Дифференциальная диагностика желтух.
Язва желуд и ДПК. хронич ,рецидивир заболев, основ призн кото - образование дефекта (язвы) в стенке желуд / ДПК, склонное к прогрессир, возник из-за агрессивн действ кислотно-пептическ компонента желудоч сока на слизист на фоне ослаблен защит св-в Классификац:1)язва малой кривизны желуд.2)сочетанные язвы желуд, ДПК 3) язва препилорического отдела желуд.4)язва ДПК Стадии:1- растр-ва вегетат НС,растр ф-ции желуд,ДПК. 2-органич изменен в виде гастродуоденита 3- образование язвы. 4-развит послеязвен процессов 2.Лечен язвы желуд, ДПК Консерват:Диета (механич,химич обработ пища). Уничтож геликобактера,подавлен HCI,заживлен язвы- антисекретор препар( омепразол,ранитидин)+АБ(кларитромицин+амоксициллин) или Де-нол+амоксициллин+метронидазол Хирург.леч:1)пересечен.стволов/бдужд.n (ваготония).2)резекц 2/3-2/4желуд.3)сочетан ваготонии с экономн резекц желуд( антрумектомия).Часто используем опер: стволов.ваготомия с пилоропластик/дуоденопластикой; ваготомия с антрумэктомией и анастамозом по Бильрот-1/2 или по Ру; селективн. проксимальн ваготомия; резекция желуд; гастрэктомия 3.Классифик.осложнен.язв желуд/ДПК: 1)перфорация(по локализ:передн,задн стенки,больш,малой кривизны; по клинич течен: свобод,прикрыт формы; ДПК-часто луковицы)2)остр гастродуоденальн кровотечен.Скрытые,явные. 3)стеноз привтатника и ДПК .4)пенетрация язвы(в соседн орг. Печень,ПЖЖ,сальник. 4.Пенетрирующ. язва желуд,ДПК.возник при распростр деструктивн язвен проц за пределы желуд,дпк в сосед орг:часто в малый сальник,головку ПЖЖ,печеночно-двенадцатиперстн. связ.Клиника:-боли постоян,интенсивн,не связ с пиемом пищи,антациды не помог; -тошнота,рвота;-появл субфебрилит,лейкоцитоз,увелич СОЭ..Пенетрац в ПЖЖ-боль в спине,опоясыв; в тело желуд-иррадиац боли в лев.полов грудн клет,обл серд.; в головку ПЖЖ,печеночно-дпк связ- м.возник обтурацион желтуха..Rg:глубок ниша в желуд/ДПК,выходящ за пределы орг.Лечение: хирургич.При язве ДПК-стволов ваготомия с экономн резекц желуд с удален язвы или оставлением ее дна на орг,в котор она пенетриров 5,6.Перфоративн язва желуд/ДПК. Клиника:Внезапн начало,появлен резк кинжальн боли;перед болью м.б.диспептич растр,изжога,дискомфорт.Осмотр:вынужд полож на боку,ноги ко лбу,на корточках,при смене положен возник боль; кожа бледн,м.б.землист оттенок;дыхан грудн,поверхностн,учащен.Пальпац:напряж мышц живота;м.б.+френикус симпт,м.б.боли в надключ обл.Перкус:исчезнов печеноч тупости.Периоды:1)абдоминальн 6-12ч(клиника завис от d отверст,от степ наполн желуд.2)мнимое благополуч 8-12ч(парез нервн оконч брюшины,клиника перитонита,t).3)разлитой гнойн перитонит(многократн рвота,t 38-40,пульс 110 слаб наполнен,АД сниж,кожа/слиз сух,дыхан част,поверхност,брюшн стенка растянута напряж,перистальт отсутств).Диагност:1.Обзорн Rg- под куполом диафр свобод газ.2.ФГДС при невыраж клинике-боль при исслед,раздуван желуд,ДПК.3. УЗИ-локальн утолщен стенок желуд,свободн полость.4.Диагностич лапароскопия.Лечен:Экстрен операц.1)Ушиван язвы двумя рядами продольн швов.2)Ушиван по Поликарпову.3)эдоскопич ушиван..После ушиван промыв 6-8 л антисептика.Дрениррован.АБ-метрагил,цефалоспорины 3-4 покол.Инфузион терап.Зонд в желуд для контроля 7.Атипичн перфорации язв желуд/ДПК. 1. Прикрытая перфорация: поступл содержим в брюшн полость, отвер прикрыв сальником/стенкой орг; содержим обыч отграничив прилегающ орг/ спайками, перитонит не развив(внезап интенсив кинжальн боль,м.б.