СИТУАЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ТРЕВОГА
Некоторые люди испытывает тревогу и страх перед важной для них деловой беседой, студент волнуется и теряет сон перед экзаменом, больной тревожится в ожидании зубного врача или первого сеанса ЭСТ; кто-то теряет рассудок после острого жизненного кризиса (смерть ребенка, неожиданный уход супруга) — в этих случаях назначение снотворного или дневного успокаивающего средства, иногда в единственной дозе, может оказаться полезным. Снотворное должно быть эффективным, без признаков последействия, может понадобиться повторный прием, самое большое, в течение двух или трех ночей. Успокаивающие лекарства нужно принимать за 30-60 минут до вызывающего страх события. Для правильного определения дозы и времени приема очень благоразумно заранее испытать лекарство, чтобы оно не оказалось ни слишком сильным, ни слишком слабым в тот момент, когда требуется его поддерживающее действие. Человеку, у которого нарушается пищеварение во время приема пищи в общественной столовой или во время полета в самолете, можно оказать помощь именно таким способом, хотя какой-нибудь метод психотерапевтического лечения, в конечном счете, может оказаться для них более эффективным. Короткодействующие бензодиазепины, например, темазепам (10 мг) или триазолам (0,125 мг) (см. раздел об этих медикаментах, стр.188. — 194), амилобарбитон натрия (200 - 400 мг) или тиоридазин и хлорпромазин (50 - 10 мг внутрь) представляют собой три типа снотворных, которые можно назначать. Хотя к лекарствам первых двух типов возможно развитие привыкания, кратковременное употребление их безвредно. Однако нужно иметь в виду, что отмена снотворного средства ведет к нарушению сна в последующую ночь или в течение нескольких следующих ночей до тех пор, пока не восстановится нормальный сон. В дневное время можно считать целесообразным заблаговременный однократный прием диазепама (2 или 5 или даже 10 мг) за час до стрессовой ситуации, в дальнейшем этот препарат можно повторно применять перед стрессовыми ситуациями аналогичного характера. Препаратами выбора являются оксазепам (10 или 15 мг), хлорпромазин (10 - 25 мг) и флюанксол (0,5 мг).
|
|
|
Болезненные реакции на ситуации могут быть следствием испуга, пережитого в прошлом и оказавшегося забытым. Иногда для его выявления (см. приложение 2, стр. 237) полезно применить метод отреагирования. Больного, релаксированного внутривенным введением лекарства (в более значимых переживаниях и воспроизвести в памяти события, которые оказали на него внушаемом состоянии), можно вызвать на откровенный разговор об относящихся к делу эмоционально исключительно мощное воздействие. Проведенная беседа с больным, находящимся в ясном сознании, может устранить вредное влияние эмоционально значимых событий на него. Таким способом могут быть излечены истерические параличи и истерическая амнезия.
|
|
|
ХРОНИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА И СТРАХИ
У некоторых больных развивается свободно плавающая тревога, не связанная с какой-нибудь определенной ситуацией, тем не менее, на протяжении недель тревога то усиливается, то уменьшается. Она может появляться время от времени в подростковом возрасте или же начаться в зрелом возрасте после какого-нибудь незначительного события и потом продолжаться в течение длительного периода времени. Тревога может усиливаться под воздействием внешних факторов, которых нельзя избежать: чрезмерного шума, переполненного детьми тесного дома или неприятной работы, которую человек вынужден выполнять. Больного можно научить релаксации, можно попытаться выяснить происхождение беспокойства и его несостоятельности в анамнезе, после чего применить принципы когнитивной или бихевиоральной терапии. Но было бы очень гуманно и важно подавить болезненные симптомы, если больной вынужден продолжать работу; психотерапевтические методы могут оказаться неэффективными, в таких случаях понадобится другое лечение. Вначале можно попробовать назначить амитриптилин или тиоридазин (один из двух по 10 мг три раза в день).
|
|
|
При выраженной тревоге могут понадобиться бензодиазепины. Так как они вызывают зависимость с риском наращивания дозы и появления неприятных симптомов после отмены, их следует назначать только на ограниченный период времени (максимум на один месяц) и в самой низкой эффективной дозе, принимаемой по строгому расписанию, которое бы учитывало, что некоторые из этих лекарств метаболизируются в более длительно действующие формы. Так, диазепам дает сильный эффект на протяжении 4 часов, а длительное действие, обусловленное его метаболитами, проявляется позже и медленно нарастает изо дня в день. В связи с этим со временем для поддержания лечебного эффекта требуется более низкая доза лекарства, например, можно назначить по 5 мг диазепама 3 раза в день, а затем, скажем, по 2 мг трижды в день, хотя лучше всего не придерживаться жесткой схемы, а приспосабливать время приема к образу жизни больного. Оксазепам не метаболизируется таким образом, как диазепам, и ему, следовательно, можно отдать предпочтение.
