебный курс составляет 8—15 сеансов по 40—60 мин в зависимости от проявлений лечебного эффекта и физического состояния пациента.
Инструментальная вибрация — приложение к мышцам или сухожилиям вибровоздействий различной частоты (20—250 Гц), амплитуды (0,9—3 мм) и продолжительности с терапевтической целью (табл. 6.22) Метод основан на неинвазивной стимуляции мышечных и кожных афферентов, раздражение которых рефлекторно влияет на состояние спинного мозга и мышц. Стимуляцию осуществляют в непрерывном режиме или с чередованием периодов активности. Продолжительность процедуры 12—15 мин. Клинический эффект метода основан на тоническом и фазическом вибрационных рефлексах, вызываемых при разной частоте стимуляции.
Лечебная электростимуляция
Методы электростимуляции разнообразны и широко используются на разных этапах реабилитационного лечения пациентов с миелопатиями. По направленности процедур различают следующие виды ЭС:
- восстановление двигательной функции;
- восстановление урологических функций;
-стимуляция дыхания (диафрагмы);
- противоболевая;
- противоспастическая;
- активизация трофических процессов;
Эффект, оказываемый ЭС, зависит от ее параметров, частоты, амплитуды (силы) стимула, длительности и характеристик фронта нарастания стимула В зависимости от задач ЭС используют разные режимы стимуляции, одиночными стимулами, пачками импульсов, непрерывной стимуляцией при разных частотах, в том числе с модуляцией частот.
Противопоказаниями к проведению ЭС являются злокачественные новообразования, лихорадочные состояния, острые воспалительные процессы, склонность к кровотечениям, выраженные нарушения сердечного ритма.
Использование тренажеров
Тренажеры — специальные устройства, предназначенные для развития определенных двигательных качеств и формирования либо восстановления двигательных навыков. Основными требованиями к тренажерам являются физиологичность выполняемых упражнений, возможность их точно дозировать и контролировать эффект воздействия. Для разработки контрактур, развития силы, мышц и силовой выносливости используют механотренажеры, среди которых различают блоковые и маятниковые. Для целенаправленной тренировки локомоторных возможностей используют тредмил, велотренажер и степпер, занятия на которых тренируют также сердечно - сосудистую систему и развивают силу и силовую выносливость мышц, обеспечивающих шагание. Тренажеры снабжены счетчиком времени, количества произведенных движений и мощности выполненной работы, многие из них снабжены устройством для измерения частоты сердечных сокращений.
Тредмил (бегущая дорожка) — тренажер для тренировки ходьбы ибега, имеет регулировку скорости движения ленты и угла наклона.
Степпер — тренажер с регулируемой нагрузкой для развития силы мышц ног, обеспечивающих ходьбу.
Велотренажер — обеспечивает выполнение циклических движений в альтернирующем режиме.
Тренажер для тренировки устойчивости вертикальной позы представляет собой стабилоплатформу с обратной связью. На дисплей выводится изображение общего центра тяжести, его смещения пациент отслеживает в реальном времени. Обучение и тренировка поддержания вертикальной позы осуществляется в игровой форме.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 2052; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!