однократ рвота,напряж мышц передн брюш стенки==спаечн процесс/абцесс брюш полости..2.перфорац в сальников сумку:перитон не возник.Боли умерен хар-ра без локализ.М.возникн абсцесс сальник сумки,малого/больш сальника,забрюшин.флегмоноа.3.Зеркальн язвы-передн перфорирована,задняя кровоточит. ).Диагност:1.Обзорн Rg- под куполом диафр свобод газ.2.ФГДС при невыраж клинике-боль при исслед,раздуван желуд,ДПК.3. УЗИ-локальн утолщен стенок желуд,свободн полость.4.Диагностич лапароскопия.Лечен:Экстрен операц.1)Ушиван язвы двумя рядами продольн швов.2)Ушиван по Поликарпову.3)эдоскопич ушиван..После ушиван промыв 6-8 л антисептика.Дрениррован.АБ-метрагил,цефалоспорины 3-4 покол.Инфузион терап.Зонд в желуд для контроля 8.Синдром оср.живота.-клинич симптомокомпл,развивающ при поврежден и остр заболев брюшн пол,при котор треб срочн хир пом.Прич:остр воспал забол(аппенд),кишечн непроход,поврежден,воспал дивертик,перфорац полого орг,остр воспалит забол женск орг,неспецифич абдомин боли(при гриппе,остеохондр).Симпт:1.внезап появлен постоян/сваткообр боли(локализ боли-в проекц поврежд орг,обусл раздраж париет брюш-остр холец;иррадиая;продолжит-постоян-патологич проц; хар-р-спастическ,обусл деформац в кишечн,сваткообраз-при обструкц-остр холец;постоян абдомин-воспал проц,опух) .М.сопровожд развит шока.2.Тошнота,рвота.При механич кишеч непроход-чем выше ур обструкц-чаще рвота.Иногда мучит икота.3.Поза(перитонит-ноги к животу,замирает;почечн колика-вертится;ретроцекальн аппенд-прав нога согнута в тазобедр,колен суст).4.Внешн вид.5.Учащен пульса(тахи/брадикард).6.АД-при шоке сниж.7.t-перитон,кишечн инф,абсцессы брюш пол..Тактика:-госпитализ.1)осм жив(остр панкреат-вздутие,мрамор рисун,кровоиз на перед брюш стен;узлообразов-косой жив..Брюш стен м. не участв в дыхан-пробод язва-доскообр жив)2)осм наруж полов орг(м.б.перекрут яич,пахов/бедр грыжи,эпидидимит)3)пальпац от менее болезн участ к более болез(напряж мышц-односторон-перитонит,глуб пальп-болезн,объемн образов,размер орг)4)перкус(туп зв-объемн тк,тимпанич зв-газ,исчезнов печен туп)5)ауск(кишечн молчит-перитон,пробод язва;усил,звонк шумы-кишеч непроход,голодн)6)ректальн исслед..Неотлож пом: зонд в жел,спазмолит,сердечн препар,в/в р-ры..Лаб.исслед:ОАК(амилаза,липаза увелич-панкреат),ОАМ(гематур-мочекам бол),Rg,КТ,холецистограф,ангиограф,УЗИ,диагностич лапароскоп. 9.Перитонит.Этиолог:По хар-ру проникнов микрофлоры:-первичные перитон(микрофлора гематоген/лимфоген/через маточн трубы);-вторичн перитон( проникновен микрофлоры из воспалит изменен орг брюшн пол,при перфорац полых орг,проникающ ранен,несостоят швов)..По этиолог:1)микробные перито-кишеч палоч,стафолок,стрепток,энтерококк,протеи,гонококк,пневмок,туберкул палоч.2)немикробн.,вызван попадан в брюш пол крови,желчи,мочи,панкреатич сока..Классиф:По степ распростр:1.Местный перитон:а)отграниченный(воспалит инфильтрат,абсцесс)б)неотграниченн(процесс локализ в одном из карманов брюш)..2.Распространенн:а)диффузный.б)разлитой..3.Общий(тотальн поражен всего серозн покрова орг-в и стенок брюшн пол)..По хар-ру эксуд:серозн,фибринозн,фибринозно-гнойн,гнойн,геморрагич,гнилостный..Клиника:По стад:1.Реактивн(24ч)-резк болев синдр,рефлектор рвота,учащ пульса,повыш АД,учащ дыхан,повыш t до 38..2.Токсич(24-72ч)-заострен черты лица,бледн,малоподвижн,тахикард,сниж АД,позд рвота,сниж болев синдр,исчезнов перист,нарастающ метеоризм.3.Терминальн(свыше 72 ч)-выраж интоксикац,лицо гипократа,адинамия,растр дыхан и ссс,рвота,падение t,полн отсутст перист,боль по всему жив.