|
|
|
При доминировании панических атак лечение начинают с назначения малых доз трициклических антидепрессантов — имипрамина или амитриптилина (по 25 мг 2 раза в день) — и постепенно повышают их до 150 мг в день. Такая доза обычно оказывается эффективной при депрессиях. В тяжелых случаях очень эффективными могут быть нейролептики, назначенные внутрь или даже в виде инъекций депо-препаратов. Если соматические симптомы достаточно выражены например, потливость, сердцебиение и др., тревогу может уменьшить пропранолол (30-60 мг в день), несмотря на то, что он лучше действует непосредственно на соматические, а не на психические симптомы. Фенелзин также может найти применение (15-90 мг в день), особенно если в клинической картине доминируют множественные фобические симптомы. При обсессивно-компульсивных состояниях наиболее эффективен кломипрамин, но можно применить и другие трициклические антидепрессанты в дозе, достигающей 300 мг в день, или хлорпромазин (300 мг ежедневно). В некоторых случаях ничего, по-видимому, не остается делать, как только назначить в постоянных дозах амилобарбитон на протяжении длительного периода времени. Это иллюстрирует одно из противоречий медицины. Лекарство имеет высокий риск вызвать зависимость от него, с другой стороны, его назначение может оказаться единственной возможностью для больного выполнять работу и содержать семью. Легче лечить больного 66 лет, у которого лекарственная зависимость является менее серьезной проблемой, чем, скажем, 46-летнего человека. Во многих случаях зависимость не влечет за собой наращивание дозы или переход на прием более сильнодействующих препаратов и, следовательно, в меньшей степени может вызывать беспокойство. Учет всех индивидуальных факторов и стремление принять правильное и взвешенное решение для каждого конкретного человека представляется единственным подходом к оказанию помощи больному. Нельзя пользоваться раз и навсегда установленными схемами лечения.
При хроническом течении заболевания нужно время от времени оценивать выраженность симптомов-мишеней и быть готовым еще и еще раз пересмотреть лечение. Порой возникает необходимость пересмотреть его в соответствии с изменением состояния больного. Нужно быть готовым к внезапным изменениям психопатологической симптоматики, указывающей на депрессивное состояние с риском суицида у человека, у которого прежде обнаруживалось лишь хроническое невротическое расстройство. Всегда нужно иметь систематизированный план дальнейшего врачебного наблюдения больного.
ДЕПРЕССИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Депрессией называют чувство, которое обычно, но не всегда, сопровождается печальным выражением лица, плаксивостью и жалобами на подавленное настроение и пессимизм. Обычно врача вызывают лишь тогда, когда депрессивные переживания оказываются чрезмерными по силе и продолжительности или неадекватными вызвавшим их обстоятельствам. Периодически возникающее депрессивное состояние, длящееся в течение нескольких часов, не относится к патологическим. Но непрерывная депрессия, удерживающаяся на протяжении дней, недель или месяцев, — совсем другое дело. Эта депрессия может быть первичным симптомокомплексом депрессивного состояния или вторичным, то есть следствием какого-нибудь другого заболевания или расстройства. Дифференцирование этих состояний оказывает влияние на выбор методов лечения.
Психиатр приходит к выводу о неадекватности депрессивного состояния, сравнивая чувства и поведение больного с чувствами и поведением других людей, которые сходны с ними по полу, расе и социальному положению. Если вы знаете больного или у вас есть сведения о нем, полученные у тех людей, кто его хорошо знает, тогда можно решить, были ли имеющиеся чувства и поведение свойственны данному больному раньше, отличается ли он в настоящее время от своей индивидуальной нормы, даже если это различие не выходит за пределы варьирования нормального состояния для таких людей. Некоторые больные могут распознавать у себя более тонкий уровень несвойственного им состояния.
