II. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Северный государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
(Учебное пособие для студентов лечебного и
педиатрического факультетов)
Архангельск 2003
Учебное пособие составлено д.м.н. Миролюбовой О.А., доц. Спасенниковой М.Г., доц. Нестеровой А.А., доц. Ивановой Н.С.
Учебное пособие содержит современные ориентировочные алгоритмы действий врача в неотложных ситуациях, встречающихся в клинике внутренних болезней. В каждом конкретном случае необходима коррекция лечения в зависимости от особенностей течения заболевания.
Рецензент:
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Стр. | |
| Список сокращений……………………………………. | 4 |
| РАЗДЕЛ I. Кардиология………………………………….. | 5 |
| I. Неотложная помощь при отеке легких…………………… | 5 |
| II. Неотложная помощь при кардиогенном шоке…………… | 8 |
| III. Неотложная помощь при стенокардии…………………… | 10 |
| IV. Неотложная помощь при ангинозном статусе (инфаркте миокарда)……………………………………………………….. | 12 |
| V. Неотложная помощь при гипертонических кризах……… | 14 |
| VI. Неотложная помощь при аритмиях………………………. | 16 |
| РАЗДЕЛ 2. Гастроэнтерология | 22 |
| I. Неотложная помощь при остром кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны ...…………………………… | 22 |
| II. Неотложная помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода…………………………………... | 23 |
| III. Неотложная помощь при приступе желчной колики……. | 24 |
| РАЗДЕЛ 2. Пульмонология | 26 |
| I. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы... | 26 |
| II. Неотложная помощь при астматическом статусе………... | 28 |
| список Литературы | 29 |
|
|
|
Список сокращений
АД – артериальное давление
ВРВПЖ – варикозное расширение вен пищевода и желудка
МАС – синдром Морганьи-Адамса-Стокса
НГ – нитроглицерин
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
РДСВ – респираторный дистресс – синдром взрослых
САД – систолическое артериальное давление
ЦВД – центральное венозное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭАКК – эпсилон-аминокапроновая кислота
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭИТ – электроимпульсная терапия
ЭКС – электрокардиостимуляция
РАЗДЕЛ 1. кардиология
I. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
Кардиогенный отек легких – острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.
|
|
|
Диагностика: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (перегрузка левых отделов сердца).
Общие мероприятия
1.1. Оксигенотерапия. Осуществляется путем ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовые канюли. Техника спонтанной вентиляции легких с ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) заключается в том, что больной выдыхает в трубку, опущенную в воду (столб воды должен быть около 6-7 см).
1.2. Гепарин 5000 ЕД. внутривенно струйно. Для профилактики тромбозов вводить гепарин подкожно по 5000 ЕД. через 6 час.
1.3. При тахиаритмии с ЧСС более 150 в мин. – ЭИТ, при ЧСС менее 50 в мин. – ЭКС.
1.4. При обильном образовании пены – пеногашение (ингаляция кислорода через пеногаситель – 33% раствор этилового спирта либо внутривенное введение 5 мл 96% раствора этилового спирта с 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительных (!) случаях 2 мл 96% раствора спирта вводят в трахею.
При нормальном артериальном давлении
|
|
|
2.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.
2.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.
2.3. Нитроглицерин (НГ), таблетки по 0,5 мг под язык повторно до 3 раз через 3 мин. Надежнее использовать аэрозоль НГ (0,4 мг НГ в одной дозе). Аэрозоль впрыскивают под язык (не вдыхают!).
В тяжелых случаях контролируемого снижения АД и уменьшения застоя в легких можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина. При отсутствии дозатора 10 мг НГ (1% раствор 1 мл) в 100 мл физиологического раствора вводят внутривенно капельно несколько часов со скоростью 8 капель в минуту, при необходимости увеличивая скорость введения до 10 – 12 капель в мин., максимальная скорость – 30 капель в минуту. На фоне лечения НГ систолическое АД должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое – не менее 60 мм тр.ст., ЦВД – не менее 70 мм рт.ст.
1% спиртовой раствор НГ готовят ex tempore добавляя 1мл его (10 мг) на 100 мл физиологического раствора, 2 мл – на 200 мл физ. раствора, 4 мл – на 400 мл физ. раствора. Таким образом, 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Можно вводить НГ с помощью дозатора (перфузора), увеличивая скорость инфузии с 5-10 мкг/мин на 20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения эффекта (контролируя АД) или максимальной скорости введения 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50–100 мкг/мин.
|
|
|
2.4. Фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно; ампулы по 2 мл, 1 мл раствора для инъекций содержит 20 мг препарата.