Диагност:Клиника.Узи-свобод жидк в брюшн пол.Термограф.Лапароцентез.Диагностич лапароскопия.Лечение:1.устранен очага инфек хирургич вмешат-м.2.подавление инф в брюш пол.,ее санация с примен лаважа и активн дренирования трубчат дренажами.3.устранен синдр кишечн непроход путем декомпенсации ЖКТ,с последующ аспирацией содержим ч/з назогастроинтестинальн зонд.4.Инфузион терап.5.восстановл ф-ий легк,ссс,печени,почек. 10.Соврем.методы лечен разлит гнойн перитон: 1.устранен очага инфек хирургич вмешат-м.2.подавление инф в брюш пол.,ее санация с примен лаважа и активн дренирования трубчат дренажами.3.устранен синдр кишечн непроход путем декомпенсации ЖКТ,с последующ аспирацией содержим ч/з назогастроинтестинальн зонд.4.Инфузион терап.5.восстановл ф-ий легк,ссс,печени,почек.. : перед опер. – инфуз. терапия (катете-риз. вен), опорожнение ЖКТ, введение цефалоспоринов. Операция (эндотрах.) – средин. ляпаротомия, перитонеальный лаваж (удал. некроза, промывка 5 раз и УЗ обработка). Качество санации по уровню микробов в экссудате,иначе реляпарото-мия. Послеопер. период: применение гидрализатов белка и а/к, глю, жир. эмуль-сии, хлосоль, восст-е моторно-эвакуаторной ф-ции ЖКТ. 11.Классифик кровотеч из верх отд ЖКТ: 1.Остр,хронич. 2.первичн,рецидивирующ. 3.зявенн,неязвенн. 4.продолжающиеся,остановивш. 5.массивн,малые. 6.явные,скрытые. 7. Язва жел/ДПК; поврежд слиз на фоне НПВС; опухоли пищев,желуд; варивозн расшир вен пищев; синдр Маллори-Вейса. Диагност: 1)анамнез (были ранее забол,прием НПВС,алкоголь) 2)клиника (рвота кровью-неизменен кр из вен пищевода, желуд; рвота кофейн гущ-из желуд; мелена – из ДПК,желуд; головокр,общ слаб,сердцебиен) 3)динамическ контроль Hb ,гематокрита ,эритроц, тромбоц, вр.кровотеч. 4)ФГДС.5) УЗИ..Лечение: гемотрансфуз.терап ,гемостаз- в/в антисекретор препар, блокаторы Н2-рецепт-Ранитидин, эндоскопич гемостаз ( крио/электрокоагуляц, лазерн коагуляц, инъекц-эпинефрин, клипирование..Операц( если продолжающ профузн гастро-дуоден кровотеч язвен прир, невозм останов нехирург метод, рецидив кровотеч)..При расш вен пищев: склеротерап, клипирован, пересечен пищев, эндоскопич перевяз вен. 12.Кровоточащ.язва желуд. Клиника: рвота кровью- кофейн гущ / неизменен кр ; мелена/ неизменен кровь в стуле; головокр,общ слаб,сердцебиен,одышка,шум в ушах,потемнен в глаз,колоптоидн сост; при кровотеч боль уменьш/исчез. Диагност: 1)анамнез (были ранее забол,прием НПВС,алкоголь), 2)динамическ контроль Hb ,гематокрита ,эритроц, тромбоц, вр.кровотеч. 3)ФГДС. Лечение:экстен госпитализ, восстановл ОЦК-в/в катетер+инфузион терап+перелив эритроцитарн m, гемостаз- в/в антисекретор препар, блокаторы Н2-рецепт-Ранитидин, эндоскопич гемостаз ( крио/электрокоагуляц,лазерн коагуляц, инъекц-эпинефрин, клипирование..Операц( если продолжающ профузн гастро-дуоден кровотеч язвен прир, невозм останов нехирург метод, рецидив кровотеч)-стволовая ваготомия с экономн резекцией желуд с гастроеюнальн анастамозом по Ру,Бильрот-1..у ослаблен- стволов ваготомия,гастротомия с иссечением язвы и пилоропластик 13.Кровотеч из варикоз вен пищев и желуд .Этиология:осложнение цирроза печени,алкоголизм,гепатит. Клиника: рвота кровью- кофейн гущ / неизменен кр ; мелена/ неизменен кровь в стуле; головокр,общ слаб ,сердцебиен, одышка, шум в ушах,потемнен в глаз,колоптоидн сост; при кровотеч боль уменьш/исчез. Диагност: динамическ контроль Hb ,гематокрита ,эритроц, тромбоц, вр.