Чем больше выражена депрессия, тем вероятнее, что она должна быть связана с другими симптомами, которые здесь именуются «биологическими реакциями» — нарушением сна, потерей аппетита, снижением веса, угасанием либидо, общей слабостью, утомляемостью, потерей интересов, нарастающей тревогой и нарушенной концентрацией внимания. Может появиться желание заснуть навсегда, чтобы жизнь закончилась, или даже мысль о самоубийстве — об этом нужно расспросить больного. Наличие и тяжесть этих симптомов, не обязательно всех перечисленных, в сочетании с депрессивным чувством определяет меру психобиологической реакции больного на внешние эмоциональные стрессы или на внутренние соматические расстройства.
Чем больше выражены биологические реакции, тем больше вероятность эффективности лекарственной терапии и ЭСТ.
Некоторые больные не осознают того, что у них есть депрессивные переживания. Однако они могут быть озабочены своим соматическим и психическим здоровьем. У них могут быть жалобы на недомогание, головную боль, потерю интереса ко всему, необъяснимую тревогу, страх серьезного заболевания и насильственные мысли. Только в ответ на прямо поставленные вопросы они признают, что у них есть психобиологические расстройства. Такое состояние больных — пример замаскированной депрессии, при которой следует применять антидепрессанты или ЭСТ, то есть лечить так же, как и другие депрессивные состояния. Вначале больные могут быть направлены своим общепрактикующим врачом к терапевтам или к хирургам, которым следует знать, что депрессии могут выступать под масками других заболеваний.
Некоторые больные сосредоточены на пережитых в прошлом неудачах. Иногда кажется, что депрессия является реакцией на жизненные ситуации, особенно на события, связанные с потерями, — потерей любимых людей, потерей самоуважения из-за неудач на работе, со снижением возможностей в среднем возрасте, с неожиданными бедами, сексуальными неудачами. Порой депрессия кажется необъяснимой. Но жизненные психотравмирующие ситуации, были они или нет, не влияют на решение врача применять для лечения электросудорожную терапию или психотропные препараты. При выборе лечения имеют значение не предполагаемые психотравмирующие факторы, а биологические реакции больного на них. Следует игнорировать предполагаемые причины заболевания и сосредоточить все внимание на структуре симптоматики, для того чтобы решить, какие лекарства назначить больному. Всегда нужно иметь в виду риск суицида (см. прил. 3).
Изучение обстоятельств, которые провоцируют депрессивные состояния, может, однако, указывать на необходимость эмоционального перевоспитания больного методами психотерапии или планомерной социальной реадаптации после окончания острой фазы заболевания. Такие подходы в большей степени используются для того, чтобы повысить устойчивость больного к развитию заболевания в будущем, а не для облегчения его состояния в настоящее время. Общая психологическая поддержка больного в стационаре может ослабить выраженность проявлений депрессии, но обычно этот эффект имеет временный характер. Отсутствие непрерывного улучшения в состоянии больного на протяжении 10 дней может вызвать обоснованные опасения, что лекарственной терапией эффекта не добиться.
ВТОРИЧНЫЕ ДЕПРЕССИИ
У людей, занимающих должность, превышающую уровень их компетентности, может развиться депрессивное состояние вследствие неудач в профессиональной деятельности. Депрессия может появиться у людей с личностными аномалиями в виде реакции на последствия различных неприятных ситуаций, в которые они попадают в силу своих характерологических особенностей. Лица, у которых рано нарушаются память и интеллектуальные способности, например при органической деменции до 60 лет, могут переживать депрессию в период угасания их способностей. При состояниях, связанных с перенесенными черепно-мозговыми травмами и органическими заболеваниями головного мозга, при эпилепсии, паркинсонизме, рассеянном склерозе, ревматоидном полиартрите и других хронических страданиях депрессия может быть довольно выраженной. По-видимому, с депрессией могут сочетаться также некоторые эндокринные расстройства, раковые заболевания, гиповитаминозы и вирусные инфекции. К развитию депрессивного состояния предрасполагают некоторые лекарственные вещества; другие препараты могут вызвать депрессию после их отмены, если больной принимал их на протяжении длительного периода времени. Следовательно, вторичные депрессии могут быть обусловлены как психическими, так и физиологическими факторами, а иногда одновременно обоими. В таких случаях необходимо лечить как первичное заболевание, так и вызванное им депрессивное состояние.
