АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Если трициклические антидепрессанты не помогают, лечебный эффект может быть достигнут назначением только одних ингибиторов моноаминооксидазы или в сочетании с трициклическими антидепрессантами. Ингибиторы МАО совершенно отличаются от трициклических антидепрессантов по способу действия. Их значение для лечения психических расстройств недостаточно четко определено. Прием ингибиторов МАО несет в себе определенную опасность для больного и требует различных диетических ограничений. Ингибиторы МАО эффективны при различных «атипических депрессиях», при которых депрессивное настроение сочетается с недостатком энергии, быстрой утомляемостью, ипохондрическими жалобами и фобическими переживаниями, а бессонница, если она есть, не характеризуется ранним пробуждением, отсутствует депрессивный бред, не нарушается концентрация внимания, нет потери в весе и отсутствуют другие соматические симптомы депрессии.
Ингибиторы моноаминооксидазы действуют на настроение медленнее, чем трициклические антидепрессанты, но иногда они дают впечатляющие результаты как в типических, так и в атипичных случаях, особенно при четко выраженной тревоге. Из всех препаратов самое широкое применение имеет фенелзин. Лечение нужно продолжать в течение 4 недель, доводя дозу препарата до 90 мг, прежде прийти к выводу о его неэффективности. Если лечение продвигается успешно, нужно назначить фенелзин еще на несколько недель после устранения симптомов заболевания, а затем начать постепенную отмену препарата, уменьшая дозу на 15 мг в течение каждой последующей недели. Транилципромин и изокарбоксазид могут быть препаратами выбора. Действие ингибиторов МАО продолжается в течение 4 недель после их отмены, так как для синтеза достаточного количества энзимов, инактивированных лекарством, требуется время.
|
|
|
В тех случаях, когда ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, назначенные отдельно, оказываются неэффективными, их сочетанный прием может дать положительный результат. Можно назначать сразу оба препарата: ингибитор МАО утром, а трициклический антидепрессант вечером, чтобы наилучшим образом использовать его седативный эффект, или первым может быть назначен трициклический антидепрессант (см. стр. 167). Обычно назначают фенелзин и амитриптилин. При этом необходимо измерять кровяное давление (возможно его повышение) и следить за другими побочными явлениями. Понятно, что лучше всего начинать лечение в больнице, где легче наблюдать за состоянием больного. В тех случаях, когда проводится амбулаторное лечение, больного необходимо осматривать через каждые 1-2 дня. В зависимости от лечебного эффекта и выраженности побочных явлений дозы трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО могут быть повышены очень осторожно до достижения максимально допустимых величин для каждого лекарства, то есть таких, как если бы любое из них назначалось отдельно. Транилципромин в таком сочетании, в частности, вызывает побочные явления в виде гипотензивных обмороков, головной боли и нарушений сна.
|
|
|
Пожалуй, L-триптофан (3-6 г в сутки) как один, так и в сочетании с трициклическим антидепрессантом или ингибитором МАО был эффективным при депрессии, резистентной к каждому из этих двух препаратов, применяемых в отдельности. В настоящее время триптофан не применяется, так как он может вызывать эозинофильно-миалгический синдром.
НЕУДАЧИ В ЛЕЧЕНИИ
Медикаментозное лечение депрессивных состояний не всегда эффективно. Если депрессивный больной не выздоравливает, нужно попытаться найти причину неудачи в лечении. Правильно ли была выбрана доза назначенного препарата? Препятствовали ли побочные явления достижению достаточно высокой дозы лекарства? Если так, нужно попробовать назначить другое лекарство из той же группы или осуществлять более медленное продвижение к более высокой дозе. Всегда ли достигалась терапевтическая доза? Отсутствие побочных явлений в таких случаях может служить показателем недостаточности назначенной дозы. Взаимодействие одновременно принятых препаратов — фенитоина, карбамазепина и других — может понижать концентрацию лекарств в крови. Лабораторные исследования помогают определить, находятся ли концентрации лекарств в плазме крови в пределах их терапевтического диапазона. Если концентрации лекарственных веществ в плазме слишком низкие, нужно очень точно назначить рекомендуемую предельно допустимую дозу препарата; если содержание лекарственных веществ в плазме крови слишком высокое, эффективной может быть более низкая доза.
|
|
|
Важно знать, изменилась ли структура психопатологической симптоматики, пусть даже выздоровление неполное. Например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние; или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться; или же депрессивные симптомы могут рассеяться, обнажив недиагностированную деменцию с вытекающими из нее неадекватными действиями.
|
|
|
Отсутствие лечебного эффекта должно наводить врача на размышления над диагнозом: может быть, это какое-нибудь нераспознанное соматическое заболевание? А может быть, это невроз или личностное расстройство, напоминающее депрессию?
Составленный план лекарственной терапии и ЭСТ, подробно запротоколированный, с отражением реакций на лечение установленными дозами и описанием других деталей дает возможность врачу сделать убедительные выводы об эффективности или неэффективности лечения в каждом отдельном случае. Чрезвычайно важны дневниковые записи, потому что тогда в дальнейшем при обострении заболевания не будет необходимости снова назначать лечение, в прошлом оказавшееся неэффективным. Это позволит избежать ненужных страданий больного и замедления темпа лечения.
В большинстве случаев депрессивных состояний выздоровление больных наступает спонтанно, даже спустя годы. Когда депрессия не слишком беспокоит, не ставит в невыгодное положение больного, вероятно, самая лучшая тактика поведения врача — ожидание. Но может ли больной ждать? Не слишком ли выражено беспокойство, не слишком ли велик риск суицида? Не слишком ли мало времени для ожидания из-за возраста или из-за неизлечимого соматического заболевания? Лейкотомия, редко применяющаяся в настоящее время, может принести облегчение в таких, не часто встречающихся обстоятельствах.
Даже наиболее эффективная лекарственная терапия обычно не приводит немедленно к полному выздоровлению. Восстановление полной личностной и социальной состоятельности может потребовать нескольких месяцев после устранения наиболее беспокоящих и выводящих больного из строя симптомов. Иногда возвращение того здоровья, которое было до болезни, не может быть достигнуто, остается дефект, который может наблюдаться в течение неопределенного периода времени. Попытки вылечить его могут принести больше вреда, чем пользы.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 137; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!