кровотеч, ФГДС,УЗИ. Лечение:экстен госпитализ, восстановл ОЦК-в/в катетер+инфузион терап+перелив эритроцитарн m, гемостаз- в/в антисекретор препар, блокаторы Н2-рецепт-Ранитидин, эндоскопич гемостаз ( крио/электрокоагуляц,лазерн коагуляц, инъекц-эпинефрин, клипирование).. При расш вен пищев: склеротерап, клипирован, пересечен пищев, эндоскопич перевяз вен,зонд-обтуратор Блэйкмора 14.Язвен пилородуоденальн стеноз.-сужен начальн отдела ДПК/ пилорическ отд желуд. Классфик:-Рубцовый стеноз (обусловл разраст стк, постоянный); -Рубцово-язвенный (обусловл воспалит инфильтратом,отеком, поддает консерв терап) Клиника: Стадии:1.Компенсации-сост удовл,жалобы на чувст полноты,тяжести в эпигаст после пищи.,эпизодич рвота,видна перист.Просвет пилородуоденальн канала 0,8-1см. 2.Субкомпенсац- чувст полноты и тяжести постоян,приступообр боли в эпигаст,связ с перист,отрыжка тухлым,рвота кажд день,приносит облегч,шум плеска натощак.Канал сужен 0,5-0,8см.Rg-жел увелич,перист ослабл,эвакуац замедл до12-24ч. 3.Декомпенсац-рвота разложившейся пищей,дефиц m,сух кожа,видимая перист отсутс.ФГДС- больш желуд,атрофич слиз,Канал менее 0,5см.Rg-контраст скаплив в ниж отд желуд. Лечение:Перед операц-противоязв терап,промыв желуд 3-4 р/д,парантер питан,восполнен оцк,коррекц электролитн баланса(р-ры альбумини,протеина) .операция-1)селективн,проксимальн ваготомия.2)ваготомия+дренирующ желуд-к операц.3)резекц полов желуд/антрумэктомия +втор ваготомия 15.Предоперацион подготовка к операц на желуд/кишечн. 1. Все иссл-я (кровь, моча, кал, ЭКГ!!!, СПИД/гепатит/сифилис, ФЛГ), 2. пролечить забол-я, санировать полость рта.3. Псих.подготовка. 4. Беседа с анестезиологом и подбор вида обзбол-я. По ЖКТ Желудок – промыть зондом (при нар-и эвакуации). Ужин легкий без молока и газообр. (хлеб, шоколад, бобовые), в день опер. – голод. Кишечник – ежедн. Самост. Стул, клизма перед опер-ей. Диета – не спос. Метеоризму, много клетчатки. Кожа: накануне вымыться, поменять белье. Подстричь волосы, сбрить бороду. Опер. Поле предв. Не брить!. Опер.поле: сестра с утра бреет «на сухую», на опер.столе – 3 раза йодом. Экстр. Опер-я. Если проводят подг. – откачать жел. содерж-е, не клизмить (!!!), душ или обраб.кожу нашатырем. Успеть побрить. 16.Ранние послеопер осложн после опер на желуд/кишечн Желуд. Кровотеч из швов на малой кривизне, ЖК-анастомоза, а также из ост. или вновь обр-ся язв, эрозий на слизистой культи желудка. Чаще умеренное. Кровотеч. в бр. полость. Наиболее тяж. причина - интраоперационная травма селезенки, печени, ПЖЖ, коагулопатия. Отдел-е более 200-250 мл свежей крови требует принятия энергичных мер. Несост. культи дуоденум - наиболее частое и грозное осложнение после операций по способу Бильрот-2 (при язвах встречается чаще). Реш. Фа-ры: плохое кровоснаб-е из-за язвю-склеротю изм-й в зоне форм-я культи и интраопер. мобилизации дуоденум, гипертензия в культе, некроз головки ПЖЖ. + общие причины: гипопротеинемия и анемия, раковая интоксикация, септические нарушения Несост. Анастомоза (пов. Давл-е, нагрузка в послеопер. Периоде, сохр-е язв. Дисплазии или атип. Клеток), восп-е анастомоза (присоед. Инф-и, сниж-е реакт. орг-ма). 17.Классифик болезн оперир желуд.1)постгастрорезекцион растр-ва:1-демпинг-синдром (прист общ слаб во вр еды) ;2-гипогликемческий синдр; 3-синдр приводящ петли; 4-пептическ язва анастамоза; 5-постгастрорезекцион дистроф; 6-постгастрорезекцион анемия..2.Постваготомич синдр:1)дисфагия; 2)гастростаз; 3)рецидив язвы; 4)диарея; 5)демпинг-синдр 18.Синдр приводящ петли.