Операции при заболеваниях уха

209

 

233. Направление игл при пункции мозжечка.

234. Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция
мозжечка.

Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и ан-трума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кза­ди). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от

235. Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере­
бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку).

236. Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы.

 

237. Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле.

238. Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер­
калом.

него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного его выключения (рис. 233, 234).

Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всего-гнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный учас­ток твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,, и кнутри (рис. 235).

Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса.

Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех — четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вмес­те с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число диагностических пунк­ций с отрицательным результатом не должно служить препятствием для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его опорожнения.

При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо-

14 Атлас оперативной оториноларингологии

210

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

21 $

 

 

•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфи­цирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую обо­лочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смо­ченными антисептическим раствором.

Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо-•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абс­цесса с последующим его дренированием; одномоментным радикаль-аым иссечением гнойника вместе с капсулой.

Первый метод подкупает своей относительной простотой и атрав-матичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н •облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую .аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях.

Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, ес­ли пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них сое­диняют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны сте­рильный изотонический раствор хлорида натрия и различные сте­рильные антисептические растворы в соответствующих концентраци­ях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.).

После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пунк-дий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенно­стей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после •обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить еже­дневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня.

При благоприятном течении болезни клинические признаки абс­цесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, а тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов.

Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абс­цесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в «го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скаль­пелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер-•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сде­лать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишеч­ным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость

абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избе­жание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунк­тировать и по возможности опорожнить.

Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желатель­но подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести кон­трастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целена­правленно проводить лечение больного.

Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного рода-дренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, пер­чаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективны­ми являются полоски из перчаточной резины.

Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции про­изводят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном пе­риоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репа-ративных процессов.

При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы ис­чезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую по­лоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тка­нями наружу.

Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо со­хранять до полного исчезновения патологического отделяемого, от­сутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекра­тить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недо­пустимо.

Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периоди­чески увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14*

212

Глава IV

 

 

.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, раз­вития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцес­сов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление но­вых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга.

Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хи­рургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люм-бальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцес­са, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека моз­га принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обмен­ных процессов и кислотно-щелочного состояния.

Показания к применению в клинической практике третьего спосо­ба удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную кап­сулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолют-лом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источни­ка инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в ото­риноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответст­вующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.

 

5

ГЛАВА

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Операции в полости носа

В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирур­гическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций): химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^ нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости носа, остановку носовых кровотечений.

Каустика носовых раковин химическими веществами

Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно вы­раженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит (нейро-вегетативная форма). С этой целью используют 40—50% раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кис­лоту.

Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 ра­за 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина. Нитрат серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ан­гидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зон­дом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристал­лы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка носовой перегородки во избежание образования синехий. После кау­стики необходимо смазать полость носа маслом (вазелиновым, олив­ковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных ка­пель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликви­дации реактивных явлений.

214

Глава V

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 108; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!