2.5. Диазепам до 10 мг (ампула 2 мл содержит 10 мг) либо морфин 3 мг (0,3 мл 1% раствора) внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора).
При артериальной гипертензии
3.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.
3.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.
3.3. Нитроглицерин, таблетки по 0,5 мг (лучше аэрозоль по 0,4 мг в одной дозе) под язык однократно.
3.4. Фуросемид (лазикс) 40 – 80 мг (2 – 4 мл) внутривенно;
3.5. Нитроглицерин внутривенно (п. 2.3), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивая скорость вливания с 0,3 мкг/(кг*мин) до получения эффекта (контролируя АД), либо пентамин до 50 мг (1 мл 5% раствора) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Возможно дробное введение пентамина по 12,5 – 25 мг (0,25 – 0,5 мл 5% раствора) через 10 мин. до 50 мг.
3.6. Внутривенно до 10 мг (2 мл) диазепама либо до 10 мг (1 мл 1% раствора) морфина (п. 2.5.).
При умеренном застое в легких и умеренной артериальной гипертензии для нормализации АД достаточно назначения под язык 0,5-1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг (2 мл) лазикса. При необходимости дополнительно назначают 6,25 мг каптоприла (обязательная пробная доза) под язык. Если АД остается повышенным, через 30 мин. можно дать каптоприл повторно в дозе 12,5-25 мг.
В тяжелых случаях контролируемого снижения АД и уменьшения застоя в легких можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина (п. 2.3).
Можно с осторожностью вводить 0,1% раствор НГ внутривенно струйно в виде препарата перлинганит, который дробно по 1-2 мг вводят до эффекта или общей дозы 10 мг (10 мл), под контролем АД, ЧСС и состояния больного.
Можно использовать изосорбида динитрат 3 мг (0,1% раствор 10 мл в ампуле, в 1 мл содержится 1 мг препарата, в ампуле – 10 мг) каждые 5 мин. по 3 мл при систолическом АД >90 мм рт.ст. в сочетании с небольшой дозой фуросемида (40 мг). Или нитросорбид под язык по 2,5 мг (¼ часть таблетки в 10 мг) под язык каждые 5 минут. Начало действия препарата через 2-5 мин. от введения первой дозы.
Использования пентамина для экстренного снижения АД стоит избегать, т.к. его гипотензивный эффект особенно трудно контролировать у больных с сердечной недостаточностью.
4. При гипотонии (систолическое АД 75-90 мм рт.ст.)
4.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.
4.2. Уложить больного, приподняв изголовье.
4.3. Добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида перфузором, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/ (кг*мин.) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.
4.4. Фуросемид (лазикс) 40 мг (2 мл) внутривенно после стабилизации АД.
5. При выраженной артериальной гипотензии (систолическое АД менее 75 мм рт.ст.)
5.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.
5.2. Уложить больного, приподняв изголовье.
5.3. Допамин 200 мг (ампула 5 мл 4% раствора) в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.
5.4. При невозможности стабилизации АД – дополнительно норадреналин гидротартрат 4 мг (2 мл 0,2% раствора) в 200 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 0,5 мкг/мин. до стабилизации АД на минимально достаточном уровне или адреналин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 0,5 до 20 мкг/мин. до достижения эффекта. (См. также раздел «Кардиогенный шок», п. 2.4).
5.5. При повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 5 мкг в мин. перфузором, повышая скорость введения на 5-10 мкг в мин. каждые 5-10 мин. под контролем систолического АД, которое должно быть не менее 90 мм рт.ст. Фуросемид (лазикс) 40 мг (2 мл) внутривенно после стабилизации АД.
5.6. Мониторировать жизненно важные фукциии (кардиомонитор).
Основные опасности и осложнения:
- молниеносная форма отека легких;
- обструкция дыхательных путей пеной;
- депрессия дыхания;
- тахиаритмия;
- асистолия;
- ангинозная боль;
- невозможность стабилизировать АД;
- нарастание отека легких при повышении АД.
Примечание. Минимально достаточное АД – около 90 мм рт.ст. при условии, что повышение АД сопровождается клинически признаками улучшения кровоснабжения органов и тканей. Глюкокртикоиды показаны только при РДСВ. Эуфиллин при кардиогенном отеке легких показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.
II. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Кардиогенный шок – это острая сердечная недостаточность, приводящая к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей.
Гемодинамические критерии: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.
Давление “заклинивания” в легочной артерии выше 15 мм рт. ст.
Сердечный индекс менее 2,2 л/(мин*м2)
Клинические признаки: холодные влажные конечности, акроцианоз.
Спутанность сознания.
Олигурия (количество мочи менее 20 мл/час).
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!