Причины:явл осложн после резекц желуд по Бильрот-2 или стволов ваготомии с наложен гастроэнтероанастамоза.Нарушен опорожнен ДПК,сегмента тощ кишки проксимальн ее соединен с желуд .Клиника:Степ тяж:1-легк-распирающ боли в прав подреб,срыгиван/рвота желчью,принос облегч. Частота прист-2р/мес.Тошнота,тяж в эпигаст,отрыж пищей..2-сред тяж-боль в прав подреб,рвота желчью 2р/нед,м.б.мучит тошнота,сниж m,сниж трудоспос..3-тяжел-боль в прав подреб,рвота желч ежедн ,тошнота,срыгиван, м.б.потеря вкуса, истощен,трудосп утрачив. Диагност:клиника,Rg: а)заполнена вся приводящ петля,тонус сниж, б)гипертонич дискинезия привод,отводящ петель.Лечен:диетотерап, спазмолитики/прокинетики, лечение дизбактериоза, операц- снятие ранее наложен анастамоза и егореконструкц по Ру. 19.Болезни оперир жел органич хар-ра:1)пептическая болез оперир желуд(пептич язва анастамоза тощ киш, рецидив язва,незаживш язва)-из-за свободн HCI; интенс боль,успокаив после еды; 2)рак культи желуд (из-за отсутств HCI,налич атрофическ гастрина,регургитац желчи в культю; Дискомф,потеря аппет,слаб,отрыж возд,рвота,тошн ,дефиц m) ; 3)рубцов сужение гастроентероанастам; 3)желуд-кишечн, желуд-билиарные, еюно-ободочн свищи; 4)синдр приводящ петли (после резекц по Бильрот -2.тошн,горечь,отрыж,тяж в эпиг,рвота с облегч); 5)порочн круг, 6)осложнен вследст нарушен методики операц, 7)каскадная деформац желуд 20.Остр.аппендиц.Классифик:по колесову:1.Слабовыраж остр аппенд(аппендикуляр колика) 2.Прост поверхност (катаральн). 3.Деструктивн ( флегмонозн, ганглеозн, перфоративн) 4.Осложненный (аппендикуляр инфильтр, абсцесс,разлит перитонит, асептич тромбоз вены,сепсис)..Клиника:1.Прост катаральн-внезап нач; боль в животе-снач без четк локализ,ч/з 3-4 ч-боль в прав подвзд обл(с-м Кохера), тошнота,рвота,сниж аппет,ухудш самочув,t 37-37,6,пульс учащ, язык в лел налете, +с-м Щетк-Блюмб,с-м раздраж брюш..2.Флегмонозн аппенд- длит период забол,6-24ч, выраж болев синдр,сух во рту, часто разлит перитонит.Период нетрудоспособн до 1 мес 21. Острый аппендицит. Особенности клиники. Ретроцекальн. Боли в эпигастрии или пр. пол. Живота. Иррад. В в пр. бок и поясн. Боль малоинтенс., уси-ся при движ-и в пр. тазобедр. Суст.тошнота и рвота реже, 2-3 крат. Жид стул, дизурия. Ригидность поясн. Мышц справа. Щет-Блюм. Только в обл. прав. Поясн. Треуг. Тазовое. Чаще жен. Боль нач-ся во всем животе, потом в лон. Обл, лев. Паху или пр.подвзд. Императ. Частый стул, тенезмы. Дизурия. Дефанса и Щет-Блюм. Нет. Смотреть per rectum. Медиальн. бурная клиника. Боль разлитая, потом в обл. пупка. Локк бол-ть, Щет-Блюмоколо пупка. Быстро разв-ся вздутие живота. Подпечен. Боль в подлож. Обл-ти, потом в пр. подреб. Напр-е шир. Мышц живота. Левостор. При «зеркальном» пол-и орг. Стандарт. Клиника, но слева. 22. Аппендицит у пожилых. Стертость клин. Проявл-й, преобл-е деструкт. Форм. Упускается эпигастр. Фаза болей. Тошнота и рвота реже, задерж. Стула объясняют привычн. Запором. Объективно сухость слизистых, вздутие живота. Дефанса может не быть. Локк. Бол-ть опред-ся, Щет-Блюм слабый. Субфебрилитет. Лейкоцитоз небольшой. Чаще возн-ет апп. Инфильтрат. 23.Аппендицит у беременных. С-мы О. живота ослаблены. Клиника изм. Из-за оттеснения маткой и расслаб-я бр. Стенки. У Берем. +физиол. Анемия, лейкоцитоз, пов. СОЭ (не считать симптомами). Клиника: резкая боль в животе, в прав. Пол. Живота (до пр. подреб-я), тахикардия (до 100), темпер (до 38), усил-е боли при повор. с левого бока на правый. (с-м Тараненко). Сохр-е болезн-ти в одной и той же зоне при повороте справа налево. Смотреть УЗИ. Обязательно операция(!!!) 