Было предпринято много попыток распределить депрессивные состояния по группам с соответствующим дифференцированием лечения. В некоторых классификациях использовался возрастной критерий (например, инволюционная меланхолия, послеродовая депрессия), другие учитывали регулярность рецидивов (сезонная депрессия, частота смены циклов, униполярность и биполярность), третьи использовали биохимические исследования, с помощью которых предполагали установить различия между серотонинергическими и норадренергическими типами депрессий. В повседневной практической деятельности ни одна из предлагаемых классификаций себя не оправдала.
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
Многое из сказанного в этом разделе может также иметь отношение к лечению острых ситуационно обусловленных депрессий и к другим остро развившимся вторичным депрессивным состояниями без признаков биологических реакций.
Первое, что необходимо сделать, — это обеспечить больному хороший ночной сон, назначив 10-50 мг темазепама, 5-20 мг нитразепама, 50-150 мг хлорпромазина или тиоридазина один раз день (или амитриптилин — тоже 50-150 мг). Величина дозы лекарственного вещества зависит от веса, возраста, соматического состояния больного, предшествующего опыта его приема. Лучше добиться слишком глубокого сна в первую ночь, а потом уменьшать дозу, чем начинать с дозы с небольшим эффектом, а затем из ночи в ночь осторожно ее повышать. Нужно быстро добиваться результата. Раньше часто применяли барбитураты из-за их высокой эффективности. Но дело в том, что они оставляют после себя чувство разбитости, стимулируют лекарственный метаболизм таким образом, что другие лекарства становятся менее эффективными, кроме того, появляется риск суицида и лекарственной зависимости. Поэтому их можно назначать только в тех случаях, когда известно, что другие лекарства неэффективны, при этом их назначение требует внимания и осторожности.
Если у больного есть тревога или беспокойство, однократный прием дневного седативного препарата в течение суток, а в тяжелых случаях через каждые четыре часа окажет действие в течение короткого промежутка времени. При этом определение доз должно быть более осторожным из-за опасности развития сонливости, спутанности сознания и потери равновесия. Эффективны разовые дозы диазепама 2-10 мг, оксазепама 10-30 мг, хлорпромазина 50 мг, тиоридазина 50 мг, флюпентиксола 0,5-1,5 мг и амитриптилина 10-20 мг. Если при выраженной ажитации вынужденно приходится пользоваться барбитуратами, лучше назначить 50-200 мг амилобарбитона. Облегчение страданий днем, так же как и улучшение сна ночью, может послужить началом ослабления депрессии, а в менее тяжелых случаях длительный прием лекарств может и не понадобиться.
Депрессивный больной часто чувствует себя одиноким, поэтому совместная забота о нем родственников и друзей приносит пользу. Временное изменение окружающей обстановки, например, пребывание в обществе друга, может принести больному некоторое облегчение. Госпитализация может уменьшить тревоги и заботы, связанные с окружением, но слишком спешить с направлением больного в стационар не следует. Абсолютно правильной считается госпитализация, когда имеется серьезный риск суицида или больной представляет опасность для окружающих, в случаях асоциального поведения или особенно неблагоприятной для него окружающей обстановки. Иногда принудительная госпитализация может оказаться спасительной. Однако депрессивный больной, который все еще продолжает работать, может не нуждаться в прекращении трудовой деятельности и в отстранении от повседневных общественных связей и обязанностей. Разлука матери с ребенком вредна, вероятно, для обоих (большинство больниц сейчас имеют отделения для матери и ребенка). Пребывание в психиатрической больнице может оставить на больном клеймо, которое в будущем неблагоприятно отразилось бы на нем при трудоустройстве, эмиграции или усыновлении ребенка. У человека с острой депрессивной реакцией, возможно, спровоцированной каким-нибудь жизненным событием, и у больного с мягкой депрессией, особенно с навязчивостями, с выраженными ипохондрическими симптомами и тревогой, улучшение может наступить через несколько дней. В дальнейшем хорошее состояние будет обеспечиваться только восстанавливающим силы сном и приемом каких-нибудь успокаивающих средств в течение дня. В тех случаях, когда состояние больного не улучшается или облегчение имеет временный характер и продолжается не больше, скажем, 7-14 дней, показано специфическое лечение.
