Обнажение луковицы яремной вены

⇐ ПредыдущаяСтр 54 из 107Следующая ⇒

Первые этапы операции по устранению первичного гнойного очага в среднем ухе и обнажению сигмовидного синуса производят по общим правилам, цель последующих — обеспечить подход к луковице. Этого достигают последовательным расширением нижнего угла раны

200

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

20!

230

228

229

228.

Удаление верхушки сосцевидного от> ростка костными щипцами.

229.

Обнажение нижнего колена сигмовидного синуса по Иванову.

230.

Обнажение луковицы яремной вены по Иванову.

231. Начальный этап обнажения сигмовидного синуса, луковицы и внутренней
яремной вены по Грунерту.

232. Сигмовидный синус, луковица и внутренняя яремная вена после обнаже
ния по Грунерту.

путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного синуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней границы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следует удалить радикально (рис. 228), что значительно облегчает дальнейший ход операции.

Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены является наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер-

живаться, продвигаясь в дистальном направлении (рис. 229). Дойдя таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крючком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозримым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него костный гребень (рис. 230).

Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена синуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонтальному переходу сигмовидного синуса в луковицу яремной вены. Труд-

202

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

203

нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой.

Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно является одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки.

Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществляют тампонадой луковицы.

Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично.

Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего одновременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и яремную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и превращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения наружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, повышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда других сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмешательствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют.

При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по Войно-Ясенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскрывают. При невозможности удаления тромба из луковицы через нижнюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в сочетании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно радикальный дренаж и санацию луковицы.

Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сепсисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на луковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирургическом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмешательство применяют только в редких случаях воспаления самой костной стенки, окружающей луковицу.

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 49 50 51 52 535455 56 57 58 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!