24.Перитонит аппендикулярного происхождения. Осн. Причина смерти. Особ-но при перфорат. Проц. Вар-ты: Местный→дифф→разлитой. Клиника: (класс. Перитонит, нач-ся с пр. подвзд. Обл-ти). Боль, бр. Стенка не дышит, доскообр. Живот, жажда, парез кишечника. Лихорадка. По фазам: реакт – мак. Выр-ть мест. с-мовтахикардия, тахипноэ; токс фаза – с-мы интокс-и, бледность, вялость, эйфория, сниж-е АД.. Терминал. Фаза – глуб. Интокс-я и угнет-е всего. Facies Hyppocratica, расст-ва дых-я и ССС. Лечение: срочная операция, санация, дренирование. АБ. 25.Хронический аппендицит. Резидуальный. После перен. О. апп. Без операции. Т.к. сохр-ся все усл-я для повт. Атак. В ремиссии: эпизод. Тупые, ноющ., непрогр. Боли (иногда). При пальп-и – лег. Болезн-ть в пр. подвзд. Обл. При обостр-и – О. апп. ( а не обостр-е). Рецидивир. После субтотал. Аппенэктомии (ошибочной, культя более 2 см). Первично-хрон. (не все в него верят) Ставят методом исключ-я. Косв призн (при УЗИ) – отс-е просвета, каловые камни, замедл-е опрожн-я, дефекты. 26.Аппендикулярный инфильтрат. конгломерат из восп. петель кишок, сальника, спаявшейся париет. брюшины внутри которого аппендикс. 3-5 день от начала б-ни. Боли тупые, t 37.2°. Объективно напр-е слабое, в пр. подвзд. обл. неподвиж., плотное, с четкими контурами образ-е. Лейкоцитоз, СОЭ, если инфильтрат ¯ и появились тенезмы и дизурия, то он спустился в малый таз. Лечение холод, диета №4, постель, АБ. При нормализации t и ¯болей - физо. Ч-з 2-3 мес для ¯рецидива аппендэктомия 27.Межкишечный абсцесс. при нагноении инфильтрата. Состояние резко ¯, t гектическая, ознобы. болей в пр. подвзд. области, где пальп. резко болезненное образ-е с четкими контурами, увеличение инфильтрата, размывание контуров. Щ-Б над зоной абсцесса, флюктуация перед. бр. стенки, лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг влево. УЗИ. Лечение: вскрытие и дренирование гнойника ч-з вне-брюшинн. доступ по Пирогову. Антибиота. 28.Периаппендикулярный абсцесс. Местно: резкая боль, Щет-Блюм, пальп-ся округл. Обр-е резко болезн-е. Ретроцекальн. Боли в эпигастрии или пр. пол. Живота. Тазовое. Боль в лон. Обл, лев. Паху или пр.подвзд. Медиальн. Боль разлитая, потом в обл. пупка. Подпечен. Боль впр. подреб.. Левостор. Боль в лев подвзд. Обл. Классически: в пр. подвзд. Обл-ти. Общие: пов-е темпер, ЧДД, ЧСС. Нар-я созн-я, лейкоцитоз, пов-е СОЭ. Лечение: найти, вскрыть, санировать, дренировать. АБ. 29.Хирургические заболевания селезенки. Повреждения. открытые (блед. кожа, тахи-, ¯АД, ¯Hb, ¯ОЦК, с-мы раздраж. брюшины или с-мы гемоторакса. Если кровь в поддиафр. пр-ве - Ванька-встанька. Ляпароскоп., фракц. промывка Ушивание селезенки, спленэктомия) и закрытые (при тупой травме живота, при падении, при мононуклеозе, ятрогенные. При одномоментном разрыве есть дефект капсулы, с-мы внутреннего крововотечения. При двухмоментном разрыве - сначала подкапсульная гематома, затем разрыв капсулы). Инфаркт селезенки. причина - тромбоз и эмболия сосудов. При бак эндокардите, порт. гипертензии, бр. тифе. Резкие интенсив. боли, лихорадка, тахи-, рвота и парез кишок. Обычно самоизлечение с рубцеванием.Реже - абсцесс. Кисты: не- и паразитарные.. Пост. тупые боли с иррад. в левое плечо, с-мы сдавления соседних органов, выбухание в ле-вом подреберье. Диаг-ка: УЗИ, КТ, ангиография, р-ция Касони. Лечение - спленэктомия. 30.