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее эффективным методом лечения депрессивного состояния является электросудорожная терапия, с помощью которой можно получить быстрый эффект, не уступающий по качеству лекарственному лечению. Электросудорожная терапия безопасна, ее можно проводить при беременности, а с 80-х годов — при излеченном инфаркте миокарда и других соматических заболеваниях. Рекомендации по технике ее проведения, количеству сеансов, оценке эффективности приведены в прил. 2. Хотя электросудорожная терапия является очень эффективным методом, все же вначале, особенно амбулаторным больным, следует провести лечение трициклическими антидепрессантами, например, имипрамином, амитриптилином или дотепином. Большая надежность и быстрота получения эффекта придают электросудорожной терапии особую ценность, например, при депрессии, протекающей в тяжелой форме, когда существует серьезная опасность суицида, или же в тех случаях, когда больному крайне необходимо приступить к работе или возвратиться домой к малолетним детям.
Антидепрессивное действие трициклических антидепрессантов может проявиться через 10 и более дней после начала их употребления. В течение первых двух дней можно назначать по 25 мг 3 раза в день, затем по 50 мг 3 раза в день в течение 12 дней. Если на этом этапе нет признаков улучшения, а побочные действия незначительны, доза может быть увеличена до 75 мг, а иногда даже до 100 мг 3 раза в день. При ограничении дозы нужно руководствоваться выраженностью побочных явлений. В более мягких случаях депрессии бывает достаточно 100 мг амитриптилина в сутки. Дотепин менее мощный препарат, чем амитриптилин, поэтому суточная доза меньше 100 мг в сутки будет иметь только плацебо-эффект. Имипрамин и амитриптилин (в большей степени) обладают седативным действием, поэтому 50-100 мг препарата вечером позволяют обходиться без снотворного. Для устранения беспокойства и тревоги можно добавить бензодиазепин или фенотиазин в дозах, приведенных выше (см. стр. 74). Эти лекарства можно употреблять в течение ограниченного периода времени. У разных больных лекарства метаболизируются и разрушаются с разной скоростью, поэтому доза препарата для каждого больного должна быть определена индивидуально.
Побочные действия лекарства больше выражены в первые дни лечения и сразу после повышения его дозы. Больной, у которого проявились побочные действия лекарства, которое дало лечебный эффект, скорее всего будет терпеливо переносить сухость во рту и др., не обращаясь к врачу с просьбой изменить лечение. Если седативный эффект чрезмерно выражен или возникает постуральная гипотензия, целесообразно назначить трициклический антидепрессант с менее выраженным седативным действием, например, нортриптилин, вызывающий слабые побочные явления. Иногда во избежание тяжелых побочных действий и низкой эффективности лекарства в процессе поиска необходимой дозы целесообразно производить лабораторные исследования концентрации антидепрессанта в плазме крови. Отдельным больным во избежание тяжелых антихолинергических и возможных кардиологических осложнений назначают более новые лекарства этого семейства, например, лофепрамин, миансерин и тразодон.
Вся суточная доза лекарства может быть назначена в один прием, если этому не препятствуют побочные действия лекарства: привычный ритуал трехразового приема лекарства в день не имеет никаких преимуществ, потому что трициклические антидепрессанты имеют продолжительный период полужизни. Действительно, больной, принимая большую дозу на ночь, когда он лежит, тем самым сводит к минимуму гипотензивное и другие побочные действия лекарственного вещества: больной спит в то время, когда он мог бы их испытывать. Однократный прием суточной дозы лекарства повышает шансы получить согласие больного на лечение, которое должно продолжаться после симптомов, возможно, в течение нескольких месяцев. По истечении 4 недель хорошего самочувствия можно начать постепенное уменьшение дозы препарата, назначая каждую новую дозу в течение одной или двух недель, наблюдая при этом, не возвращается ли психопатологическая симптоматика. Нельзя уменьшать дозы лекарств непосредственно перед выпиской больного из больницы, перед возобновлением работы и перед предполагаемой стрессовой ситуацией. Для снижения дозы нужно выбрать социально стабильное и спокойное во всех отношениях время. Слишком ранняя отмена лекарств может привести к рецидиву заболевания, а его можно избежать, не напрягая больного, семью и работодателя.
Если амитриптилин, Имипрамин и Дотепин в дозах, доведенных до 300 мг в день, не помогают в течение месяца, назначение другого трициклического антидепрессанта вряд ли поправит дело. Добавление карбоната лития к трициклическому антидепрессанту может способствовать улучшению состояния больного через несколько дней. В других случаях показано полное изменение лечения или применение электросудорожной терапии, совместимой с применением трициклических антидепрессантов. Когда последние самостоятельно не дают эффекта, электросудорожная терапия может принести успех. В случаях тяжелых депрессий сочетанное применение этих методов лечения может дать самый лучший результат.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 237; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!