Портальная гипертензия. Этиопатогенез: в зав-ти от ур-ня блока формы: предпечен (тромбоз вор. Вены, сдавл-е вор. Вены кистами, опухолями), внутрипечен (опухоли, эхинококкоз, гепатоз), подпечен (сдавл-е печен. Вен или ниж. пол. Вены после впад-я печен. Вен), смешанная (неск. Блоков).Клиника: сосуд. Звездочки, «голова медузы», спленомегалия, варик. Расшир-е вен пищевода (с кровотеч-ми), асцит. Диагностика: анамнез, клиника, ФЭГДС (расшир. Вены), УЗИ, ангиография ворот. Вены. Лечение: леч-е исх. Болезни, леч-е осл-й, созд-е портокав. Анастомозов. 31.Острый холецистит. Этиол. и патогенез. ЖКБ(90%), причины – нар-е оттока желчи, растяж-е стенки и ее ишемия,микробы в пузыре. Классиф. Неосложн: Катар (калькул,и бескам.), деструкт. (калькул и бескам.) – флегмон. и гангрен. Осложн: окклюзионн (инф. Водянка, флегмона, эмпиема, гангрена), прободной, с пор-ем протоков (холедохолитиаз, холагит), холецистопанкреатит, с пропот желч. перитонитом. Клиника. Катаральный Провоцируют погрешн. в диете. В пузыре – отек и восп-е стенки. Интенс. пост. боли в пр.подреберье с ирр-ей в пр.лопатку,плечо,шею. Рвота желуд. и дуоден. сод-мым. ↑t (37º),↑ ЧСС(80-90), ↑ АД. При пальп – болезн-ть. Дефанс незначит, с-мы Ортнера (болезн. при поколач. Пр. реб. дуги), Мерфи(задержка дых-я на вдохе при пальп. Пр.подреб.), Георгиевского-Мюсси (френикус) (+). Кровь – умер. лекоцитоз, ↑ СОЭ. Флегмонозный Переход восп-я на париет брюшину. В пузыре – гной, инфильтр-я стенки.Все то же, боли интенсивнее ↑t (38-39º),↑ ЧСС(100). Живот неск. вздут. При дых-и больной щадит пр.половину. Киш шумы ослаб. При пальп. и перкусс. – резкая болезн-ть в пр.подреберье, пальп-ся пузырь. Гангренозный (с перфор-ей и без) Прод-е флегмон.стадии. Выр. интокс-я, мест. и общ. Гн.перитонит. Уменьш-е болей→распр.перитонит. Сост.тяж-е, ↑t (38-39º),↑ЧСС(120), ↑ЧДД.Дефанс выраж, с-мы раздраж.брюшины. Перкут. притуп-е звука над пр.лат.каналом. Кровь – выс. лекоцитоз, сдвиг влево, ↑ СОЭ Диф. О.аппендицит, о.панкреатит, перфор.язвы жел. и ДПК, почечн. колика. Диагностика: анамнез, клиника, УЗИ (камни, экссуд. в подпеч. прост-ве, утолщ-е стенки). Лечение. Перитонит – экстр. опер-я. Ост – щел.питье (нет еды), НЕнаркот.анальг (кеторол), спазмолит. (атропин, папаверин, баралгин, но-шпа), пузырь со льдом, антибиотики (кроме тетрацикл.), инфузионн. Терап. Опер-я через 24-72 ч. или 2-3 нед. Лапароскоп.холецистэкт., откр. доступ, микродоступ, пункции и нар.дренирование, папиллотомия. 32.Осложнения острого холецистита. Окклюзион. (обтур. холецистит, инфиц. водянка ЖП, флегмона, эмпиема, гангрена); Пробод. Х-т с явл-ми мест. или разл. Перитонита (перитон. С-мы, ↑t, не двиг-ся, живот не дышит, прогресс ухудш-е, токс.-септ. шок), Пор-е Жел.протоков (Холедохолитиаз, холангит, стриктура холедоха, папиллит, стеноз Фатерова соска – ухудш-е дренажа пузыря и печени), холецистопанкреатит (+ опоясывающая боль, рвота без облегч-я, прогр. Ухудш-е), пропотной желчный перитонит (с-мы перитонита). 33.Водянка желчного пузыря. Осл-е ЖКБ, Слабовир. Флора+окклюзия шейки пузыря или протока. Сод-е пузыря бесцв, слизистое (желчь всосалась, бактерии сдохли).Клиника. Период. Тянущие боли в пр.подреберье после еды, диспепсия. Возм. бессимптомно. Пальп-ся дно болезн. растян. ЖП. При нал-и вирул. Флоры – переход в эмпиему. Диагностика: УЗИ (камни, полный пузырь, эхогенность желчи пов.), холецистохолангиография (дефекты нап-я на фоне контр. ЖП) Лечение: холецистэктомия, холецистостомия.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика желтух.
| Паренхим. | Механ. (обтур., подпечен.) | Гемолит. (надпечен.) | |
| Анамнез | Токс. В-ва, алкоголь, гепатит | Боли в пр. подреб, резкое падение веса. | Желтуха в дет. Возр-те |
| Кожа | Оранж., желт. | Зелен. оттенок | лимонный |
| Интенс-ть желтухи | Умер | От умер. До резкой | Небольшая |
| Кожный зуд | Неуст. | Устойч. | нет |
| Тяжесть в печени | Часто | Редко, иск-я о. холецист. | Нет |
| Р-р печени | ↑, норм, уменьш | ↑ | Норм, м.б. умер ↑ |
| Боли в печени | Редко | Часто | Нет |
| Р-ры селезен. | Часто ↑ | Обычно не увел | ↑ |
| Цвет мочи | Темный | Темный | Норм. |
| уробилин в моче | чрезмер или умер ↑ | Отс-ет при полной закупорке | Резко ↑ |
| Цвет кала | Бледный ( | Бледный | Норм или темный |
| Биохимия крови | ↑Сод-е связ. и своб. билирубина. Ак-ть щел. фосфатазы↑ | ↑ сод-е связ. билирубина. ↑акт-ти щел. фосфатазы. | ↑. Сод-е своб. Акт-ть щел. фосфатазы не изм.. |
35.Механическая желтуха. Этиол:непрох-ть жел. протоков (камень, стриктура, стеноз Фатерова соска, опухоль гол. ПЖЖ). Клиника. Кожа желт.-зелен., кож. Зуд, При ЖКБ – боли по типу колики, (+) с-м Курвуазье (увелич. Безболезн. Жел. пузырь). Селезенка норм., Л/у норм., кал светлый, моча темная. Кровь – ↑лей, ↑СОЭ, ↑билирубин (прям. И непрям.), ↑акт-ть трансаминаз, ↑ акт-ть щел. Фосфатазы. Диагн.: кровь, УЗИ. Лечение. Операция (холедохотомия, папиллосфинктеротомия, билиодигест. Анастом, холецистоэнтеростом)
36.Постхолецистэктомический синдром. Этиол. хр. гастрит, ЯБЖиДПК, хр. колит, рефлюкс-эзофагит, орган изм-я в жел. путях (+ вследствие операций), хр. гепатит, панкреатит, ДЖВП. Причина – неполно собранный анамнез→осл-я после операции. Виды: Рецидивы камнеобр-я общего жел. прот. (+ забытые камни), Стриктуры ОЖП, Стеноз. Дуоден. папиллит., Акт. спаечн. Проц. (огранич. Хр. перитонит) в подпечен. Прост-ве.,Холепанкреатит, Вторичн. Гастродуоден. язвы. Клиника: соотв. Синдромам. В общем – болезн. в пр. подреберье, желтуха, (+) желчные с-мы с-мы Ортнера (болезн. при поколач. Пр. реб. Дуги), тошнота. Лечение: при органич. Пор-ях дооперировать (убрать камень, отрезать лишнее, наложить анастомоз).
37.Дооперационные методы исследования при заболевании внепеченочных ЖВП. Рентген (по старой памяти, иногда - камни). УЗИ (камни, пор-е стенок, дилатация). Холецистохолангиография (per os, в/в, инфуз – отфильтровывается контраст) – контрастное иссл-е, малоинформат, нельзя при обтур. Желтухе. Применяют когде нет УЗИ. Ретроград. панкреатохолангиоРГ (контраст. Через О. жел. проток). При обтур-и – уровень, протяж-ть и хар-р пат. Изм-й. Чрезкожно-чрезпечен. Холангиография при обтур. Желтухе, когда пред. Метод низя. Под контролем УЗИ или РГ вводят контраст в жел. ходы. Смотрят то же. РКТ и МРТ при злокач. Обр-ях. Опред степень распр-я, Mts.
38.Паховые грыжи. Чаще муж! Врожд. Причина – незаращ-е влаг. Отростка брюш.→сообщ-е бр. Полости→форм-ся гр.ворота и гр.мешок→выход грыжи (в пах. Канал и мошонку). влагалищ. отр=грыж. мешок. Приобрет. Если остались в канале – канальная форма, Выход – через пов. кольцо пах. канала.- канатиковая форма. Спустилась в мошонку – пахово-мошон.грыжа. Косые – через нар.пах.ямку, Над паховой связкой, выходят в пах, мошонку. Чаще одностор. У молодых. Гр.мешок в элементах семен.канатика. Прямые – через внут. пах.ямку. Выход – через пов. кольцо пах. канала. Выпячивают попер.фасцию, остаются над связкой. М.б. двустор. У пожилых. Округлая, кнутри от сем.канатика. Клиника: возн-е грыж.выпяч-я в момент физ.напр-я. Боли в обл-ти грыжи, в животе, неудоб.при ходьбе.При вправ-и урчит. Пальп.: лежа, пальц. Иссл-е через мошонку при вправл. Грыже. В N – пропускает только кончик мизинца, при патол. – можно завести палец за лон. Кость. (+) с-м кашлевого толчка. Обяз-но осмотр органов мошонки. Скольз.грыжа Туда заходят орг. Не целиком покр-е брюшиной (слеп. Кишка, моч.пузырь). Большая. У пожилых. Диф. Между грыжами + бедр. Грыжа, +варик-,гидроцеле. Лечение: операция. Открыть канал, найти мешок, вскрыть, осмотреть, убрать; ушить внут.кольцо. пластика (собств. Тканями или сеткой по Лихтенштейну).
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!